Clasificarea Internațională a Bolilor 11. OMS publică o nouă Clasificare Internațională a Bolilor

Psihiatrie Mondială

WPA
JURNALUL OFICIAL AL ​​ASOCIAȚIEI MONDIALE DE PSIHIATRIE (WPA)

Volumul 15, numărul 3

octombrie 2016

DE LA EDITOR
Reducerea decalajului dintre ICD/DSM și constructe
RDoC: posibili pași și nuanțe
Mario Maj
193

ARTICOL SPECIAL
Marijuana tradițională, cânepă de mare potență
și canabinoizi sintetici: risc crescut de psihoză
Robin M. Murray, Harriet Quigley, Diego Quattrone,
Amir Englund, Marta Di Forti
195
Tulburări legate de sexualitate
și gen în ICD-11: o revizuire
Clasificare ICD-10 bazată pe cea mai recentă
dovezi științifice, experiență clinică
și considerente juridice
Geoffrey M. Reed, Jack Drescher, Richard B. Krueger,
Elham Atalla, Susan D. Cochran, Michael B. În primul rând,
Peggy T. Cohen-Kettenis, Ivan Arango-de Montis,
Sharon J. Parish, Sara Cottler, Peer Briken,
Shekhar Saxena

PERSPECTIVE
Îmbunătățirea cercetării
criteriile de domeniu
Charles A. Sanislow

Posibilitatea utilizării modelului „continuu”.
îmbunătățiri pentru revizuiri
DSM în viitor
Michael B. În primul rând

Prescrierea tratamentului conform diagnosticului:
prin ce este diferită psihiatria?
David Taylor

Creșterea ratei de sinucidere: subestimată
rolul internetului?
Elias Aboujaoude

FORUM – TRANZIȚIE LA MEDICINA DE PRECIZIE
ÎN FARMACTERAPIA DEPRESIEI:
PROVOCĂRI ȘI STRATEGIE VIITORĂ
Refuzul unei abordări personalizate
de dragul preciziei în farmacoterapia depresiei
Roy H.Perlis
COMENTARII
Aruncați „măștile” depresiei
înainte de a trece la personalizat
și medicina bazată pe dovezi
Koen Demyttenaere

Este acceptabil să „dezmembram” depresia?
Allan H. Young, Alessandro Colasanti

Sunt necesare opțiuni practice de tratament
tulburări de depresie și anxietate
Gavin Andrews, Megan J. Hobbs

Spre medicina de precizie pentru depresie:
admitând ignoranța și concentrându-se pe eșec
A. John Rush

Putem măcar să învățăm mai repede
pierde?
Grigore E. Simon

RAPORT DE CERCETARE
Cât de eficientă este terapia cognitiv-comportamentală?
terapie în tratamentul tulburării depresive majore
tulburări și tulburări de anxietate?
Meta-analiză curentă a datelor
Pim Cuijpers, IoanaA. Cristea, Eirini Karyotaki,
Mirjam Reijnders,

Stare și prezentare de risc extrem de ridicat
psihoza în sindromul de deleție 22Q11.2
Maude Schneider, Marco Armando, Maria Pontillo,
Stefano Vicari, Martin Debban, Frauke Schultze-Lutter,
Stefan Eliez
257
„Reacție de durere prelungită” și „persistentă
reacție complicată la pierdere” sunt unul
și aceeași unitate de diagnosticare, neincluzând
într-o „reacție complicată de durere”: analiza datelor
Studiu de doliu Yale
Paul K. Maciejewski, Andreas Maercker, Paul A. Boelen,
Holly G. Prigerson
263
REEVALUARE
Sănătatea mintală în întreaga lume: starea actuală
și perspectivele de dezvoltare
Graham Thornicroft, Tanya Deb, Claire Henderson

O VEDERE DIN INTERIOR
Patru componente principale ale psihanaliticului
tehnologie și alte psihanalitice
psihoterapii
Otto F. Kernberg
282
Reabilitare funcțională pentru tulburarea bipolară:
de la remisie la recuperare
Eduard Vieta, Carla Torrent

Psihoterapie meditativ-cognitivă
pentru a preveni recidivele în tulburări
starea de spirit
Zindel V. Segal, Le-Anh Dinh-Williams

Sindromul de suferință somatică în ICD-11:
probleme și perspective
Oye Gureje, Geoffrey M. Reed

SCRISORI CĂTRE EDITOR

ŞTIRI WPA

Alegerea corectă a metodei, timpului și pacientului
în tratamentul depresiei: biosemnături
și terapie de precizie
Madhukar H. Trivedi
Terapie focalizată individual
depresie bazată pe măsurare
indicatori clinici
Rudolf Uher

Noul factor de impact 20.205

Asociația Mondială de Psihiatrie (WPA)
WPA este o asociație a societăților naționale de psihiatrie al cărei scop este îmbunătățirea
cunoștințele și aptitudinile necesare pentru a lucra în domeniu
sănătatea mintală și tratamentul persoanelor bolnave mintal
oameni. WPA include în prezent 135
societăți din 117 țări, peste 200.000 de psihiatri.
La fiecare trei ani, WPA organizează Congresul Mondial de Psihiatrie. În plus, sunt organizate congrese și întâlniri internaționale și regionale, precum și conferințe tematice. WPA constă din 66 științifice
secţiuni al căror scop este diseminarea
informarea și dezvoltarea cooperării în domenii speciale ale psihiatriei. A fost pregătit
mai multe programe de antrenament și serii lansate
cărți. WPA a elaborat linii directoare etice pentru practica psihiatrică, inclusiv Declarația de la Madrid (1996).
Mai mult informatii detaliate despre WPA pot fi găsite
la www.wpanet.org.
Comitetul Executiv WPA
Președinte: P.Ruiz (SUA)
Președinte ales: D.Bhugra (Marea Britanie)
Secretar general: L.Küey (Türkiye)
Secretar de Finanțe: T.Akiyama (Japonia)
Secretarul ședinței: T.Okasha (Egipt)
Secretar Educație: E. Belfort (Venezuela)
Secretar pentru publicații: M.Riba (SUA)
Secretar de Secție: A.Javed
(Regatul Unit)

Spitalul Universitar de Psihiatrie din Geneva, 2 Chemin du Petit
Bel-Air, 1225 Chêne-Bourg, Geneva, Elveția
(Elveţia).
Tel.: +41223055737; Fax: +41223055735;
E-mail mail: [email protected].
Secretariatul WPA

Psihiatrie Mondială
World Psychiatry este revista oficială a lumii
Asociația de Psihiatrie (WPA). Iese pe an
trei numere ale acestei reviste, se trimite gratuit
psihiatri, ale căror nume și adrese sunt furnizate
organizații naționale și secțiuni ale WPA.
Rapoartele trebuie trimise spre publicare în jurnal.
despre studii ale căror date nu erau disponibile anterior
publicat. Articolele trebuie să conțină patru părți:
introducere, metode, rezultate, discuție. Listă
literatura este numerotată în ordine alfabetică și este dată la sfârșitul articolului în forma următoare.
1. Bai KJ, Wilson EL. Metode de rezolvare pentru valoarea proprie
probleme în mecanica structurilor. Int J Num Matematică
Engng 1973;6:213-26.
2. McRae TW. Impactul computerelor asupra contabilității.
Londra: Wiley, 1964.
3. Fraeijs de Veubeke B. Deplasare și echilibru
modele în metoda elementelor finite. În: Zienkiewicz
O. C., Hollister G. S. (eds). Analiza stresului. Londra: Wiley,
1965:145-97.
Toate publicațiile trebuie adresate redactiei.
Editor – M. Maj (Italia).
Asistent redactor – P. Ruiz (SUA).
Comitetul editorial – D. Bhugra (Marea Britanie), L. Küey (Turcia), T. Akiyama (Japonia), T. Okasha
(Egipt), E. Belfort (Venezuela), M. Riba (SUA), A. Javed
(Regatul Unit).
Comitetul Consultativ - H.S. Akiskal (SUA), R.D.
R.D. Alarcón (SUA), J.A. Costa e Silva (Brazilia), J. Cox
(Marea Britanie), H. Herrman (Australia), M. Jorge
(Brazilia), H. Katschnig (Austria), F. Lieh-Mak
(Hong Kong-China), F. Lolas (Chile), J.J. López-Ibor (Spania), J.E. Mezzich (SUA), D. Moussaoui (Maroc),
P. Munk-Jorgensen (Danemarca), F. Njenga (Kenia), A. Okasha
(Egipt), J. Parnas (Danemarca), V. Patel (India), N. Sartorius
(Elveția), C. Stefanis (Grecia), M. Tansella (Italia),
A. Tasman (SUA), S. Tyano (Israel), J. Zohar (Israel).
Redacția – Departamentul de Psihiatrie,
Universitatea din Napoli SUN, Largo Madonna delle Grazie,
80138 Napoli, Italia. Tel.: +390815666502;
Fax: +390815666523; E-mail mail: [email protected].

Traducerea în limba rusă este organizată de Consiliul Tinerilor Oameni de Știință al Societății Ruse
psihiatri
Responsabili: Ilya Fedotov (Ryazan), Evgeniy Kasyanov (Sankt Petersburg).
Editor-șef al versiunii ruse – P.V. Morozov

Psihiatria mondială este indexată în PubMed, Conținut curent/Medicina clinică,
Conținut curent/Științe sociale și comportamentale, Science Citation Index și EMBASE.
Numerele anterioare ale World Psychiatry pot fi descărcate gratuit prin intermediul sistemului PubMed
(http://www.pubmedcentral.nih.gov/tocrender.fcgi?journal=297&action=archive).

DE LA EDITOR

Reducerea decalajului ICD/DSM
și design RDoC: posibili pași și nuanțe
Mario Maj
Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Napoli SUN, Napoli, Italia

Traducere: Filippov D.S.
Editare: Ph.D. Severova E.A.
(World Psychiatry 2016; 15: 193-194)

Acestea trebuie luate în considerare, pentru că nu toate
ipotezele care stau la baza designului RDoC pot
să fie acceptat de noi în această etapă a dezvoltării noastre
disciplina stiintifica.
Primul pas posibil pe care noi, clinicienii și
specialişti în psihopatologie, putem lua
pentru a acoperi decalajul de mai sus -
este redefinirea şi analiza anumitor simptome complexe.
Într-adevăr, dacă caracteristicile mentale
sindroame au fost specificate în mod repetat în ultimii patruzeci
ani, caracteristicile simptomelor și semnelor au rămas mai mult sau mai puțin neschimbate, rezultând
descrieri ale mai multor simptome, în special cele compuse
și eterogene (de exemplu, iluzii, halucinații,
anhedonia), în DSM-5 par învechite și nepotrivite pentru studiu de neuroștiință.
Un al doilea pas posibil este identificarea fenotipurilor intermediare empirice care pot fi
adăugat la fenotipuri, în principal comportamentale,
incluse în RDoC. Experiențele psihotice primare - de exemplu, iluzii aberante care sunt parțial corelate cu o atmosferă deliranta
Jaspers – poate fi mai potrivit și mai semnificativ
obiect pentru neurologi decât, să zicem, delirant
idei. Desigur, aceste experiențe psihotice primare trebuie caracterizate clar și
fiabil, așa cum, de exemplu, se face în Assessment of Anormal Self-Experiences (EASE) (4), un instrument dezvoltat de J. Parnas și alți specialiști europeni.
Al treilea pas posibil este clarificarea celor identificate
limitele actuale ale tulburărilor mintale și
stabilirea corespondențelor în timpul tranziției dintre acestea
limitele și constructele RDoC. Acest obiectiv a fost stabilit de P. Wang și D. Clarke, a căror activitate cu APA
(5), a fost prezentat la simpozionul menționat în
Atlanta.
Al patrulea pas posibil este unul mai precis și descriere detaliată grupuri largi de tulburări patologice, cum ar fi tulburările endogene și exogene, precum și cele nevrotice. Un bun exemplu de cum
Este posibil să se urmărească în mod productiv o astfel de strategie, arată cercetările prezentate la simpozionul de la Atlanta de grupul lui R. Krueger privind aceste tulburări și corelatele lor neurobiologice și
încercarea lor recentă de a explora relațiile probabile dintre aceste grupuri și constructele RDoC
(6).
Al cincilea pas posibil este îmbunătățirea abordărilor pentru determinarea etapelor de dezvoltare a mentalului
tulburări, în special psihoze (7). Unele
dintre aceste etape, în special cele timpurii, pot fi mai bune
studiate de neurologi decât sindroamele descrise în ICD și DSM.

Al șaselea pas este un studiu aprofundat al dinamicii simptomelor. Cercetări recente în acest domeniu sugerează că pot exista interacțiuni între simptomele unei tulburări mintale în care
un eveniment advers poate provoca una sau
mai multe simptome, care la rândul lor activează alte simptome care modifică severitatea
simptome anterioare (8). Această dinamică poate
să fie relevante pentru cercetarea neurobiologică.
Desigur, aceasta este o listă foarte aproximativă,
care poate fi îmbunătățit și extins.
Să trecem la comentariile conceptuale care
provin din bogata literatură pe
filosofia psihiatriei. Apropo, așa cum a spus T.
Kuhn (9), „recurs la filozofie și
discutarea prevederilor fundamentale” este
simptom de „tranziție de la examinarea normală la
extraordinară”, care corespunde schimbării
paradigme într-o disciplină științifică. Nu există nicio îndoială că asta
exact ceea ce se observă în faza actuală de dezvoltare
psihiatrie.
Prima nota. Fenomenele mentale pot fi observate și explicate la diferite niveluri și nu există niciun motiv să credem că oricare dintre aceste niveluri este mai mult
fundamentale decât altele (10). Desigur, experiențele anormale și comportamentul anormal sunt realizate prin intermediul rețelelor neuronale, dar asta nu înseamnă asta
Va fi cel mai util și eficient să luăm în considerare aceste anomalii la nivelul rețelelor neuronale. Pe
La ce nivel observația și explicația sunt cele mai utile depinde de obiectivele tale. Dacă dezvoltăm noi
psihotrope, atunci studiul este la nivel
reţelele neuronale vor fi cele mai eficiente, dar
dacă scopul nostru este să dezvoltăm o nouă tehnică psihoterapeutică sau o nouă abordare a intervențiilor psihosociale, atunci mai util și
alte niveluri de observaţie vor fi eficiente şi
explicatii.
În al doilea rând, remarcă legată, dar mai radicală
este după cum urmează: deși toate fenomenele mentale anormale sunt realizate prin intermediul rețelelor neuronale, aceasta nu înseamnă că aceste rețele sunt „rupte” și
ele trebuie să fie „reparate”. Unele tipuri de mental
disfuncţionalităţi asociate învăţării în timpul procesului de învăţare
abilități dezadaptative (11), care pot fi însoțite de
modificarea configurației activității neuronale, nu
fiind „patologic”, deși diferit
din schema obisnuita. Cu alte cuvinte, nivelul de patologie poate fi mai mare decât nivelul rețelelor neuronale, iar intervenția la nivelul rețelelor neuronale nu va fi un răspuns adecvat la disfuncție.
A treia complexitate a fost deja menționată de Jaspers o sută
cu ani în urmă: „Metoda mozaicului viu – i.e. idee despre
că boala constă din structuri mozaic,
compus din elemente identice şi originale – transformă cercetarea psihopatologică
și diagnosticare în ceva pur mecanic și conduce
orice date dezvăluite în timpul procesului de analiză duce la o stare de înghețare fără speranță” (1). Cu alte cuvinte,
este încă necesar să se demonstreze dacă este posibilă descompunerea tulburărilor psihice identificate în „bucăți” (variabile sau dimensiuni), pentru care

Aceleași proprietăți și corelații neurobiologice. În cazul diferitelor grupuri psihopatologice, semnificațiile și fondul patogenetic al unui anumit
simptomele pot varia.
Al patrulea punct este acesta. Problema instrumentului (testului) și inter-expert
fiabilitatea în cercetarea psihopatologică este adesea
discutat în ultimii ani. Evident problema
instrumentele de testare și fiabilitatea de laborator a studiilor neurobiologice în psihiatrie
nu este tratat în mod egal. Este o problemă
care trebuie avut în vedere dacă scopul lucrării este
dezvoltarea măsurilor de utilizare în practica clinică de rutină.
Ce concluzii aproximative se pot trage cu privire la practica clinică și progresul științific?
pe baza celor de mai sus?
În practica clinică, experiența va arăta dacă descrierea cazurilor individuale de pacient folosind neurobiologice și comportamentale
termeni pentru a adăuga ceva la caracteristicile existente ale bolii mintale (sau, așa cum inițial
proiectul RDoC trebuia să înlocuiască complet
ei) cu scopul care rămâne principal pentru noi - de a prezice eficient rezultatul tratamentului.
Una este să promiți și să faci declarații, dar alta este
– fapte și date. Astăzi suntem foarte
Este exact ceea ce este necesar: dovezi empirice puternice, relevante din punct de vedere clinic și replicate la scară. Istoria psihiatriei biologice
nu a început ieri. Am văzut câte descoperiri biologice au fost uitate după câțiva ani, nu
primind confirmare sau infirmare și negăsind
aplicare în practica medicală.
În ceea ce privește dezvoltarea științei, clinicienii și cercetătorii tulburărilor mintale pe de o parte și
neurologii pe de altă parte

Istoria studiului personalității și a tulburărilor sale datează de aproximativ două mii de ani. Prima încercare de a afla ce determină diferențele individuale în comportamentul oamenilor a fost făcută de Hipocrate și, în acest timp, desigur, multe s-au schimbat.

De mai bine de o sută de ani, psihiatria folosește o paradigmă consacrată, ale cărei baze au fost puse de Emil Kraepelin. În 1904, el a descris 7 tipuri de „personalitate psihopatică”, ale căror nume au fost date în funcție de similitudinea lor cu manifestările tulburărilor mintale majore: Schizoid - care amintește de schizofrenie, cicloid - ecou manifestările iconice ale psihozei maniaco-depresive și asa mai departe. Mai târziu, Kurt Schneider dezvoltă această idee, exprimând unul dintre principalele semne ale unei personalități psihopatice: incapacitatea de a forma și menține relații cu oamenii. El identifică 9 tipuri de tulburări de personalitate pe baza practicii sale clinice extinse, iar cele mai multe dintre ele sunt încă prezente într-o formă sau alta în clasificările tulburărilor până astăzi.

Dar orice paradigmă este mai devreme sau mai târziu pusă la îndoială și, se pare, odată cu apariția DSM-5 și ICD-11, a venit vremea tulburărilor de personalitate (TP). Clasificările recente oferă o nouă abordare care elimină toate categoriile specifice de PD, cu excepția uneia: însuși faptul de a avea o tulburare de personalitate.

De ce toate astea?

Mulți psihiatri își vor pune această întrebare, deoarece sistemul funcționează. Dar dezvoltatorii noii clasificări internaționale a bolilor nu cred așa. De exemplu, jumătate dintre pacienții care îndeplinesc criteriile pentru o tulburare de personalitate prezintă, de asemenea, dovezi ale altor tulburări de personalitate. Unele tulburări de personalitate sunt prea rare, în timp ce, în același timp, o cohortă semnificativă de persoane cu tulburări grave de personalitate nu se încadrează în criteriile pentru niciuna dintre tulburările de personalitate existente. Pacienții cu același diagnostic pot diferi izbitor unul de celălalt, atât prin calitățile personale, cât și prin gravitatea stării lor. În plus, în prezent în ICD există o divizare dihotomică a populației în persoane cu și fără LC. De fapt, există o categorie intermediară de „accentuări de caractere”, care, deși a fost identificată cu destul de mult timp în urmă, anterior nu avea loc în clasificarea bolilor. Acest lucru îi privează pe psihiatri de capacitatea de a înregistra în mod fiabil modificările subsindromale.

Dar majoritatea motivul principal aşa schimbări globale este că RL-urile eșantionului ICD-10 și DSM-IV se bazează în principal pe experiență clinică anecdotică, cu puține dovezi științifice sau deloc care să susțină existența lor ca categorii discrete. Descrierile existente ale PD au ignorat trăsăturile de bază ale personalității care sunt stabilite în prezent și au o structură consistentă, indiferent de prezența sau absența unei tulburări de personalitate.

Acum, în ordine. Ce să faci în privința asta?

Pasul unu.

Și cel mai ușor. Pentru că în această etapă practic nu există modificări. Primul pas este de a determina dacă pacientul îndeplinește definiția generală a unei tulburări de personalitate. În teorie noua clasificare acest diagnostic poate fi pus atât de un psihiatru, cât și de un medic primar, deoarece abordarea definiției nu diferă semnificativ de ICD-10. Folosind următoarele criterii, fără a intra în categorii, specialistul stabilește disponibilitate tulburare de personalitate:

• prezența unor tulburări progresive în modul în care o persoană gândește și simte despre sine, despre ceilalți și lumea din jurul nostru, care se manifestă în moduri inadecvate de cunoaștere, comportament, experiențe și reacții emoționale;
• modelele dezadaptative identificate sunt relativ rigide și sunt asociate cu probleme pronunțate în funcționarea psihosocială, ceea ce este cel mai vizibil în relațiile interpersonale;
• tulburarea se manifestă într-o varietate de situații interpersonale și sociale (adică nu se limitează la relații sau situații specifice);
• tulburarea este relativ stabilă în timp și are o durată lungă. Cel mai adesea, o tulburare de personalitate apare pentru prima dată în copilărie și se manifestă clar în adolescență.

Dacă tulburarea este detectată pentru prima dată la vârsta adultă, poate fi folosit calificativul „debut tardiv”. Acest calificativ ar trebui utilizat atunci când nu există un istoric clar de afectare detectabilă la o vârstă mai fragedă.

Este foarte important să se determine zona încălcărilor detectate. Problemele în interacțiunea interpersonală în tulburările de personalitate se caracterizează prin tulburări generale în relațiile cu oamenii care interferează cu înțelegerea reciprocă. Acest lucru trebuie înțeles, deoarece cele mai multe tulburări mintale sunt într-un fel legate de disfuncția socială. Astfel, dificultatea în îndeplinirea sarcinilor, organizarea responsabilităţilor vieţii, timpul liber, menţinerea unor relaţii adecvate la locul de muncă, precum şi lipsa de armonie în familie, sunt foarte diferite de tulburările asociate cu incapacitatea de a se înţelege cu restul familiei. rasa umana, care este exact ceea ce se observă în tulburările de personalitate. O persoană a cărei viață este dată peste cap de o ceartă în familie nu are neapărat o tulburare de personalitate. Un diagnostic ar trebui pus doar dacă există dovezi clare de deteriorare pe scară largă a relațiilor cu toți cei din jurul tău.

Pasul doi: determinarea severității LC.

În prezent, tulburările de personalitate sunt o categorie exclusiv calitativă, ceea ce duce adesea la faptul că doi pacienți cu același diagnostic pot fi izbitor de diferiți unul de celălalt. ICD-11 oferă 3 grade de severitate ale modificărilor de personalitate (vezi Tabelul 1), fiecare dintre acestea putând include unul sau mai multe semne patologice. Clasificarea după severitate ia în considerare faptul că, deși LC se presupune a fi un diagnostic pe tot parcursul vieții, severitatea sa se poate schimba în timp.

Tab. 1 Gradele de severitate ale tulburărilor de personalitate în ICD-11

În plus, este identificat un nivel subprag de tulburare, care corespunde conceptului familiar de „accentuări de personalitate” și este desemnat ca „dificultate de personalitate” (personalitate complexă/dificilă) (vezi Tabelul 2). „Dificultatea de personalitate” nu va fi un diagnostic și, în esență, va corespunde codului Z existent în ICD-10 Este necesară înregistrarea accentuărilor, deoarece prezența acesteia crește riscul necesității intervenției medicale în anumite condiții. de exemplu, sub stres sau în anumite condiții de mediu. În același timp, este necesar să înțelegem că unele cazuri de tulburări ușoare de personalitate pot să nu necesite supraveghere de specialitate. Potrivit estimărilor epidemiologice moderne, 1 din 14 persoane din populație suferă de o tulburare de personalitate, iar tratamentul tuturor, în primul rând, este inutil și, în al doilea rând, implică costuri economice uriașe. Prezența ierarhizării după severitate va permite o abordare mai profesionistă a identificării indicațiilor pentru intervenții terapeutice.

Tab. Sistem 2 dimensional de clasificare a tulburărilor de personalitate după gravitate.

Comorbiditatea greu de înțeles a fost eliminată diverse tipuri PD, care poate duce la o scădere a numărului de pacienți cu tulburare de personalitate nespecificată/mixtă. Denumirea de „tulburare complexă de personalitate” reflectă o constatare universală în cercetările pe această temă că, pe măsură ce problema devine mai pronunțată, granițele de diagnostic între diferitele tulburări de personalitate devin neclare.

Pasul trei.

Unde trebuie să uiți tot ce știai înainte. Clasificarea cu care suntem familiarizați implică faptul că tulburările de personalitate sunt sindroame discrete și calitativ diferite și, în esență, funcționează conform unei scheme de totul sau nimic. Modificările care au afectat problema tulburărilor de personalitate din ICD-11 indică faptul că PD-urile sunt variante dezadaptative ale calităților personale care se pot transforma imperceptibil în cele normale, sau una în alta, fiind un fel de continuum fără distincții stricte.

Noua abordare s-a bazat pe linia începută de G. Allport, G. Eysenck și R. Cattell despre modelul dispozițional (din engleză dispoziție - predispoziție) al personalității umane sau așa-numitul „Big Five”. Esența acestui model este că nivelurile de dominanță ale trăsăturilor de personalitate descrise formează individualitatea unei persoane și, la rândul lor, predetermină capacitatea de a adapta această personalitate. Din punct de vedere empiric, folosind scale, chestionare și evaluări ale experților Au fost identificate cinci proprietăți (vezi Tabelul 3).

Tab. 3 Caracteristici comparative Big Five domenii și RDOC

Aceeași idee a fost preluată de dezvoltatorii clasificării alternative RDOC. Semnele identificate de acești cercetători pot dovedi pe deplin validitatea atât a teoriilor Big Five, cât și a domeniilor utilizate în ICD-11 (vezi Tabelul 4) și DSM 5.

Tab. 4 Domenii de trăsături de personalitate ICD-11.

DSM are un model de domeniu similar: trăsături de domeniu afective negative, disociale, dezinhibate și detașate; iar în loc de anancast, domeniul psihotismului, care este absent în ICD-11.

Fiecare dintre domenii poate fi întâlnit atât la membrii relativ sănătoși ai populației, cât și la pacienții cu tulburare de personalitate, dar la pacienții cu BP indică focalizarea în care tulburarea se manifestă într-o măsură mai mare. Pentru un diagnosticist, va fi necesar să identifice caracteristicile domeniilor la un anumit pacient, chiar dacă tabloul clinic dezvăluie fenomene caracteristice tuturor celor cinci domenii. Inovațiile propuse vor ajuta la eliminarea tentației de a face un diagnostic care ocolește o evaluare cuprinzătoare a personalității. Necesitatea unui diagnostic atât de vag precum „tulburarea de personalitate mixtă” este pierdută. Cercetare modernă Cei care studiază această abordare identifică metode specifice de terapie care pot fi eficiente atunci când predomină caracteristicile domeniilor individuale. De exemplu, domeniul simptomelor dezinhibitoare necesită intervenție psihologică structurată, pacienții cu semne ale domeniului afectivității negative răspund bine la terapia cognitiv-comportamentală, iar pacienții cu simptome disociale sunt rezistenți la intervenții terapeutice și au mai multe șanse să necesite schimbări sociale.

Pregătite de: Chesnokova O.I.

Surse:

1 – Clark L. A., Livesley W. J., Morey L. Caracteristică specială: Evaluarea tulburărilor de personalitate: provocarea validității constructului // Journal of Personality Disorders. – 1997. – T. 11. – Nr. 3. – p. 205-231.

2 – Coid J. et al. Prevalența și corelațiile tulburării de personalitate în Marea Britanie //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – T. 188. – Nr. 5. – p. 423-431.

3 – Crawford M. J. și colab. Clasificarea tulburării de personalitate în funcție de gravitate //Jurnalul tulburărilor de personalitate. – 2011. – T. 25. – Nr. 3. – p. 321-330.

4 – Emmelkamp P. M. G. și colab. Comparația scurtelor terapii dinamice și cognitiv-comportamentale în tulburarea de personalitate evitantă //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – T. 189. – Nr. 1. – p. 60-64.

5 – Huang Y. et al. Tulburările de personalitate DSM-IV în Sondajele Mondiale de Sănătate Mintală ale OMS //Jurnalul Britanic de Psihiatrie. – 2009. – T. 195. – Nr. 1. – p. 46-53.

6 – Mulder R. T. și colab. Domeniile centrale ale patologiei personalității la pacienții psihiatrici // Journal of personality disorders. – 2011. – T. 25. – Nr. 3. – p. 364-377.

7 – Oldham J. M., Skodol A. E., Bender D. S. (ed.). Manualul American Psychiatric Publishing de tulburări de personalitate. – American Psychiatric Pub, 2007. – pp. 33-36.

8 – Tyrer P. și colab. Studiu controlat randomizat de terapie cognitiv comportamentală scurtă versus tratamentul ca de obicei în auto-vătămarea deliberată recurentă: studiul POPMACT //Medicina psihologică. – 2003. – T. 33. – Nr. 6. – p. 969-976.

9 – Tyrer P. et al.Raționamentul pentru reclasificarea tulburării de personalitate în a 11-a revizuire a clasificării internaționale a bolilor (ICD-11) //Personality and Mental Health. – 2011. – T. 5. – Nr. 4. – p. 246-259.

10 – Ranger M. și colab. Prevalența tulburării de personalitate în numărul de cazuri al unei echipe de sensibilizare asertivă din interiorul orașului //The Psychiatrust. – 2004. – T. 28. – Nr. 12. – p. 441-443.

11 – Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalența și validitatea de construct a tulburării de personalitate nespecificată altfel (PDNOS) // Journal of personality disorders. – 2007. – T. 21. – Nr. 4. – p. 359-370.

12 – Verheul R., Widiger T. A. O meta-analiză a prevalenței și utilizării diagnosticului de tulburare de personalitate nespecificată altfel (PDNOS) //Journal of Personality Disorders. – 2004. – T. 18. – Nr. 4. – p. 309-319.

13 – Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. – 2010. – T. 197. – Nr. 3. – p. 193-199.

Dragă cititor, în semn de mulțumire, poți susține financiar proiectul nostru sau mai ales autorul acestui articol scriindu-i numele în scrisoarea de intenție a transferului de bani. Un astfel de sprijin este în prezent singura modalitate de a ne dezvolta proiectul

Întrebări frecvente despre ICD-11

Ce este Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD)?

Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD) este metodologia standard globală pentru colectarea datelor privind mortalitatea și morbiditatea. Acesta organizează și codifică informațiile de sănătate utilizate pentru statistică și epidemiologie, managementul sănătății, alocarea resurselor, monitorizare și evaluare, cercetare, asistență medicală primară, prevenire și tratament. Acesta oferă o perspectivă asupra situației generale de sănătate a țărilor și a populațiilor.

Cea de-a 11-a versiune a ICD este în prezent dezvoltată printr-un proces inovator, colaborativ. Pentru prima dată, OMS solicită experților și utilizatorilor să participe la procesul de revizuire pe o platformă online. Acest lucru va permite elaborarea clasificării pe baza intrărilor utilizatorilor și luând în considerare nevoile acestora.

Cine folosește ICD-ul?

Utilizatorii includ medici, asistente medicale, alți furnizori de servicii medicale, cercetători academicieni, manageri și codificatori de informații despre sănătate, lucrători în domeniul tehnologiei informației în domeniul sănătății, factori de decizie, companii de asigurări și organizații de pacienți.

Toate statele membre folosesc ICD, care a fost tradus în 43 de limbi. Majoritatea țărilor (117) folosesc acest sistem pentru a raporta datele despre mortalitate, un indicator cheie al stării de sănătate.

Se așteaptă să utilizeze toate statele membre ultima versiune ICD pentru prezentarea statisticilor privind mortalitatea și morbiditatea (în conformitate cu Regulile de nomenclatură ale OMS adoptate de Adunarea Mondială a Sănătății în 1967).

De ce este ICD-ul atât de important?

ICD-ul este de mare importanță deoarece oferă limbaj comun pentru raportarea și monitorizarea bolilor. Permite strângerea și partajarea datelor la nivel global într-un mod consecvent și standardizat – în spitale, zone și țări și pe perioade de timp definite. Simplifică colectarea și stocarea informațiilor pentru analiză și luarea deciziilor bazate pe dovezi.

De ce este revizuit ICD?

ICD este în curs de revizuire pentru a reflecta mai bine progresul științific în îngrijirea sănătății și practica medicală. În conformitate cu realizările în domeniu tehnologia de informație, ICD-11 poate fi utilizat în dispozitive de e-sănătate și sisteme informatice.

Care sunt caracteristicile acestui proces de revizuire?

• Procesul de revizuire ICD-11 permite editarea colaborativă pe web, cu participarea tuturor părților interesate. Pentru a asigura calitatea, informațiile primite vor fi revizuite pentru acuratețe și relevanță.
• Revizia va fi descărcată gratuit online pentru uz personal (și disponibilă în formă tipărită contra cost).
• Informațiile despre procesul de revizuire vor fi disponibile în mai multe limbi.
• Definițiile, semnele și simptomele și alte conținuturi legate de boli vor fi definite într-o manieră structurată pentru a le înregistra cu mai multă acuratețe.
• Revizia este compatibilă cu dispozitivele și sistemele informatice de e-sănătate.

Cum pot participa la revizuirea ICD-11?

Experții și părțile interesate sunt invitați să ofere comentarii și sugestii și să participe la testarea pe teren a clasificării revizuite. Participanții vor avea ocazia să facă contribuții structurate care vor fi revizuite de către experți în domeniu. OMS salută participarea activă a cercetătorilor academicieni, a managerilor de sisteme de informare în sănătate, a furnizorilor de servicii medicale și a altor părți interesate de clasificare.

Îndrumări cu privire la modul de participare la procesul de revizuire sunt disponibile pe platforma de revizuire online.

De ce este importantă contribuția mea?

Pentru că viziuni diferite despre îngrijirea sănătății și cunoștințele venite din fiecare colț al lumii vor contribui la crearea unei clasificări mai bune care ține cont de nevoile utilizatorilor. Consecvența, comparabilitatea și utilitatea clasificării vor fi îmbunătățite prin contribuții din partea mai multor părți.

Proces general va duce la un consens global cu privire la definirea și înregistrarea bolilor și problemelor legate de sănătate. Aceasta este o oportunitate de a lua parte cooperare internationala, care va asigura o colectare mai consistentă și sistematică a informațiilor privind sănătatea.

De unde să încep?

Pentru a începe, înregistrați-vă pentru numărul de participanți pe portalul web. Portalul web va fi deschis pentru comentarii în următorii trei ani, iar modificările adoptate vor fi publicate imediat.

După înregistrare, veți putea face următoarele:

• face comentarii cu privire la structura și conținutul clasificării și implementarea acesteia;
• face propuneri pentru schimbarea categoriilor ICD;
• propune definiții ale bolilor;
• participa la testarea la fața locului;
• contribuie la traducerea în diferite limbi.

„ICD este un produs de care OMS este pe bună dreptate mândră”, a spus directorul general al OMS

Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus. „Ne permite să înțelegem varietatea de motive pentru care oamenii se îmbolnăvesc și mor și să luăm măsuri pentru a preveni suferința și a salva vieți.”

ICD-11, care a fost în pregătire de peste zece ani, diferă de versiunile anterioare printr-o serie de îmbunătățiri importante. Este publicat pentru prima dată în formă complet electronică și are un format mult mai ușor de citit. De asemenea, a primit contribuții de la un număr fără precedent de profesioniști din domeniul sănătății care au participat la întâlniri comune și au făcut sugestii. Grupul ICD de la sediul OMS a primit peste 10.000 de propuneri de modificări ale Clasificării.

ICD-11 va fi prezentat spre adoptare de către statele membre la Adunarea Mondială a Sănătății în mai 2019 și va intra în vigoare la 1 ianuarie 2022. Această versiune este de natură preliminară și introductivă și va permite țărilor să dezvolte planuri pentru utilizarea noua versiune, își pregătește traducerile și desfășoară formare la nivel național a profesioniștilor din domeniul sănătății.

ICD este, de asemenea, utilizat de către companiile de asigurări de sănătate, care utilizează coduri ICD pentru a determina plățile compensatorii; managerii programelor naționale de sănătate; specialişti în colectarea datelor; și toți cei care monitorizează tendințele în sănătatea globală și iau decizii cu privire la alocarea resurselor în acest domeniu.

Noul ICD-11 reflectă progresul în medicină și realizările gândirii științifice. Astfel, codurile legate de rezistența la antimicrobiene sunt acum mai conforme cu criteriile Sistemului Global de Supraveghere a Rezistenței Antimicrobiene (GLASS). ICD-11 permite, de asemenea, o înregistrare mai eficientă a datelor referitoare la siguranța sănătății și, în consecință, identificarea și prevenirea evenimentelor nedorite care pot provoca daune sănătății, cum ar fi practicile nesigure în spitale.

ÎN ICD nou Au fost incluse și noi capitole, în special despre medicina populară (tradițională): deși medicina tradițională este folosită de milioane de oameni din întreaga lume, ea nu a fost încă inclusă în acest sistem de clasificare. Un alt nou capitol despre sănătatea sexuală reunește tulburările care au fost anterior clasificate în alte categorii (de exemplu, neconformitatea de gen a fost enumerată la tulburări mintale) sau descrise diferit. Tulburarea jocurilor a fost adăugată la secțiunea tulburări de dependență.

„Principiul cheie al acestei revizuiri a fost simplificarea structurii codurilor și a instrumentelor electronice: astfel, profesioniștii din domeniul sănătății vor putea să înregistreze mai ușor și mai cuprinzător diferite boli”, notează. Dr Robert Robert Jakob, liderul grupului OMS pentru clasificări, terminologie și standarde.

Potrivit dr. Lubna A. Al-Ansary, asistent Director General privind valorile și măsurarea statistică, „ICD este piatra de temelie a informațiilor despre sănătate, iar ICD-11 va oferi o imagine actualizată a tipologiei bolii”.

Pentru toate scopurile epidemiologice generale și multe scopuri legate de managementul sănătății. Acestea includ o analiză a situației generale de sănătate a grupurilor de populație, precum și calcule ale incidenței și prevalenței bolilor și a altor probleme de sănătate în relația lor cu diverși factori.

Drepturi de autor

Revizuirile ICD

Revizuirile periodice ale ICD, începând cu cea de-a șasea revizuire din 1948, au fost coordonate de Organizația Mondială a Sănătății. Pe măsură ce utilizarea clasificării sa extins, utilizatorii săi au dezvoltat o dorință naturală de a participa la procesul de revizuire a acesteia. A zecea revizuire este rezultatul unei uriașe activități internaționale, cooperare și compromis.

Istoria creării și dezvoltării ICD

Francois Bossier de Lacroix.

Prima încercare de aranjare sistematică a bolilor a fost făcută de Francois Bossier de Lacroix (1706-1767), mai cunoscut sub numele de Sauvages. Lucrarea lui Sauvage a fost publicată sub titlul „Metodologia Nosologiei” (Nosologia Methodica).

Primul Congres Internațional de Statistică, desfășurat la Bruxelles în 1853, i-a cerut doctorului Farr și doctorului Marc d'Espine de la Geneva să pregătească o clasificare uniformă a cauzelor de deces aplicabilă la nivel internațional. La cel de-al doilea Congres, desfășurat la Paris în 1855, Farr și d'Espin au prezentat două liste separate bazate pe principii complet diferite. Clasificarea lui Farr a constat din cinci grupe: boli epidemice, boli organice (sistemice), boli clasificate după localizarea anatomică, boli de dezvoltare și boli care sunt o consecință directă a violenței. D’Espin a grupat bolile după natura manifestării lor (gută, herpetică, hematică etc.). Congresul a adoptat o listă de compromis constând din 139 de titluri. În 1864, această clasificare a fost revizuită la Paris pe baza modelului propus de W. Farr. Următoarele revizuiri au avut loc în și în 1886.

Clasificarea pregătită de Bertillon s-a bazat pe clasificarea cauzelor de deces folosită la Paris și care, după revizuirea sa în 1885, a fost o sinteză a versiunilor engleză, germană și elvețiană. Această clasificare s-a bazat pe principiul adoptat de Farr, care consta în împărțirea bolilor în boli sistemice și cele legate de un anumit organ sau localizare anatomică.

ICD-5

Conferința internațională privind a cincea revizuire Lista internațională cauzele morții, a fost convocat de guvernul francez și ținut la Paris în octombrie 1938.

• o listă detaliată de 200 de rubrici;
• o listă scurtă de 44 de titluri;
• lista intermediară de 87 de titluri.

ICD-6

Conferința internațională privind a șasea revizuire a listelor internaționale de boli și cauze ale morții a fost organizată de guvernul francez și a avut loc din nou la Paris în perioada 26-30 aprilie 1948.

• Clasificare internațională cu o listă completă de rubrici incluse;
• Reguli de clasificare;
• Formular certificat medical cu privire la cauza decesului;
• Liste speciale pentru evoluții statistice.

A fost publicat Manualul clasificării statistice internaționale a bolilor, leziunilor și cauzelor decesului. „Manualul clasificării internaționale a bolilor, rănilor și cauzelor decesului”) în două volume. Al doilea volum conținea termeni de diagnostic în ordine alfabetică, codificați în funcție de titlurile corespunzătoare.

ICD-7

În februarie 1955 a avut loc o conferință internațională despre cea de-a șaptea revizuire a clasificării internaționale a bolilor. În timpul acestei revizuiri s-au făcut modificările necesare, s-au eliminat inconsecvențele și s-au corectat erorile.

ICD-8

Conferința internațională privind a opta revizuire a avut loc în perioada 6-12 iulie 1965. Această revizuire a fost mai radicală decât a șaptea, dar structura de bază a clasificării a rămas intactă.

ICD-9

S-a desfășurat Conferința internațională privind a noua revizuire a Clasificării internaționale a bolilor, leziunilor și cauzelor decesului Organizația Mondială Sănătatea la Geneva de la 30 septembrie până la 6 octombrie 1975. În cadrul conferinței s-a decis efectuarea unor modificări minime, cu excepția celor legate de actualizarea clasificării, în principal din cauza eventualelor costuri care ar fi necesare pentru adaptarea sistemelor automate de prelucrare a datelor (ADS).

A noua revizuire a păstrat structura de bază a Clasificării Internaționale a Bolilor și a adăugat multe detalii la nivelul subcategoriilor opționale de cinci cifre și subcategorii de patru caractere. De asemenea, a fost introdus un sistem de asteriscuri (*) și cruci (†), utilizat ca metodă alternativă opțională pentru clasificarea formulărilor de diagnostic (pentru a indica informații atât despre boala de bază, cât și despre manifestările acesteia în zone ale corpului sau organe specifice). Acest sistem a fost păstrat în următoarea, a zecea revizuire.

ICD-11

Din 2012, experții OMS lucrează la revizuirea clasificatorului, astfel încât să reflecte mai bine progresul în domeniul științelor medicale și al practicii medicale. Experții și părțile interesate sunt invitați să participe la pregătirea ICD prin formularea de comentarii sau sugestii privind clasificatorul prin intermediul platformei online, iar ulterior participând la traducerea în limbile naționale. Pentru fiecare formă nosologică, etiologia, simptomele, criteriile de diagnostic, impactul asupra viata de zi cu ziși sarcina, precum și principiile de tratament. Versiunea pregătitoare (versiunea pentru prezentare în adunare și traducere în limbile naționale) a fost lansată oficial pe 18 iunie 2018. ICD-11 a fost prezentat la cea de-a 144-a reuniune a Comitetului Executiv din ianuarie 2019 și va merge la Adunarea Mondială a Sănătății (AMS) pentru aprobare în mai 2019. Clasificarea va intra în vigoare la 1 ianuarie 2022 în țările participante.

ICD-11 a inclus capitole noi, în special despre medicina tradițională, și capitolul despre tulburările unite de sănătate sexuală care au fost clasificate anterior în alte clase (de exemplu, transsexualismul a fost inclus în categoria tulburărilor mintale, iar acum sub denumirea de „inconformitate de gen ” este inclus într-o categorie separată de „afecțiuni legate de sănătatea sexuală”). Pe lângă neconformitatea de gen, această categorie include disfuncția sexuală, tulburările de durere sexuală și „explicațiile etiologice” (pentru a indica cauza unei tulburări sexuale, cum ar fi intervenția chirurgicală sau radioterapia ( HA40.0 HA40.0), substanță psihoactivă sau drog ( HA40.2 HA40.2), lipsa de cunoștințe sau experiență ( HA40.3 HA40.3), etc.). Parafiliile nu aparțin acestei categorii și sunt încă codificate în grupul tulburărilor mintale ( 6D30 6D30 - 6D3Z 6D3Z). A apărut o nouă tulburare de dependență - tulburarea de joc ( 6C51 6C51), care descrie dependența patologică de jocuri pe calculator.

În cea de-a unsprezecea revizuire, sistemul de codificare a fost și el modificat și structura sa a fost simplificată împreună cu instrumentele electronice.

Structura de bază și principiile clasificării ICD-10

Baza clasificării ICD-10 este codul din trei cifre, care servește drept nivelul necesar de codificare pentru datele de mortalitate pe care țările individuale le furnizează OMS, precum și pentru comparații internaționale majore. ÎN Federația Rusă ICD are un alt scop specific. Legislația Federației Ruse (și anume Legea Federației Ruse privind îngrijirea psihiatrică, Legea Federației Ruse privind activitățile experților) stabilește utilizarea obligatorie a versiunii actuale a ICD în psihiatrie clinică și în timpul examinărilor psihiatrice criminalistice.

Structura ICD-10 se bazează pe clasificarea propusă de William Farr. Schema lui era ca, pentru toate scopurile practice și epidemiologice, statisticile bolilor să fie grupate după cum urmează:

• boli epidemice;
• boli constituționale sau generale;
• boli locale grupate pe localizare anatomică;
• boli de dezvoltare;

Tom

ICD-10 este format din trei volume:

• volumul 1 conține clasificarea principală;
• volumul 2 conține instrucțiuni de utilizare pentru utilizatorii ICD;
• Volumul 3 este un index alfabetic al clasificării.

Volumul 1 conține, de asemenea, secțiunea „Morfologia neoplasmelor”, liste speciale pentru evoluții statistice rezumative, definiții și reguli de nomenclatură.

Clasele

Clasificarea este împărțită în 22 de clase. Primul caracter al codului ICD este o literă, iar fiecare literă corespunde unei clase specifice, cu excepția literei D, care este utilizată în clasa II „Neoplazice” și în clasa III „Boli ale sângelui și organelor hematopoietice și anumite tulburări care implică mecanismul imunitar”, și litera H , care este folosită în clasa a VII-a „Boli ale ochiului și anexe” și în clasa a VIII-a „Boli ale urechii și procesului mastoid”. Patru clase (I, II, XIX și XX) folosesc mai mult de o literă în primul caracter al codurilor lor.

În clasa a II-a, prima axă este natura neoplasmelor în funcție de localizare, deși mai multe rubrici de trei cifre sunt rezervate unor tipuri morfologice importante de neoplasme (de exemplu, leucemie, limfom, melanom, mezoteliom, sarcom Kaposi). Gama de titluri este dată în paranteze după fiecare titlu de bloc.

Rubrici cu trei caractere

În cadrul fiecărui bloc, unele dintre categoriile de trei cifre sunt destinate unei singure boli, selectate datorită frecvenței, severității, susceptibilității la acțiunea serviciilor de sănătate, în timp ce alte categorii de trei cifre sunt destinate grupurilor de boli cu unele caracteristici generale. Blocul conține de obicei categorii pentru „alte” condiții, făcând posibilă clasificarea număr mare afecțiuni diverse, dar rar întâlnite, precum și condiții „nespecificate”.

Subcategorii cu patru caractere

Majoritatea categoriilor de trei caractere sunt subdivizate la a patra cifră după virgulă, astfel încât să poată fi utilizate până la 10 subcategorii suplimentare. Dacă o categorie de trei caractere nu este subdivizată, se recomandă utilizarea literei „ ” pentru a umple spațiul al patrulea caracter, astfel încât codurile să aibă o dimensiune standard pentru prelucrarea statistică a datelor.

Responsabil de compilare și editare: Membru corespondent al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesorul dr. V.K. Ovcharov. miere. Științe M. V. Maksimova.

Modificare clinică

Modificarea clinică a ICD-10 (ICD-10-CM)(engleză) ICD-10-CM - Modificare clinică) este versiunea ICD-10 utilizată în scopuri statistice în Statele Unite ale Americii. Furnizat de Centrul pentru Servicii Medicare și Medicaid (engleză)rusă(CMS; o divizie a Departamentului de Sănătate și Servicii Umane din SUA, care administrează programe pentru a oferi cetățenilor servicii de îngrijire a sănătății la preț redus și gratuit) și Centrul Național pentru Statistică în Sănătate (NCHS) (engleză)