MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE

DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA

ODDELEK ZA KIRURŠKE BOLEZNI №2

Vodja oddelka: profesor

bolan:Diagnoza:Holelitiaza, akutni holecistitis

Kurator-študent:4seveda7 semester skupine

Vodja ekipe

kuratorstvo:odprejZgodovina primera št.: Ocena učitelja na testu:

SPLOŠNI PODATKI O BOLNIKU

Polno ime bolnika:

starost: star 48 let

Naslov:

Tla:Ženska

Kraj dela:

Datum prejema:

Način vnosa: nujnost

Datum priprave:

Diagnoza: Holelitiaza, akutni holecistitis

Delovanje: Laparoskopska holecistektomija. Odvodnjavanje

trebušna votlina(14.10.2005 ob 9:40)

Anestezija: endotrahealno

Krvna skupina: A(II) Rh+

Izid bolezni: izboljšava

Zaposljivost: obnova v teku

PRITOŽBE PACIENTA

(V času kuriranja)

Pacient se pritožuje zaradi hude bolečine v desnem hipohondriju. Po mnenju bolnika se bolečina pojavi spontano, brez očitnega razloga (redko po jedi). Trajanje bolečine je 0,5 - 2 uri. Poleg tega se bolnik pritožuje tudi zaradi suhih ust, slabosti, bruhanja, splošne šibkosti.

ZGODOVINA BOLEZNI (Anamnezamorbi)

Meni, da je bolan 14 ur, ko se je v desnem hipohondriju začela pojavljati huda bolečina. Bolečina je včasih izzvenela sama, včasih pa po jedi (prekinila sem jo z mezimom in vzela aktivno oglje). Nisem hodil k zdravnikom. Prišlo je do hudega glavobola, nato se je začelo znojenje, nato pa se je začelo, hudo, prišlo je do zvišanja krvnega tlaka = 150/100, temperatura ni motila. Prišlo je tudi do slabosti in bruhanja. V zadnjih 4 urah je bilo opaženo poslabšanje stanja. Obsevanje bolečine v srcu in v desnem ledvenem delu.

ANAMNEZA ŽIVLJENJA (Anamnezaživljenjepis)

Splošni biografski podatki: je bil rojen leta, v premožni družini, šesti otrok po vrsti. Rast in razvoj glede na starost. V otroštvu trpel prehladna bolezen. V šoli je bila odlična učenka. Zakonski stan: poročen s 3 otroki. Življenjski pogoji: zadovoljiva, živi v 3-sobnem stanovanju. V družini živijo 3 osebe, materialna preskrbljenost zadovoljiva. Redni obroki med delom. Način prostega časa: spanje ni mirno (moteno), fizično. kultura in šport nista vključena. AT ta trenutek: miren spanec, brez glavobolov.

Delovni pogoj: Od preloženih bolezni: hron. pankreatitis, apendektomija (1981), ishemična bolezen srca, holelitiaza. Slabe navade: ne. Diabetes mellitus, hepatitis, AIDS zanika

Družinska dedna zgodovina: ni obtežen.

Alergijska zgodovina: alergijski r-th zanika.

PODATKI OBJEKTIVNE ŠTUDIJE (stanjepraesens)

SPLOŠNI PREGLED

Splošno stanje pacienta: zadovoljivo

Zavest: jasna

Položaj: aktiven

Hoja: ravna

Drža: ravna

Višina: 165 cm.

Teža: 80kg..

Indeks Brocca: 80*100%/165-100=123,07% (močna postava)

Pinierjev indeks: 165-(80+82)=3 (močna postava)

Queteletov indeks: 80/(1,65)2=29,38 (močna postava)

Tip telesa: hiperstenični

Telesna temperatura: 36,6

izraz obraza: miren

Jezik: vlažen, belo obložen

Stanje zob: zadovoljivo

Sluznica očesa, nosu, ust, ušesa: čista brez izcedka (brez posebnosti) - zadovoljiva.

Oblika obraza: ovalna, oči niso razširjene

Koža: bledo roza barva. Področja pigmentacije, izpuščaji, pajkaste vene, krvavitve niso bili odkriti.

Brazgotine: V desnem iliakalnem predelu po operaciji (apendektomija)

Tip las: ženski tip.

Turgor kože: ohranjen, elastičen.

Vlažnost kože: Suha.

Nohti: pravilne oblike (roza barva).

Podkožna maščoba: močno razvita.

Edem: ne.

Bezgavke: niso povečane

Mišični sistem: Neboleč, zadovoljive stopnje razvitosti (dinamična in statična aktivnost je zadovoljiva).

Skeletni sistem: Razmerje kosti v okostju je sorazmerno. Oblika kosti je pravilna, brez zadebelitev in deformacij. Pri palpaciji ni bolečine. Simptom "bobnastih prstov" je odsoten.

Sklepi: normalne oblike in velikosti. Bolečina pri upogibanju kolenskega sklepa na desni in levi v območju medialnega epikondila. Polno gibanje.

DIHALNI SISTEM

Pregled: Nos: Normalne oblike, sluznica čista brez izcedka.

Larinks: brez deformacij in oteklin.

Oblika gr. razred: hiperstenični, simetrični.

Zgoraj in subklavijska fosa: zmerno izražena, enaka na obeh straneh.

Širina medrebrnih prostorov: 1,5 cm.

Epigastrični kot: oster.

Bočna rebra: zmerno poševna.

Prileganje lopatic Ch. razred: tesno, in se nahaja na istem nivoju razred izleta razred: 3cm.

Vrsta dihanja: pretežno trebušno, gr.cl. sodeluje pri dihanju enakomerno. Dihanje poteka tiho, brez sodelovanja pomožnih mišic.

BH: 18 v 1 minuti.

Dihanje: srednje globoko, ritmično.

Razmerje faz vdihavanja in izdiha: ni moteno.

Palpacija: Epigastrični kot: oster.

Rebra: nedotaknjena.

Odpornost (elastičnost): Elastična, prožna, prožna.

Bolečina: pri občutku reber, medrebrnih prostorov, prsnih mišic ni bilo zaznati.

Tolkala: Primerjalno: na celotni površini pljuč se določi jasen pljučni zvok.

Topografski:

topografska črta

Desna pljuča

Leva pljuča

Zgornja meja

Višina vrhov spredaj

3 cm nad ključnico

3 cm nad ključnico

Stojna višina vrhov zadaj

7 vratnega vretenca

7 vratnega vretenca

Spodnja črta

Vzdolž peritonealne linije

Zgornji rob 6 reber

ni definiran

Vzdolž srednje-klavikularne črte

ni definiran

Vzdolž sprednje aksilarne črte

Vzdolž srednje aksilarne črte

Vzdolž zadnje aksilarne črte

Po škapularni liniji

Vzdolž hrbtenične linije

Spinozni proces 11 skrinj. vretenca

Širina polj kreninga: 4 cm. na obeh straneh.

Dihalna gibljivost spodnjega roba pljuč:

Srednja aksilarna linija: 7 cm desno in levo

Na srednjih klavikularnih linijah: desno 5 cm na levi ni določeno

Na lopatičnih črtah: 5 cm. desno in levo

Avskultacija: vidno dihanje je določeno nad pljuči na obeh straneh. Neprijetnega dihanja in plevralnega drgnjenja ni slišati. Bronhofonija ni spremenjena na obeh straneh.

cirkulacijski sistem

Pregled: Povečano utripanje karotidnih arterij (karotidni ples), otekanje vratnih ven, vidnih utripov ven ni bilo.

Protruzija regije srca, vidne pulzacije (apikalni in srčni impulz, epigastrična pulzacija) niso vizualno določene.

Palpacija: Vršični utrip se nahaja v V medrebrnem prostoru 1 cm medialno od leve srednjeklavikularne linije, širine 1 cm, nizke, zmerne moči. Fenomen diastoličnega in sistoličnega tresenja v perikardialni regiji, epigastrična pulzacija ni otipljiva. Pri palpaciji v predelu srca bolečina ni določena.

Tolkala:

Relativna neumnost

Popolna neumnost

4. medrebrni prostor 0,5 - 1 cm desno od roba prsnice

4. medrebrni prostor na levi strani prsnice

5. medrebrni prostor 1 cm medialno od leve srednjeklavikularne linije

Od območja apikalnega impulza se premaknite v sredino (1,5 cm medialno)

Parasternalna linija 3. medrebrni prostor

4 medrebrni prostor

Prečni prerez topi: 12 cm.

Širina žilnega snopa je 6 cm, 2. medrebrni prostor levo in desno.

Konfiguracija srca: normalna. Askultacija: Toni: - ritmični srčni utripi

Število srčnih utripov - 76

Prvi ton normalne zvočnosti

Drugi ton normalne zvočnosti

Dodatnih tonov ni slišati

Šumenje: ni slišno, perikardialno drgnjenje ni slišno.

Arterijski pulz na radialnih arterijah: simetričen, elastičen, frekvenca = 76 utripov. V 1 min., ritmično, zmerna napetost, polno.

Arterijski tlak na brahialnih arterijah: 120/70 mm. rt. Umetnost.

PREBAVNI SISTEM

Pregled ustne votline.

Ni vonja; sluznica notranje površine ustnic, lic, mehkega in trdega neba normalne barve; izpuščaji, razjede so odsotne; dlesni ne krvavijo; jezik normalne velikosti in oblike, vlažen, brez dlake; filiformne in fungiformne papile so dobro izražene; žrelo normalne barve; palatinski loki so dobro oblikovani; tonzile ne štrlijo čez palatinske loke; sluznica žrela ni hiperemična, vlažna, površina je gladka. Beločnica normalne barve.

Zobna formula:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Legenda:6 - karioznega zoba, 6 - ekstrahiranega zoba, 6 - zaplombiran zob, 6 - protetični zob.

Pregled trebuha.

Trebuh je normalne oblike, simetričen, kolaterale na sprednji površini trebuha in njegovih stranskih površinah niso izražene; ni patološke peristaltike; mišice trebušne stene sodelujejo pri dihanju. Pri gledanju v navpičnem položaju hernialnih izrastkov ni bilo. V odgovor na kašelj se bolečina v epigastriju ne poveča.

Obseg trebuha 90 cm.

Približna perkusija trebuha.

Določen je timpanitis različne resnosti, otopelost v nagnjenih predelih trebuha ni opaziti.

Približna površinska palpacija trebuha.

Določena je zmerna bolečina v desnem hipohondriju, simptom Shchetkin-Blumberga je negativen. Pri raziskovanju" slabosti”sprednje trebušne stene (popkovni obroč, aponeuroza bele linije trebuha, dimeljski obroči) hernialni izrastki niso oblikovani.

Z globoko metodično drsno palpacijo trebuha po metodi Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:

Sigmoidno debelo črevo je otipljivo v levem dimeljskem predelu na meji srednje in zunanje tretjine linea umbilicoiliaceae sinistra 15 cm, valjaste oblike, premera - 2 cm, gosto elastične konsistence, z gladko površino, gibljivost v 3- 4 cm, neboleč, ne prede; slepo črevo je palpirano v desnem dimeljskem predelu na meji srednje in zunanje tretjine linea umbilicoiliaceae dextra v obliki valja s hruškasto ekspanzijo navzdol, mehko-elastične konsistence, premera 3-4 cm, rahlo šumeče na palpacijo.Preostalih delov črevesja ni bilo mogoče otipati.

Palpacija želodca in določitev njegove spodnje meje:

S tolkalom, s stetoakustično palpacijo določimo spodnjo mejo želodca 3 cm nad popkom.

Spodnje meje želodca ni bilo mogoče določiti z globoko palpacijo velike ukrivljenosti želodca z metodo hrupa brizganja.

Manjša ukrivljenost in pilorus nista otipljiva; hrup brizganja desno od srednje črte trebuha (Vasilenkov simptom) ni določen.

Avskultacija trebuha.

Avskultacija trebuha razkrije normalne peristaltične črevesne zvoke.

Določitev meja absolutne jetrne otopelosti.

Tolkalna metoda določa:

Zgornja meja

na desni sprednji aksilarni črti - 7. rebro

na desni srednji klavikularni liniji - 6. rebro

na desni parasternalni liniji - 5. rebro

Spodnja črta

na desni sprednji aksilarni liniji - 2 cm navzdol od 10. rebra. na desni srednji klavikularni liniji - 4 cm navzdol od rebrnega loka

na desni parasternalni liniji - 5 cm navzdol od rebrnega loka

vzdolž sprednje srednje črte - 9 cm navzdol od dna xiphoid procesa leva meja jetrna tupost štrli čez peristernalno linijo vzdolž roba rebrnega loka za 2 cm.

dimenzije jetrne otopelosti:

na desni sprednji aksilarni črti - 15 cm,

na desni srednji klavikularni črti - 15 cm

vzdolž peristernalne črte - 13 cm

vzdolž sprednje srednje črte - 13 cm

poševna velikost (po Kurlovu) - 9 cm

jetra so tipna 1 cm pod robom rebrnega loka (vzdolž desne srednjeklavikularne črte); rob jeter je gost, enakomeren, z gladko površino, rahlo koničast; jetra so neboleče; žolčnik ni otipljiv; bolečina pri palpaciji na mestu projekcije žolčnika, simptomi Ortnerja, Zakharyina, Vasilenka, Murphyja, Georgievsky-Mussija so šibko pozitivni.

Tolkala vranice.

Vzdolž črte, ki poteka 4 cm posteriorno in vzporedno z levo kostoartikularno črto, so bile določene meje otopelosti vranice:

zgornji - na ravni 9. rebra;

spodnji je v višini 11. rebra.

sprednja meja vranične otopelosti ne presega linea costoarticularis sinistra.

dimenzije vranice tupost: premer - 6 cm; dolžina - 8 cm.

Vranica ni tipljiva.

Pregled trebušne slinavke.

Pankreasa ni palpirana; bolečina pri palpaciji v Chauffardovi coni in Desjardinovi točki trebušne slinavke ni; Mayo-Robsonov simptom je negativen.

Pregled rektuma.

Pri pregledu anusa ni maceracije, hiperemije kože perianalne regije. Digitalni pregled: tonus sfinktra je normalen, odsotnost tumorjev, vnetnih infiltratov, zgoščenih hemoroidov. Prostata je normalne oblike, konsistence in velikosti, neboleča.

URINARNI SISTEM

Pregled: Ledvena regija: hiperemija kože, oteklina,

ni glajenja kontur.

Suprapubična regija: omejeno izbočenje ni bilo ugotovljeno.

Tolkala: Ledvena regija: simptom Pasternatskega je negativen.

Palpacija: Ledvice v ležečem in stoječem položaju niso otipljive.

Mehur je neboleč, elastičen, palpiran v obliki mehko elastične sferične tvorbe nad sramnim sklepom. Prodorna palpacija ledvic in sečevodov na obeh straneh je neboleča (ureteralne in obalne vretenčne točke).

SPLOŠNI SISTEM.

Pregled: Tip las glede na ženski tip. Glas je nizek. Dojke brez patoloških sprememb (brez edema, hiperemije, retrakcij ...).

ENDOKRINI SISTEM.

Pregled in palpacija: Telesni in duševni razvoj ustreza starosti. Sekundarne spolne značilnosti ustrezajo spolu. Tremor vek, jezika in prstov ni opredeljen.

Oblika vratu je normalna, konture so enakomerne, neboleče na palpacijo. Ščitnica ni povečana, neboleča, gibljiva. Debelost je zanemarljiva.

ŽIVČNI SISTEM IN SENZORJI

Pregled: Spomin, pozornost, spanje so shranjeni. Razpoloženje - veselo, aptimično. Omejitev motorične aktivnosti: ne. Na občutljivem področju ni odstopanj.

Stanje psihe – zavest je jasna, normalno orientirana v prostoru, času in situaciji.

Inteligenca ustreza stopnji razvoja.

Vedenje je primerno.

Uravnotežen, družaben.

Odstopanja niso opažena

Motorična sfera: Stabilna hoja,

neboleč.

Krči in mišične kontrakture niso določeni.

Refleksi: roženiški, faringealni, tetivni

shranjeno. Patološki (Babinsky in

Rossolimo) so odsotni.

Eksoftalmus in enoftalmus sta odsotna.

PRELIMINARNA DIAGNOZA

UTEMELJITEV ZA DIAGNOZO

Glede na naslednje podatke lahko sumimo, da ima bolnik holelitiazo: bolnik se pritožuje zaradi bolečine v epigastriju in desnem hipohondriju, zmerne intenzivnosti, ki traja 0,5-2 ure, slabost, bruhanje, splošna šibkost, bolnik meni, da je približno 14 let. ure.

Objektivni pregled: bolečina na projekcijski točki mehurja, odsotnost zaščitne napetosti v trebušnih mišicah.Simptomi Carey, Murphy, Ortner so šibko pozitivni.

NAČRT ANKETE

3. Wassermanova reakcija

4. EKG v 12 odvodih

5. Rentgen prsnega koša

6. Študija želodčne vsebine s frakcijsko metodo

7. Duodenalno sondiranje

8. Analiza blata (skatološka, ​​na disbakteriozo, praživali, bakterije.)

9. Diastaza urina, amilaza krvi

10. Renoskopija želodca in črevesja s ciljanimi radiografijami

11. Irigoskopija

12. Ezofagoskopija

13. Gastroduodenoskopija z biopsijo

14. Sigmoidoskopija, kolonoskopija

15. Biokemija krvi

16. Urinski test za urobilin in bilirubin

17. Pregled iztrebkov na sterkobilin

18. Holecistografija

19. Radioizotopsko in ultrazvočno skeniranje jeter in vranice, trebušne slinavke

20. Določitev razreda krvnih imunoglobulinov

21. Krvni test za antigen HbS

22. CT trebušnih organov

23. Študija seroloških reakcij (RW, protitelesa proti HIV, markerji virusnega hepatitisa, vključno s protitelesi proti antigenu HBs)

24. Določitev krvne skupine, Rh faktorja

Splošna analiza krvi

Indikatorji

podatki

135 g/l

123 g/l

Levkociti (9.10.2005)

Eritrociti (10.10.2005)

9,0 10 9 /l

8,8 10 9 /l

8,0 10 9 /l

6,3 10 9 /l

4,2 10 12 /l

3,8 10 12 /l

mielociti

metamielociti

Vbodni nevtrofilci (12.10.2005)

Segmentirani nevtrofilci (12.10.2005)

Eozinofili (12.10.2005)

Bazofilci

Limfociti (12.10.2005)

Monociti

Plazemske celice

19 mm/h

Analiza urina.

10.10.2005

Indikatorji

podatki

Rumena

Preglednost

zmerno

Relativna gostota

nevtralen

Negativno

Epitel :

Stanovanje

3-3-2 na vidiku

levkociti

2-1 na vidiku

Urati 11

Biokemijski krvni test

12.10.2005

Indikatorji

podatki

skupne beljakovine

70 g/l

Kreatinin

61 mmol/l

skupni bilirubin

10,8 µmol/l

DOLOČANJE KRVNE SKUPINE 12.10.2005

PTI 12.10.2005

MIKROREAKCIJA S KARDIOLIPINSKIM ANTIGENOM 12.10.2005

NEGATIVNO

EKG 10.10.2005

Zaključek: Sinusni ritem s srčnim utripom = 75, EOS odklon v levo, simptomi miokardne hipertrofije levega prekata z znaki distrofije.

SPIROGRAFIJA 13.10.2005

Zaključek: - Kršitev bronhialne prehodnosti ni bila zaznana, brez znakov ekspiracijskega zoženja dihalnih poti.

VC v mejah normale.

Stanje prezračevalnih aparatov je v mejah normale.

FIBROEZOFAGEGASTRODUDENOSKOPIJA 11.10.2005

Požiralnik je prosto prehoden. Vtičnica kardije se popolnoma zapre. Stresni test je negativen. V želodcu je zmerna količina prozornega rumenkastega žolča, gube so zavite, sočne. Perilstaltiko lahko zasledimo na vseh oddelkih. Želodčna sluznica je hiperemična, zmerno stanjšana. Vratar zaobljene oblike je prehoden, sluznica čebulice je 12 p.k. posut z majhnimi belkastimi izpuščaji kot "zdrob".

Zaključek: žolčna diskinezija. Površinski subtrofični gastritis. Endoskopska slika pankreatitisa.

ultrazvok Jetra: vizualizirana v fragmentih skozi medrebrni prostor, povečana ehogenost.

Žolčnik: po jedi se poveča na 100 * 36 mm., Stena je odebeljena do 4 m.. V votlini so kamni do 14 mm. Eden od njih je pritrjen na usta. CBP ni razširjen.

Trebušna slinavka: povečanje telesne površine do 23 mm, povečana ehogenost, heterogena.

Ledvice: Topografija in mere so normalne. Tesnjenje deformacij sten CLS. Odtok urina ni moten. Posamezni dobro izraženi hiperkromni vključki do 1-3 mm.

Vranica: ni povečana.

Zaključek: Eho znaki akutnega kalkuloznega holecistitisa niso izključeni? Kamen v ustih.

KLINIČNA DIAGNOZA

holelitiaza. Akutni holecistitis.

UTEMELJITEV ZA DIAGNOZO

Glede na naslednje podatke lahko sumimo, da ima bolnik holelitiazo: bolnik se pritožuje zaradi bolečine v epigastriju in desnem hipohondriju, zmerne intenzivnosti, ki traja 0,5-2 ure, slabost, bruhanje, splošna šibkost, bolnik meni, da je približno 14 let. ure.

Za potrditev diagnoze so bile izvedene naslednje študije:

Objektivni pregled: bolečina na projekcijski točki mehurja, pomanjkanje zaščitne napetosti v trebušnih mišicah. Simptom Carey, Murphy, Ortner šibko pozitiven

Instrumentalne raziskovalne metode dokazujejo tudi pravilnost diagnoze:

Zaključek ultrazvočnega specialista: obstajajo znaki akutnega kalkuloznega holecistitisa, žolčnik je povečan na 100 * 36 mm, stena je zadebeljena na 4 mm, prisotnost kamnov v votlini velikosti do 14 mm. in na ustju žolčnika. CBP ni razširjen.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

Bolezen žolčnih kamnov je treba razlikovati od naslednjih bolezni: kronični pankreatitis, kronični gastritis, duodenitis, peptični ulkus želodca in dvanajstnika, akalkulozni holecistitis, tumor desne polovice debelega črevesa, rak žolčnika. Ker so simptomi in klinični potek zgoraj navedenih bolezni podobni in lahko napaka pri diagnozi povzroči resne zaplete zaradi nepravilno izbrane taktike zdravljenja. Ločeno razmislite o razlikah med vsako od zgornjih bolezni od holelitioze:

Peptični ulkus dvanajstnika: Za to bolezen je značilna prisotnost obdobij poslabšanja in remisije, pri holelitiazi pa ni dinamičnega poteka.

Bolečine pri razjedi na dvanajstniku so dnevne in ritmične (lačne, nočne bolečine), med poslabšanjem je značilna dolgotrajna bolečina, ki traja 3-4 tedne. Za holelitiazo je značilna bolečina, povezana z uživanjem mastne, "težke" hrane, bolečina se ublaži z jemanjem antispazmodikov in je kratkotrajna. Bolečina je običajno lokalizirana na mestu projekcije žolčnika, simptomi Ortnerja, Georgievskega - Mussija so pozitivni.

Z razjedo dvanajstnika telesna temperatura praviloma ostane normalna, s holelitiozo pa je pogosto subfebrilna.

Krvni parametri za razjedo dvanajstnika so naslednji: ESR je normalen, poveča se z zapleti, slika bele krvi je normalna, s komplikacijami krvavitve opazimo anemijo. Pri holelitiazi se poveča ESR, opazimo levkocitozo s premikom v levo.

Bruhanje po jedi 2–2,5 ure po jedi, ki prinaša olajšanje, je značilno za razjedo dvanajstnika, pri holelitiozi pa bruhanje ne olajša, ima primesi žolča. Sekretorna funkcija želodca praviloma ostane normalna, pri razjedi dvanajstnika pa običajno opazimo hiperacidno stanje.

Krvavitve v razjedah dvanajstnika imajo običajno značilne manifestacije: bruhanje tipa "kavne usedline", melena, bledost kože in se ne pojavijo pri holelitiozi.

Podatki ezofagogastroduodenoskopije s histološkim pregledom izbranih biopsij in rentgenskim pregledom želodca omogočajo natančnejšo diagnozo. Ta bolnik nima podatkov ezofagogastroduodenoskopije v prid peptični ulkus. Pregled želodčne sluznice je pokazal atrofični gastritis, pregled papil faterii pa brez iztekanja žolča.

Diferencialna diagnoza med želodčno razjedo in žolčnimi kamni:

V primeru želodčne razjede se bolečina pojavi takoj po jedi ali 15-45 minut po jedi. Olajšanje v tem stanju lahko prinese evakuacija želodčne vsebine. Pri holelitiazi je bolečina običajno povezana z vnosom maščobne, ocvrte, začinjene hrane in bruhanje ne olajša, vsebuje žolčne nečistoče.

Lokalizacija bolečine pri peptičnem ulkusu je praviloma med xiphoidnim procesom in popkom, pogosteje levo od srednje črte, obsevanje v levo polovico prsnega koša, v interskapularno regijo. Pri holelitiazi je bolečina lokalizirana v desnem hipohondriju, seva v desno lopatico, desno ramo. Bolečina se nahaja na značilni točki - točki projekcije žolčnika, pozitivni so tudi simptomi Ortnerja, Georgievsky-Mussija.

Kislost želodčnega soka s peptično razjedo se spremeni, s holelitiozo pa je normalna.

Bolnik nima značilnih znakov za peptični ulkus želodca in dvanajstnika.

Diferencialna diagnoza med akalkuloznim kroničnim holecistitisom in holelitiazo:

Klinična slika akalkuloznega kroničnega holecistitisa je podobna kot pri kroničnem kalkuloznem holecistitisu, vendar bolečina v desnem hipohondriju ni tako intenzivna, ampak se razlikuje po trajanju, skoraj konstantnem značaju, intenziviranju po prehranskih motnjah (mastna, ocvrta hrana, zlasti v. prevelike količine). Za diagnozo so najbolj informativne metode ultrazvok in holecistoholangiografija.

Pacientova bolečina je občasna, zmerne intenzivnosti. Ultrazvočni diagnostični podatki potrjujejo prisotnost struktur povečane ehogenosti.

Diferencialna diagnoza med tumorjem žolčnika in holelitiazo.

Pri tumorju žolčnika in žolčnih kanalov se odkrijejo znaki generalizacije rakavega procesa: splošni znaki, kot so šibkost, utrujenost, pomanjkanje apetita, izguba teže, anemija; v kombinaciji z lokalnimi simptomi - povečana gomoljasta jetra, ascites in zlatenica.

Pri tem bolniku je prisotnost tumorskega procesa zavrnjena z ultrazvočnimi podatki.

Diferencialna diagnoza med akutnim apendicitisom in holelitiozo.

Narava bolečine: v epigastriju, zmerna intenzivnost (vlečna konstanta), nato se premakne v desno iliakalno regijo. Druge težave: slabost, bruhanje, zadrževanje blata, zvišana telesna temperatura. Razvoj: akuten. Objektivni pregled: bolečina in napetost mišic v desnem iliakalnem predelu, draženje peritoneja, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, izrazita zastrupitev. Dodatne preiskave: sprememba KKS, ki kaže na vnetje.

Diferencialna diagnoza med ledvično koliko in holelitiozo.

Narava bolečine: v spodnjem delu hrbta (paroksizmična), izjemno intenzivna z obsevanjem v dimljah, zmanjšana z uporabo antispazmodikov. Druge pritožbe: možna disurija. Anamneza: urolitiaza. Razvoj: akuten. Objektivni pregled: palpacija trebuha je običajno neboleča, pozitivni s-m Pasternatsky, ni zastrupitve. Dodatne preiskave: eritrociturija.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

Morfološki substrat holelitioze so kamni žolčnika žolčnega trakta. Žolčni kamni so sestavljeni iz običajnih sestavin žolča – bilirubina, holesterola in kalcija. Najpogosteje so kamni mešani, vendar s prevlado ene komponente govorijo o holesterolu, pigmentu ali apnenčastih kamnih.

Obstajajo trije glavni razlogi za njihov nastanek: kršitev fizikalno-kemijskega ravnovesja sestave žolča, vnetne spremembe v epiteliju žolčnika in stagnacija žolča.

Kršitev fizikalno-kemijskega ravnovesja sestave žolča.

Pri holelitiazi pride do spremembe normalne vsebnosti holesterola, lecitina in žolčnih soli v žolču. Micelarne strukture, sestavljene iz žolčnih kislin in lecitina, prispevajo k raztapljanju holesterola v žolču, ki je del micel. V micelarnih strukturah vedno obstaja določena meja topnosti holesterola. Ko količina holesterola v žolču preseže meje njegove topnosti, postane žolč prenasičen s holesterolom in začne kristalizirati in se obarjati. Za litogenost žolča je značilen indeks litogenosti, ki je določen z razmerjem med količino holesterola v tem žolču in količino holesterola, ki se lahko raztopi pri določenem razmerju žolčnih kislin, lecitina in holesterola.

Žolč postane litogen z naslednjimi spremembami v razmerju njegovih komponent:

1) zvišanje koncentracije holesterola (hiperholesterolemija)

2) zmanjšanje koncentracije fosfolipidov

3) zmanjšanje koncentracije žolčnih kislin.

Vzroke za zmanjšanje pretoka žolčnih kislin v žolč lahko razdelimo v tri skupine:

1) Zmanjšanje sinteze žolčnih kislin in motnje povratnih mehanizmov, pa tudi mehanizmov, ki uravnavajo sintezo žolčnih kislin: okvarjeno delovanje jeter, jemanje hormonskih zdravil (kortikosteroidi, peroralni kontraceptivi itd.), Nosečnost, zvišane ravni estrogenskih hormonov. , zastrupitev s hepatotoksičnimi strupi.

2) Kršitev enterohepatične cirkulacije žolčnih kislin (pomembne izgube žolčnih kislin se pojavijo med resekcijo distalnega tankega črevesa, bolezni tankega črevesa).

3) Odvajanje žolčnih kislin iz žolčnika, ki ga opazimo pri atoniji žolčnika, dolgotrajnem stradanju.

Stagnacija žolča

Kršitev usklajenega dela sfinkterjev žolčnega trakta povzroča različne diskinezije narave. Dodelite hipertonično in hipotonično diskinezijo žolčnih vodov in žolčnika.

Pri hipertoničnih oblikah diskinezije se poveča tonus sfinkterjev. Spazem v skupnem delu Oddijevega sfinktra povzroča hipertenzijo v kanalih in v žolčniku.

Pri hipotoničnih oblikah diskinezije se sprosti Oddijev sfinkter, čemur sledi refluks vsebine dvanajstnika v žolčevode in pride do okužbe vodov. Z diskinezijo pride do kršitve evakuacije žolča iz žolčnika in kanalov, kar je predispozicijski dejavnik za nastanek kamnov.

Okužbe žolčnega trakta

Bistvenega pomena v procesu kristalizacije holesterola in posledične rasti kamnov je stanje sluznice žolčnika, ki opravlja selektivno izmenjavo anorganskih in organskih ionov, pa tudi motorično-evakuacijsko funkcijo, v nasprotju s katero je turbulenca žolčnega kanala zmanjša in ustvarijo se pogoji za zadrževanje kristalov. Zaradi vnetja v lumen mehurja prodrejo mikrodelci, ki so matrica za odlaganje kristalov snovi v prenasičeni raztopini na njih.

Mehanizmi nastanka pigmentnih žolčnih kamnov

Pigmentni kamni se lahko oblikujejo pod več pogoji:

Ko so jetra poškodovana, se iz njih izloča žolč, ki vsebuje pigmente nenormalne strukture. Slednje se oborijo, kar se zgodi s cirozo jeter.

S sproščanjem pigmentov normalne strukture, vendar v preveliki količini - več, kot se lahko raztopi v določenem volumnu žolča.

· Ko se normalno izločeni pigmenti pretvorijo v žolč v netopne spojine, ki se lahko pojavijo pod vplivom patoloških procesov v žolčnem traktu.

Veliko ostaja nejasnega pri vprašanju primarnosti sprožilnega mehanizma holelitioze. AT zadnje čase, kljub številnim potrditvam hipoteze o presnovnih motnjah tvorbe žolča, se je ponovno začela poudarjati vloga lokalnih, ekstrahepatičnih dejavnikov litogeneze. Dokazano je, da so zmanjšanje encimske pretvorbe holesterola, sprememba sestave in bazena žolčnih kislin, izločanje okvarjenih veziklov zaradi pomanjkanja fosfolipidov v njih pomembni, vendar ne glavni razlogi za razvoj holelitiaze, saj se pospeševanje nukleacijskih procesov naravno manifestira v cističnem in ne v jetrnem žolču. Najverjetnejši dejavnik povečanja aktivnosti aktivatorjev in zaviranja aktivnosti zaviralcev nukleacije v žolču žolčnika je vnetni proces v žolčniku in s tem povezana hipersekrecija glikoproteinov in beljakovin, produktov proteolize in peroksidacije lipidov, levkotrienov, pa tudi presnovne motnje. delovanje žolčnika.

Sodeč po eksperimentalnih podatkih, pri kateri koli metodi indukcije holelitiaze pride do tvorbe kamnov v ozadju navedenih morfoloških sprememb v steni žolčnika.

ZDRAVLJENJE

konzervativno zdravljenje vključuje :

¨ Skladnost z dieto v okviru 5. tabele, in sicer omejitev uporabe izdelkov, ki povečujejo sekretorno aktivnost želodca, trebušne slinavke, izločanje žolča;

¨ Jemanje antiholinergičnih antispazmodikov (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverin, Platifillin);

¨ Sredstva, ki uravnavajo peristaltiko gastrointestinalnega trakta, kot so Cerucal, Raglan;

¨ Za lajšanje bolečine se uporabljajo zdravila proti bolečinam: nenarkotični analgetiki in spazmoanalgetiki (analgin, baralgin itd.).

Sol. Papaverin hidroklorid - 2,0 ml X 3-krat na dan intramuskularno

Sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3-krat na dan intramuskularno

¨ Ampicilini - 1,0 ml X 4-krat na dan intramuskularno

¨ Vicasoli- 1,0 ml X 3-krat na dan intramuskularno

¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2-krat na dan intramuskularno

¨ Tab. Maninili - 2 tableti 2-krat na dan

Sol. NaCl 0,9 % - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5,0 ml

Kokarboksilaza - 150,0 mg

Operativno

Predoperativna epikriza:

Plesna soba je bila sprejeta v nujnih primerih s pritožbami glede bolečine v desnem hipohondriju, erigastriji, suhih ustih, slabosti, bruhanju in splošni šibkosti.

Pregledano po ultrazvočnih podatkih: Žolčnik: Po jedi se poveča na 100 * 36 mm., Stena je odebeljena do 4 m.. Kamni v votlini do 14 mm. Eden od njih je pritrjen na usta. CBP ni razširjen.

Izkazana klinična diagnoza: holelitiaza. Akutni holecistitis.

Zaradi prisotnosti v anamnezi napadov bolečine v desnem hipohondriju med obroki, prisotnost znakov hron. holecistitis, da bi preprečili morebitne zaplete in sanacijo žolčnega trakta, je bolniku prikazano kirurško zdravljenje. Načrtovana laparoskopska holecistektomija. Pacient se z operacijo strinja, opozori se na možnost konverzije.

Krvna skupina: A(II) Rh+ Lech. Zdravnik: N. Operacijski protokol št. 255.

POLNO IME: Salmanova Alfira Fazalovna

Starost : 48 let.Št. izvora vijaka: 22540.

Diagnoza: holelitiaza. Akutni holecistitis.

Delovanje: Laparoskopska holecistektomija Drenaža trebušne votline.

Kirurgi: Timerbullatov M.V., Garifullin.

Anestezist: A/S: Datum: . Začetek delovanja: 9:40 . Trajanje: 25 minut.

V endotrahealni anesteziji po obdelavi kirurškega polja je bila uvedena trokarna laparocenteza v predel popka. S pomočjo insuflatorja smo izdelali napet karboksiperitonej. V trebušno votlino smo na 4 standardnih točkah uvedli videolaparoskop in manipulacijske troakarje. Pri reviziji trebušnih organov je bilo ugotovljeno, da jetra niso povečana, homogena, žolčnik 8 * 4 * 4 cm, stena ni povečana do 4 mm, z znaki kroničnega vnetja. Žolčnik smo izolirali iz adhezij, identificirali elemente Calotovega trikotnika, ločeno ločili cistični kanal ter zašili in odrezali arterije. Proizvedena holecistektomija iz vratu s koagulacijsko hemostazo posteljo žolčnika. Žolčnik je bil evakuiran iz epigastričnega dostopa. Subhepatični prostor je bil saniran in izsušen s cevasto drenažo. Nadzor hemostaze. Šivi na rani. Aseptični povoj. Makropreparat - žolčnik vsebuje kamne 2,5 * 10 mm, je bil poslan na histološko preiskavo.

DNEVNIK

DATUM

Bolnikovo stanje

Splošno stanje je relativno zadovoljivo, pritožbe na šibkost, vezikularno dihanje. Jezik je suh z belo oblogo, trebuh je mehak, neotekel, neboleč, diureza ni motena, blato je oblikovano.

Bolnik po operaciji, stanje ustreza opravljenim operacijam, zavest je jasna, pritožuje se zaradi bolečine v rani, šibkosti, dispepsije, brez dihanja in hemodinamike je zadovoljiva, trebuh je mehak, ni otekel.

Pacienta skrbi nizka intenzivna bolečina v epigastriju in desnem hipohondriju, temperatura je 36,8 ° C. Stola ni bilo. Uriniranje ni moteno.

Objektivno: bolnikovo stanje je trenutno zmerno. Vezikularno dihanje v pljučih, pulz - 78 utripov na minuto, simetričen, pravilen ritem. BP - 130/80 mm Hg. Umetnost. Jezik je vlažen, prekrit z belkasto oblogo. Trebuh je zmerno otekel, ne sodeluje pri dihanju. Zaščitne mišične napetosti ni zaznati. Žolčnik ni otipljiv, simptom Shchetkina Blumberga je negativen.

Kustos - Zalikin M.A.

Bolnikovo stanje se je v zadnjem obdobju izboljšalo. V zadnjih 2 dneh bolečina bolnika ni več motena. Temperatura - 36,7 ° C. Stol je normalen. Uriniranje ni moteno.

Objektivno: bolnikovo stanje je trenutno zadovoljivo. Vezikularno dihanje v pljučih, pulz - 80 utripov na minuto, simetričen, pravilen ritem. BP - 130/80 mm Hg. Umetnost. Jezik je vlažen, prekrit z belkasto oblogo. Trebuh je zmerno otekel, ne sodeluje pri dihanju. Zaščitne mišične napetosti ni zaznati. Žolčnik ni otipljiv, Shchetkin-Blumbergov simptom je negativen.

Kustos - Zalikin M.A.

NAPOVED

Zdravstvena napoved: okrevanje

Napoved za življenje: ugodna.

Napoved za delo: izvedljiva.

EPIKRIZA

Etapno: nadaljevanje zdravljenja v Mestni klinični bolnišnici št. 21 na 1 kirurškem oddelku.

TEMPERATURNI LIST

BIBLIOGRAFIJA

1. Diagnoza bolezni notranjih organov. Zvezek 1. A.N. Okorov. Minsk 2001.

2. Propedevtika internističnih bolezni. V.Kh.Vasilenko. Moskva "Medicina" 1983.

3. Klinične klasifikacije bolezni notranjih organov. BSMU. Ufa 1996.

4. Zdravila. M. D. Maškovskega. Moskva "Medicina" 1986.

5. Farmakologija. D.A. Harkevič. Moskva 2001.

6.Kirurške bolezni Kuzin M.I. Moskva 2000

7. Rodionov V. V., Filimonov M. I., Mogučev V. M. Kalkulozni holecistitis. – M.: Medicina, 1991. – 320 str.

8. Shaposhnikov A. V. Holecistitis. Patogeneza, diagnoza in kirurško zdravljenje. - Založba Rostovske univerze, 1984. - 224 str.

9. Movchun A. A., Koloss O. E., Oppel T. A., Abdullaeva U. A. Kirurško zdravljenje kroničnega kalkuloznega holecistitisa in njegovih zapletov. - Kirurgija, 1998, št. 1, str.8.

Del potnega lista

Starost: 52 let

Spol Ženski

Stalno prebivališče: Moskva

Poklic: inženir

Pritožbe

V času zdravljenja se bolnik pritožuje zaradi dolgotrajne intenzivne paroksizmalne bolečine. Pojavi se po jedi, po 2 urah. Lokaliziran v desnem hipohondriju, seva v spodnji del hrbta. Bolečina preneha sama od sebe. Slabost, suha usta.

Zgodovina sedanje bolezni

Za bolno se šteje od 2. oktobra, ko se je slabo počutila. Slabost, slabost, suha usta. Naslednji dan je odšla na kliniko, pri pregledu trebušnih organov so našli kamne v žolčniku.

Februarja 2000 je bolnik prvič opazil pojav akutne, intenzivne, difuzne bolečine v desnem hipohondriju, ki je sevala v spodnji del hrbta. Napad je trajal 20-25 minut in je minil sam. Slabost, bruhanje, vročina niso opazili. Bolnica je bila 2 dni doma, sama ni bila zdravljena. Naslednji dan sem šel na kliniko. Pregled trebušne votline ni pokazal patologije. S sumom na patologijo žolčnega trakta je bolniku predpisano zdravljenje, antibiotik Essentiale forte. Bolnik je bil zdravljen mesec dni, nato pa se je stanje stabiliziralo.

5. oktobra zvečer, po obroku, so se v desnem hipohondriju nenadoma pojavile ostre intenzivne difuzne bolečine, ki so se širile v spodnji del hrbta. Pojavila se je povišanje temperature do 37,5 stopinj, slabost, suhost.

v ustih. V zvezi s tem je bolnik poklical rešilca ​​in je bil odpeljan v mestno klinično bolnišnico z diagnozo akutnega holecistitisa. holelitiaza.

Življenjska zgodba

Kratki biografski podatki:

Rojen leta 1942, tretji otrok v družini. Rastla in se razvijala je brez posebnosti, prav nič ni zaostajala za vrstniki. Višja izobrazba.

Družinska in spolna zgodovina:

Menstrualni cikel se je pojavil pri 12 letih, s frekvenco 23 dni, traja 6 dni, število predelkov je zmerno. Poročila se je pri 40 letih. Brez otrok. Vrhunec pri 50. Trenutno poročena, brez otrok.

Porodna zgodovina:

Delati je začela pri 24 letih v Moskvi kot laborantka na znanstvenoraziskovalnem inštitutu. Pri 26 letih je diplomirala na inštitutu in tam delala kot inženirka do upokojitve. Pogoji in pogoji dela so zadovoljivi. Ne opaža poklicnih nevarnosti.

Gospodinjska zgodovina:

Z možem živi v 2-sobnem stanovanju z vsemi dodatki. Bivanje na območjih ekološke nesreče zanika.

hrana:

Režim ni v skladu, visokokalorično bogato z maščobno hrano, ne redno.

Slabe navade:

Kajenje, uporaba drog, zloraba substanc, zanikanje alkohola.

Pretekle bolezni:

V otroštvu je prebolela: ošpice, rdečke, škrlatinko, davico, gripo, akutne okužbe dihal.

Venerične bolezni, tuberkuloza, hepatitis zanika. Kri še ni bila transfuzirana.

Alergijska zgodovina:

Neželene učinke zdravil, živil, serumov zanika.

Dednost:

Mama je umrla v starosti 71 let zaradi akutne odpovedi ledvic. Moj oče je leta 1942 umrl na fronti. Dednost ni obremenjena.

Sedanje stanje

Splošni pregled

Splošno stanje je zadovoljivo.

Zavest je jasna.

Položaj je aktiven.

Zgradite hiperstenični tip (višina 164 cm, teža 95 kg.) Ravna drža, počasna hoja.

Telesna temperatura 36,7 C.

Izraz obraza je miren.

Koža, nohti, vidne sluznice so cianotični. Brez pigmentacije ali depigmentacije. Ni izpuščajev, pajkastih žil, krvavitev, trofičnih ulkusov, vidnih tumorjev.

Vlažnost kože je normalna, turgor ohranjen.

Nohti pravilne oblike, vzdolžne proge, "očala" niso opaženi. Sluznice so rožnate, vlažne, izpuščajev ni. Tip las glede na ženski tip.

Podkožna maščoba je zmerno razvita.

Ni edema. Majhno odlaganje maščobe opazimo na trebuhu, stegnih, zadnjici. Pri palpaciji ni bolečine.

Bezgavke (okcipitalne, parotidne, submandibularne, cervikalne, supraklavikularne, subklavialne, ulnarne, dimeljske, patele) niso tipne.

Žrelo in mandlji so normalne barve, otekline ali edema ni.

Kosti: ni deformacije, otekline, bolečine ob tipanju in mravljinčenja.

Spoji: konfiguracija ni spremenjena. Gibanje v mejah normale, bolečina, brez škrtanja.

Dihalni sistem

Inšpekcija

Nos: oblika nosu ni spremenjena. Dihanje skozi nos je prosto. Ločeno zmerno. Brez krvavitev iz nosu. Na vidnih sluznicah ni hiperemije.

Rebra: hiperstenični tip, izražen zgoraj in subklavijske fose, širina medrebrnih prostorov je zmerna. Epigastrični kot je raven. Ključnice in lopatice zmerno štrlijo. Prsni koš je simetričen, ukrivljenost hrbtenice ni vidna. Obseg 80 cm, največji izdih 74 cm, ekskurzija prsnega koša 6 cm.

Dihanje: mešani tip, število dihalnih gibov 18 na minuto. Dihanje je ritmično, srednje globoko. Vdih je daljši od izdiha.

Palpacija

Prsni koš je elastičen. Bolečih predelov ni. Glasovno tresenje v simetričnih predelih je enako.

Tolkala

Primerjalno: na simetričnih delih prsnega koša - jasen tolkalni pljučni zvok.

Topografski:

Zgornja meja pljuč: desno levo

višina vrhov spredaj je 2cm. 2 cm

stojna višina vrhov v višini 7. vratnega vretenca

širina Krenigovih polj je 5 cm. 4 cm

Spodnja meja pljuč:

po parasternalni liniji rob 6. rebra 6. rebra

na srednjeklavikularnem 7 otrok. Ni definirano.

na sprednjem aksilarnem 7 reb. 7 otrok

na srednji aksilarni 8 reb. 8 otrok

na zadnji aksilarni 9 reb. 9 otrok

na škapulirju 10 reb. 10 otrok

na paravertebralnem 11 reb. 11 otrok

Ekskurzija spodnjega roba pljuč 3 cm 3 cm.

Avskultacija

Vezikularno dihanje se sliši po celotni površini prsnega koša, na simetričnih območjih. Neželeni zvoki dihanja niso bili zaznani. Hrupa plevralnega trenja ni. Bronhofonija je na obeh straneh enaka.

Krvožilni sistem

Inšpekcija

Žile na vratu se ne izbočijo, ni pozitivnega venskega utripa, ni "karotidnega plesa". V predelu srca ni izboklin. Ni vidnega pulziranja v območju vrhovnega utripa, v epigastričnem predelu, v območju ascendentne aorte, aortnega loka ali pljučne arterije. V predelu srca ni tremorja, bolečine pri palpaciji, ni območij hiperestezije.

Palpacija

Apeksni utrip je lokaliziran v 5. medrebrnem prostoru 1 cm navzven od leve srednjeklavikularne linije, ni okrepljen, ni dvignjen. Srčni impulz ni določen. Epigastrična pulzacija oslabi na višini globokega vdiha, povezana s pulzacijo trebušne aorte. Pulzacija v območju ascendentne aorte in loka, brez pljučne arterije. Na dodatni točki levo od prsnice ni pulziranja. Ni sistoličnega tresenja v aorti in ni diastoličnega tresenja na vrhu.

Tolkala

Relativna otopelost srca:

Meje relativne otopelosti srca

• desno - 1 cm. navzven od desnega roba prsnice
• levo - 1 cm. z notranje strani leve srednjeklavikularne linije
• zgornji - na ravni 3 reber
• premer - 13 cm.
• širina žilnega snopa je 5 cm.

Konfiguracija srca je normalna.

Popolna otopelost srca:

Meje trebušnih mišic. otopelost srca

• desno - na levi strani prsnice
• levo - 1 cm. medialno od leve meje relativne otopelosti
• zgornji - na ravni 4 reber

Avskultacija

Srčni toni so ritmični, srčni utrip 78 na minuto.

1 ton - utišan na vrhu

2 ton - poudarjen na aorti

Ni cepitve tonov, ni dodatnih tonov. Hrupov ni slišati. Ni hrupa perikardialnega trenja. Ritma galopa ni.

Študija pulza

Pulzacija temporalnih, karotidnih, radialnih, poplitealnih arterij je ohranjena. Stene arterij so gladke in elastične. Pulzacija aorte v jugularni fosi ni določena, dvojni ton Traube in dvojni Vinogradov-Durozier na femoralnih arterijah se ne slišita. Arterijski pulz na obeh rokah je simetričen, frekvenca 78 utripov na minuto, ritmičen, dobrega polnjenja, napetosti. Hudičevo 130\80 mm. rt. Umetnost. Vratne žile, c. razreda, trebušna stena ni razširjena. Ni pečatov in bolečih žil.

Prebavni sistem

Prebavila

Pritožbe

Za intenzivno, dolgotrajno, paroksizmalno bolečino v desnem hipohondriju, ki seva v spodnji del hrbta, se pojavi po jedi po 2 urah in preneha sama.

Slabost, suha usta.

Ni pritožb glede bruhanja, riganja, zgage, napihnjenosti.

Apetit shranjen.

Stol ni navaden, okrašen, rjav.

Pritožbe glede bruhanja krvi, kavna usedlina', črn stol št.

Inšpekcija

Ustne votline:

Jezik je suh, pri korenu prekrit z belo oblogo, roza, papilarna plast je ohranjena, razjed in razpok ni.

Zobje zahtevajo sonacijo.

Dlesni so brez patoloških sprememb.

Trebuh pravilne oblike, simetričen, sodeluje pri dihanju. Ni vidne peristaltike črevesja, želodca, venskih kolateral. Obseg trebuha pri popku je 92 cm.

Tolkala

Po celotni površini trebušne votline se določi timpanični zvok. V trebušni votlini ni proste tekočine.

Palpacija

Indikator površine:

Trebuh je mehak, boleč v predelu desnega hipohondrija, ni napetosti v mišicah trebušne stene. Razhajanja rektusnih trebušnih mišic ni. Otipljivih tumorjev podobnih formacij niso odkrili. Simptom Shchetkin-Blumberg, Mendel je negativen.

Metodična globoka drsna palpacija po Obraztsovu-Strozhesku

Sigmoidno kolon je palpiran v levem iliakalnem predelu v obliki elastičnega valja s premerom 3 cm. z gladko površino, neboleč, ne renči.

Cekum je palpiran v desnem iliakalnem predelu v obliki majhnega elastičnega valja s premerom 3,5 cm. Z gladko površino, neboleč, zlahka premaknjen, bobneč na palpacijo.Naraščajoče črevesje in padajoče, 3 cm v premeru. Pri palpaciji so neboleči, premaknjeni v 2 cm, prečno debelo črevo pa se nahaja 2 cm pod želodcem. Gosta z gladko površino, neboleča, premera 4 cm, večja ukrivljenost želodca je 4 cm. nad popkom gladka, enakomerna, neboleča. Vratar ni otipljiv.

Avskultacija

Po celotni površini trebuha se sliši živa peristaltika. Hrup trenja peritoneuma, vaskularni šum ni avskultiran.

Jetra, žolčnik

Pritožbe

Za intenzivno, dolgotrajno paroksizmalno bolečino v desnem hipohondriju, ki seva v spodnji del hrbta, se pojavi po jedi po 2 urah, kopira neodvisno. Slabost, suha usta. Ni pritožb glede bruhanja, spahovanja, zlatenice, srbenja kože, spremembe barve urina in blata.

Inšpekcija

Protruzije v desnem hipohondriju, ni omejevanja dihanja.

Tolkala

Meje jeter po Kurlovu:

Zgornja meja jeter absolutne otopelosti vzdolž desne srednjeklavikularne črte na ravni 6. rebra.

Spodnja meja jetrnih abs. otopelost vzdolž desne srednjeklavikularne črte na robu rebrnega loka. Vzdolž sprednje srednje črte na meji zgornje in srednje tretjine razdalje od popka do xiphoid procesa. Vzdolž lava rebrnega loka v višini 9. rebra (leva parasternalna linija).

Tapkanje po desnem rebrnem loku: Ortnerjev simptom pozitiven.

Palpacija

Spodnji rob jeter ne štrli čez rebrni lok, zaobljen, mehak, boleč.

Površina jeter ni povečana.

Velikost jeter po Kurlovu:

Vzdolž roba srednje klavikularne črte - 10 cm.

Na sprednji srednji črti - 7 cm.

Na levem rebrnem loku - 6 cm.

Žolčnik je pri palpaciji močno boleč, rahlo povečan, nekoliko stisnjen, slabo premaknjen. Simptomi: Kera, phrenicus simptom, Murphy, Mussy, Ortner, Lepene pozitivni.

Avskultacija

V desnem hipohondriju ni hrupa peritonealnega trenja.

Vranica

Inšpekcija

V predelu levega hipohondrija ni omejene protruzije. Na tem območju ni omejitev dihanja.

Tolkala

Vzdolžna velikost - 6 cm. (ob 10. rebru)

Prečna dimenzija je 5 cm.

Palpacija

Ni otipljivo.

Avskultacija

Hrup trenja peritoneuma v predelu levega hipohondrija ni slišan.

trebušna slinavka

Pritožbe

Pritožbe zaradi bolečine v zgornjem delu trebuha na levi, slabosti, bruhanja, napenjanja, driske, zaprtja št.

Palpacija

Pri palpaciji je žleza neboleča, ni povečana, ni stisnjena. Mayo-Robsonov s-ohm je negativen.

urinarni sistem

Pritožbe

Ni pritožb glede bolečine v ledvenem delu, ni motenj uriniranja, ni edema.

Inšpekcija

Oteklina, oteklina. Ni hiperemije kože, asimetrije v ledvenem in subpubičnem območju.

Tolkala

Tapkanje v ledvenem predelu je neboleče. Nad pubisom je tolkalni zvok bobniča.

Palpacija

Ledvice in mehur ni otipljivo. Ob sečevodu in v kostovertebralni točki ni bolečine.

razmnoževalni sistem

Pritožbe

Ni pritožb glede bolečine v spodnjem delu trebuha, v dimljah, križu, križnici ali na področju zunanjih spolnih organov. Spolna funkcija je normalna. Mlečne žleze so zmerno razvite, koža je bledo rožnata. Pigmentacija, lokalni edem, v obliki "limonine lupine", umiki niso opazili.

Endokrini sistem

Pritožbe

Ni pritožb glede motenj v rasti, telesni strukturi, hujšanju, žeji, lakoti, vročini, potenju, mrzlici, krčih ali mišični oslabelosti.

Inšpekcija

Kršitev rasti, postave, nesorazmernih delov telesa, debelosti, akromegalije št.

Palpacija

Pri palpaciji ščitnice ni povečana, neboleča.

Živčni sistem

Ni pritožb glede glavobolov, omotice. Motnje spanja, občutljivost ni bila zaznana.

Podatki instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod

Rektalni pregled

Sfinkter je toničen. V višini prsta ni patologije. Ampula je brezplačna. Iztrebki na običajni barvni rokavici.

Ginekološki pregled

Nožnica je prostorna. Oboki ne visijo, brez bolečin. Trakcija za maternični vrat je neboleča. Infiltrativnih sprememb ni. Podatkov o akutni patologiji ni. Ni delitev.

Predhodna diagnoza

Akutni kalkulozni holecistitis. holelitiaza.

Načrt ankete

Na podlagi predhodne diagnoze je za določitev končne klinične in diferencialne diagnoze bolniku predpisano:

• splošna analiza krvi
• biokemija krvi
• splošna analiza urina
• Ultrazvok trebušnih organov
• Rentgen prsnega koša
• posvet s terapevtom
• duodenalno sondiranje

Podatki laboratorijskih, instrumentalnih raziskovalnih metod in posvetovanja specialistov

Splošna analiza krvi:

• eritrociti - 4,0 * 10 / l
• hemoglobin - 140 g / l
• kol. Indikator - 0,9
• levkociti - 9000/mkl
• vbod - 3%
• segmentirano - 55%
• eozinofili - 2%
• bazofili - 0
• limfociti - 37%
• monociti - 5%
• ESR - 16 mm / h

Splošna analiza urina:

• barva - slamnato rumena
• preglednost - motna
• relativna gostota - 1016
• reakcija je kisla
• beljakovine manjkajo
• epitel - enojni v vidnem polju
• glukoza je odsotna.
• pretolčen rubin - odsoten.
• urobilin - odsoten.
• aceton - odsoten.
• levkociti - 0-2 v p.z.
• eritrociti - enojni
• sluz - odsoten.
• soli - oksalati v majhni količini

Kemična preiskava krvi:

• skupne beljakovine - 64,7 g / l
• albumini - 62,1 g / l
• preostali dušik - 20,4 mmol / l
• sečnina - 3,6 mmol / l
• kreatinin - 0,14 mmol / l
• sečna kislina - 0,21 mmol / l
• fibrinogen - 2,0 g / l
• glukoza - 4,2 mmol / l
• lipidi skupaj - 5 g/l
• trigliceridi - 2,7 mmol / l
• skupni holesterol - 20 mmol / l
• fosfolipidi skupaj - 1,1 mmol / l
• bilirubin skupaj - 16,8-0-16,8
• alkalna fosfataza - 155 nmol / s * l
• ALT- 140 nmol/s*l
• AST- 65 mmol/l
• Amilaza - 14,2 g/l

EGDS

Patologija zgornjega dela prebavil ni bila ugotovljena.

Radiografija prsnega koša:

Senca je enotna brez posebnosti. Pljučna polja so prozorna. Korenine niso razširjene. Diafragma je premična.

Nasvet terapevta:

Podatki o terapevtski patologiji niso bili razkriti.

Sinusni ritem 70 utripov na minuto. Normalni položaj električne osi srca. Zmerna miokardna ishemija.

Ultrazvok trebušnih organov:

Klinična diagnoza in njena utemeljitev

Glavna bolezen:

holelitiaza. Reverzibilni napad jetrne kolike.

Diagnoza je bila postavljena na podlagi:

1. Bolnik se pritožuje zaradi intenzivne, dolgotrajne, paroksizmične bolečine v desnem hipohondriju, ki seva v spodnji del hrbta. Pojavijo se po jedi po 2 urah in prenehajo sami. Slabost, suha usta. Te pritožbe kažejo na patološki proces v trebušni votlini. in sindrom hude bolečine.

2. Anamnestični podatki: napake v prehrani, neredna prehrana, sedeč način življenja, sedeče delo. Ti dejavniki prispevajo k stagnaciji žolča in spodbujajo nastanek kamnov.

3. Splošni podatki o pregledu: bolnikova starost, hiperstenična telesna teža, prekomerna teža (teža 95 kg z višino 164 kg), odlaganje maščobe na trebuhu, stegnih, zadnjici. Pri palpaciji trebuha je bolečina v desnem hipohondriju. Jezik je obložen z belim premazom zaradi poškodbe prebavil.

4. Laboratorijski podatki: biokemijska preiskava krvi - skupni holesterol 20 mmol/l, trigliceridi 2,7 mmol/l, fosfolipidi 1,1 mmol/l. Ultrazvok - v lumnu žolčnika kamni s premerom -1,6 in 1,0 cm.

Zgornji podatki kažejo na lezijo žolčnika bolnika z diagnozo holelitiaze, napad jetrne kolike, ki preneha.

Diferencialna diagnoza

Bolezen žolčnih kamnov, napad jetrne kolike spremljajo številne glavne klinične manifestacije: paroksizmalna intenzivna bolečina v desnem hipohondriju, po napačni prehrani, ki seva v spodnji del hrbta, preneha z antispazmodiki ali samostojno. Slabost, bruhanje, ki ne prinaša olajšanja, pojav subfebrilne temperature 37 stopinj ali normalne, zmerna tahikardija 100 utripov na minuto, jezik je moker z belim premazom, pri pregledu je opazno nekaj napihnjenosti, desna polovica trebuha. stena zaostaja pri dihanju. Pri palpaciji trebuha je v desnem hipohondriju ostra bolečina, zlasti v območju projekcije žolčnika. Odkriti so pozitivni simptomi Ortnerja, Mussyja, Lepena, Kera, Murphyja, simptomov peritonealnega draženja ni, število levkocitov v krvi je normalno. Iz zgornjih podatkov o klinični sliki je mogoče razlikovati med naslednjimi boleznimi:

O. gastritis - bolečina se pojavi po nekaj minutah ali (30-40 minut) po jedi in je lokalizirana neposredno pod xiphoid procesom.

Pankreatitis - intenzivna bolečina, ki obdaja naravo, pogosto lokalizirana v levi polovici epigastrične regije.

Perforirana razjeda želodca in dvanajstnika 12 - ostra konstantna "bodala" bolečina v nadželodčni regiji ali v desnem hipohondriju. Simptomi peritonealnega draženja so pozitivni. Obstaja povišanje telesne temperature.

Ledvična kolika - akutne paroksizmalne bolečine se nenadoma začnejo in nenadoma izginejo. Lokaliziran v spodnjem delu hrbta, s poškodbo desne ledvice, se lahko daje desnemu hipohondriju. Bolečina se širi navzdol v dimeljsko regijo, genitalije. Opaženi so disurični pojavi.

Miokardni infarkt, zadnja stena levega prekata - intenzivna, paroksizmalna "bodala" bolečina v procesu xiphoid. Lahko seva v desni hipohondrij, vrat, pod lopatico. Strah pred smrtjo, palpitacije, težko dihanje. Bolečine ne ustavijo nitroglicerin, antispazmodiki.

O. kalkulozni holecistitis - intenzivna dolgotrajna (več dni), paroksizmalna bolečina v desnem hipohondriju, ki se pojavi po jedi po 2 urah in seva v spodnji del hrbta. Hipertermija, levkocitoza, povečan ESR.

Desnostranski plevritis - akutna intenzivna bolečina v spodnji polovici prsnega koša. Oteženo zaradi dihanja, zlasti pri upogibanju bolnika v zdravo smer. Pri avskultaciji plevralno trenje, levkocitoza.

O.gastritis - na EGDS niso našli nobene patologije prebavil. Posvetovanje s terapevtom - terapevtska patologija ni bila ugotovljena.

Pankreatitis - Mayo-Robsanov simptom je negativen. Krvni test - ni simptomov vnetja, biokemija ni spremenjena. Ultrazvok ni pokazal sprememb.

Perforirana razjeda želodca in dvanajstnika 12 - ultrazvočna patologija ni bila odkrita.

Ledvična kolika - ultrazvok trebušnih organov brez patologije. Analiza urina brez značilnosti. Pri palpaciji bolečine v ledvenem delu niso opažene.

Miokardni infarkt - EKG - patologije s strani srca žilni sistem ni najdeno. Posvetovanje s terapevtom - terapevtska patologija ni bila ugotovljena.

O. kalkulozni holecistitis - analiza celotne krvi, biokemija krvi nespremenjena. Ultrazvok trebušnih organov - stena mehurja ni zadebeljena, ehogenost ni povečana.

Desnostranski plevritis - pri rentgenoskopiji dihalnih organov patologija iz pljuč ni bila odkrita. Posvetovanje s terapevtom - terapevtska patologija ni bila ugotovljena.

Na podlagi primerjave klinične slike s kliničnimi znaki teh podobnih bolezni je bila bolniku diagnosticirana holelitiaza. Napad zaustavitve jetrne kolike.

Etiologija in patogeneza

Morfološki substrat holelitiaze so kamni žolčnika in žolčnih vodov. Žolčni kamni so sestavljeni iz običajnih sestavin žolča - bilirubina, holesterola, kalcija. Najpogosteje gre za mešane kamne, ki vsebujejo večji ali manjši delež teh sestavin. Z znatno prevlado ene od komponent govorijo o holesterolu (približno 90%), pigmentnih ali apnenčastih kamnih. Njihove velikosti se zelo razlikujejo od 1-2 mm do 3-5 cm, oblika pa je lahko okrogla, ovalna, v obliki poliedra itd.

Glavno mesto nastanka žolčnih kamnov je žolčnik, manj pogosto - žolčni trakt. Obstajajo trije glavni vzroki za njihov nastanek: presnovne motnje, vnetne spremembe v epiteliju žolčnika in zastoj žolča. Pri presnovnih motnjah ni toliko pomembna velikost hiperholesterolemije, temveč sprememba razmerja v žolču koncentracije holesterola, fosfolipidov (lecitin) in žolčnih kislin. Žolč postane litogen, to je prenasičen s holesterolom, ki se zlahka izloči iz motenega koloida žolča v obliki kristalov, s povečanjem koncentracije holesterola v njem in zmanjšanjem koncentracije fosfolipidov in žolčnih kislin. Pogosteje se holelitiaza razvije pri bolnikih z boleznimi, kot so presnova, sladkorna bolezen, debelost, hemolitična anemija.

Poškodba stene žolčnika je prav tako pomembna pri nastanku holelitioze. Pri veliki večini bolnikov je žolč okužen. Okužba povzroči poškodbe stene žolčnika, luščenje njegovega epitelija. V tem primeru nastanejo tako imenovana primarna jedra precipitacije (bakterije, kepe sluzi, epitelijske celice), ki služijo kot osnova za precipitacijo v obliki kristalov glavnih delov žolča, ki so bili prej v koloidu. država. Poleg tega poškodba stene žolčnika moti absorpcijo nekaterih sestavin žolča, spremeni njihovo fizikalno-kemijsko razmerje, kar prispeva k nastanku kamnov. Nastali kamni v žolčniku prispevajo k motnjam odtoka žolča iz žolčnika, kar povzroči napad bolečine (napad jetrne kolike). Dolgotrajna stagnacija žolča igra določeno vlogo pri litogenezi, kar olajša obarjanje v kristale. sestavnih delov bodoči kamenček, njihovo dolgo bivanje v lumnu mehurja. Poleg tega se lahko s holestazo poveča koncentracija holesterola, bilirubina in kalcija, kar poveča litogenost žolča. To olajšuje vnos mastne, slane hrane, pa tudi sedeči način življenja, dedna nagnjenost.

Načrt zdravljenja.

Pri akutnem napadu jetrne kolike, v odsotnosti simptomov peritonitisa, se izvaja konzervativno zdravljenje, katerega cilj je lajšanje bolečin v žolčniku ali žolčevodih. V ta namen se intramuskularno dajejo antispazmodiki (platifilin, no-shpu, baralgin, papaverin). Na območju desnega hipohondrija se položi ledeni obkladek. Za razstrupljanje in parenteralno prehrano je predpisana infuzijska terapija na splošno v prostornini najmanj 2,0 - 2,5 litra. raztopine na dan. Pri pogosto ponavljajočih se hudih napadih se v obdobju remisije izvaja kirurško zdravljenje. Uporablja se tudi endoskopska papilotomija.

Drobljenje kamnov z ultrazvokom, če so kamni majhni in v majhnih količinah.

Če se bolnikovo stanje kljub intenzivnemu zdravljenju v dveh dneh ne izboljša, se izvede kirurško zdravljenje, da se prepreči gangrenozni, perforirani holecistitis in razvoj žolčnega peritonitisa. V tem primeru je treba upoštevati starost bolnika in prisotnost sočasnih bolezni.

Pri latentni obliki bolezni je osnova zdravljenja dietna terapija (dieta št. 5, izključitev iz prehrane začimb, prekajenega mesa, maščob živalskega izvora, delni obroki do 5-6 krat na dan, mineralna voda). Za bolečino je prikazan mraz na območju žolčnika, antispazmodiki.

Uporabljajo se fizioterapevtske metode zdravljenja: UHF, diatermija, induktotermija, blatna terapija in mineralne kopeli.

V odsotnosti znakov poslabšanja - sanatorijsko zdravljenje (Essentuki, Borjomi, Truskavets itd.).

Predpisano zdravljenje:

konzervativen:

Posteljni način

Lajšanje sindroma bolečine

papaverin 2,0 * 3 rubljev; platifillin hidrotartrat 1,0 * 3 p. intramuskularno.

- Led na območju desnega hipohondrija.

— razstrupljevalna terapija —

alkalne mineralne vode, intravensko kapljanje Ringerjeve raztopine 400, 5% r-ora glukoze 400 ml, vitamini - B1, B6 3,0 vsak

Dnevnik.

1. 16. 2000

Splošno stanje bolnika je zadovoljivo. Ni novih pritožb. Opaža znatno zmanjšanje bolečine v primerjavi z začetkom bolezni.

Temperatura - 36,7 °. AD 130/80 mm. Hg Utrip - 84 utripov na minuto, ritmičen, intenziven.

Jezik moker, obložen z belo oblogo. Trebuh je mehak, rahlo boleč. Z globoko palpacijo v desnem hipohondriju - blaga bolečina. Simptomi peritonealnega draženja so negativni.

Simptom Ortner "+".

Fiziološke funkcije so neodvisne.

1. 17 . 2000

Splošno stanje bolnika je zadovoljivo. Pritožbe zaradi boleče bolečine v desnem hipohondriju.

Jezik je vlažen, pri korenu prekrit z belim premazom. Trebuh je mehak, neboleč na palpacijo, razen v desnem hipohondriju, kjer je opazna bolečina. Fiziološke funkcije so neodvisne.

1. 18 . 2000

Splošno stanje je zadovoljivo. Ni pritožb glede boleče bolečine v desnem hipohondriju.

Temperatura - 36,6 °. AD 130/80 mm. Hg Pulz - 82 utripov na 1 minuto, zadovoljivega polnjenja, ritmičen.

Jezik je vlažen, pri korenu prekrit z belim premazom. Trebuh je mehak, neboleč na palpacijo. Fiziološke funkcije so neodvisne.

Epikriza.

Bolnik X., star 58 let, je bil sprejet na kirurški oddelek 06.10.2000 s pritožbami o intenzivni dolgotrajni paroksizmični bolečini v desnem hipohondriju, 2 uri po jedi. Izžarevanje v spodnji del hrbta. Z diagnozo GSD. O kalkuloznem holecistitisu.

Pregled je bil opravljen v bolnišnici.

Klinična diagnoza: holelitiaza, napad zaustavitve jetrne kolike.

Konzervativno zdravljenje se izvaja za odpravo sindroma bolečine, odpravo zastrupitve in normalizacijo krvnega tlaka.

Bolnikovo stanje se je izboljšalo. Ni indikacij za nujno operacijo. Indicirana je načrtovana operacija, holecistektomija.

Bibliografija:

Velika medicinska enciklopedija.

Poučna literatura.

ROSTOVSKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA

ODDELEK ZA KIRURŠKE BOLEZNI №2

glava oddelek:

Profesor dr.med Čerkasov M.F.

Učiteljica:

dr Kharagezov A. D.

Kurator:

Študent 4. letnika LPF

14 skupin Kirillov A.N.

ZGODOVINA BOLEZNI

Bugrimenko Nikolaj Nikolajevič

Glavna diagnoza: holelitiaza. Kronični kalkulozni holecistitis.

Začetek kuriranja 19.10.99

Konec 1.11.99

Podatki o potnem listu.

1. Polno ime bolnika:
2. starost:
3. Državljanstvo:
4. Kraj bivanja:
5. Poklic:

Klinična diagnoza.

Osnovno: holelitiaza. Kronični holecistitis.

Glavni zapleti: holangitis.

Spremljajoče bolezni: Peptični ulkus dvanajstnika.

Izid bolezni: izboljšava.

Pritožbe.

Pri intenzivnih obokajočih bolečinah v desnem hipohondriju, ki se širijo v epigastrično regijo, se pojavijo po zaužitju mastne hrane in telesne aktivnosti, prenehajo po injiciranju no-shpa in v ležečem položaju na levi strani; slabost, ki prehaja po umetno izzvanem bruhanju; občutek grenkobe, suhost v ustih; šibkost, utrujenost.

Zgodovina bolezni.

Meni, da je bolan od leta 1993, ko so se prvič po fizičnem naporu pojavile podobne bolečine v desnem hipohondriju in po ultrazvoku diagnosticirali kalkulozni holecistitis. Kasneje so opazili ponovitveni potek bolezni z poslabšanji enkrat na 1-2 leti, ki so jim sledila obdobja popolne odsotnosti simptomov. Leta 1999 je prišlo do porasta poslabšanj. Pravo poslabšanje se je začelo 7. oktobra 1999, ko se je v desnem hipohondriju pojavila stalna intenzivna bolečina, ki jo je spremljalo povišanje telesne temperature na 39 ° C od 10. do 13. oktobra 1999, zaradi česar je bil bolnik hospitaliziran na kliniki Ruska državna medicinska univerza.

Anamneza življenja.

Rodil se je pravočasno. Hranjen z materinim mlekom. Rastel in se razvijal v skladu s starostjo. Otroških bolezni se ne spomni. Apendektomija leta 1966.

V odrasli dobi SARS 1-2 krat na leto. Peptični ulkus dvanajstnika, zapleten s perforacijo leta 1976, zaradi česar je bila perforirana razjeda zašita. Duševne bolezni, virusni hepatitis, spolno prenosljive bolezni, tuberkuloza zanika.

Dednost ni obremenjena.

Delovne in bivalne razmere so normalne.

Transfuzij krvi ni bilo.

Ni alergijskih reakcij.

Ni slabih navad.

Stik z nalezljivimi bolniki, bivanje na območjih, endemičnih za nalezljive bolezni, črevesne okužbe v zadnjih 40 dneh zanika.

Podatki iz objektivne študije.

Bolnikovo stanje je zadovoljivo, zavest jasna, položaj aktiven. Postava je normostenska, podkožno maščobno tkivo je zmerno razvito, višina 176 cm, teža 95 kg. Opazimo subikterično kožo in beločnice, turgor kože je ohranjen, pooperativne brazgotine vzdolž bele črte trebuha nad popkom (12 cm, nespajane z okoliškimi tkivi, neboleče, gibljive) in v desnem iliakalnem predelu (7 cm, ni prispajan na okoliška tkiva, neboleč, gibljiv). Edem ni opaziti. Bezgavke, dostopne palpaciji, niso povečane, gosto elastične konsistence, neboleče, mobilne, niso spajkane drug z drugim in z okoliškim tkivom, koža nad njimi ni spremenjena. Kosti in sklepi niso deformirani. Mišice so dobro razvite, tonus normalen.

Dihalni sistem.

Dihanje je normalno, zasoplosti ni, frekvenca dihanja je 8 na minuto, dihanje je abdominalno. Prsni koš je normosten, obe polovici sta enako vključeni v dihanje, elastičen, bolečine pri palpaciji ni opaziti. Glasovno tresenje se izvaja na enak način v simetričnih območjih. Tolkala jasen pljučni zvok. Topografska perkusija: višina vrhov levo in desno je 3 cm nad ključnico, širina Krenigovih polj levo in desno je 5 cm.

Spodnje meje pljuč

Topografske črte Leva pljuča Desna pljuča Parasternalno-5. medrebrni prostor Midoklavikularno-6. rebro Sprednje aksilarno 7. rebro 7. rebro Srednje aksilarno 8. rebro 8. rebro Posteriorno aksilarno 9. rebro 9. rebro Lopatica 10. rebro 10. rebro Paravertebralno Th XITh XI

Aktivna gibljivost spodnjega roba pljuč

Topografske črte Leva pljuča Desna pljuča Srednjeklavikularni-4 cm Srednji aksilarni6 cm6 cmSkapularni4 cm4 cm

Avskultatorno vezikularno dihanje po celotni površini pljuč.

Srčno-žilni sistem.

Pri pregledu področja srca in ožilja patoloških pulzov ni bilo. Utrip vrha v 5. medrebrju 1 cm medialno od leve srednjeklavikularne linije, normalne višine, moči, upora, površine 1 cm2. Ni simptomov mačjega predenja. Pulz na radialnih arterijah enak, ritmičen, zadovoljive polnitve in napetosti, pulznega izpada ni, HR=PS=72 utripov/min. Perkusija meja relativne otopelosti srca: desna meja v 4. medrebrnem prostoru 1 cm navzven od desnega roba prsnice, leva meja v 5. medrebrnem prostoru 1 cm navznoter od leve srednjeklavikularne črte, zgornja meja v višini 3. rebra. Konfiguracija srca je normalna. Premer srca je 12 cm Velikost žilnega snopa v 2. medrebrnem prostoru je 6 cm Tolkala meja absolutne otopelosti srca: desna v 4. medrebrnem prostoru vzdolž levega roba prsnice , levi v 5. medrebrnem prostoru 1,5 cm medialno od leve meje relativne otopelosti, zgornji je 4. rebro . Pri avskultaciji so srčni toni jasni, ritmični, brez patoloških tonov in hrupa. Krvni tlak 130/90 mm Hg. Umetnost. Stangejev test 50 sekund.

Prebavni organi.

Perkusija jeter:

Perkusija vranice:

Zgornja meja 9 rebra

Spodnje 11 rebro

anteroposteriorno 8 cm

Pri palpaciji je trebuh mehak, bolečina v epigastrični regiji in desnem hipohondriju. Z globoko palpacijo: sigmoidno debelo črevo je gladko, neboleče, gosto elastične konsistence, ne buči, premer 2,5 cm, gibljivost 4 cm; padajoči del debelega črevesa je gladek, neboleč, gosto elastične konsistence, ne buči, premer je 2 cm; slepo črevo je gladko, neboleče, gosto elastične konsistence, bučno, premer 2,5 cm, gibljivost 4 cm; naraščajoče debelo črevo je gladko, neboleče, gosto elastične konsistence, ne buči, premer je 2 cm; terminalni segment ileuma, večja ukrivljenost želodca, pilorični del želodca niso otipljivi; prečno debelo črevo je gladko, neboleče, gosto elastične konsistence, ne buči, premer 2,5 cm; spodnji rob jeter na ravni spodnjega roba obalnega loka, mehak, zaobljen, pri palpaciji opazimo občutljivost; vranica, trebušna slinavka, žolčnik niso tipljivi. Ni peritonealnih simptomov. Murphyjev simptom je pozitiven, Ortnerjev, Kerajev, Mussi-Georgievskyjev negativen.

Peristaltični šum pri avskultaciji.

Urogenitalni organi.

Pri pregledu ledvenega dela pordelosti, izboklin niso zaznali. Tolkala ledvic in mehurja niso opredeljeni. Simptom tapkanja je negativen. Ledvice niso palpirane. Uriniranje je prosto, neboleče, diureza ustrezna.

Nevropsihični status.

Zavest je jasna, bolnik zlahka stopi v stik, pravilno odgovarja na vprašanja, ni labilnosti čustev. Dermografizem rožnat, omejen, hitro se pojavi, hitro izgine. Refleks zenice na svetlobo D=S. Tetivni refleksi so živi, ​​simetrični. Stabilen v Rombergovem položaju.

lokalni status.

Sluznica ustne votline je normalne barve, brez napak in izpuščajev, jezik je vlažen, pri korenu prekrit z rumenkasto oblogo. Trebuh pravilne oblike, sodeluje pri dihanju. Pri perkusiji je timpanitis, na nagnjenih mestih ni otopelosti.

Perkusija jeter:

Topografske črte Zgornja meja Spodnja meja Velikost jetrne tuposti Parasternalni 5 medrebrni prostor 2 cm pod rebrnim lokom 9 cm Srednjeklavikularno 6 rebro vzdolž roba rebrnega loka 10 cm Sprednje aksilarno 7 rebro 10 rebro 11 cm Mere jeter po Kurlovu 10 cm, 8 cm, 10 cm

Perkusija vranice: zgornja meja 9. rebra

spodnje 11 rebro

Mere vranice: zgornji spodnji 6 cm

anteroposteriorno 8 cm

Pri palpaciji je trebuh mehak, bolečina v epigastrični regiji in desnem hipohondriju. Z globoko palpacijo: sigmoidno debelo črevo je gladko, neboleče, gosto elastično

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Gostuje na http://allbest.ru/

Zvezna agencija za izobraževanje

Zvezna državna proračunska visokošolska izobraževalna ustanova poklicno izobraževanje Nacionalna raziskovalna jedrska univerza "MEPhI"

Obninsk Inštitut za atomsko energijo (IATE)

Fakulteta za medicino

Oddelek za kirurške bolezni

Zgodovina bolezni

Kateneva Henrietta Evgenievna, 79 let

Glavna diagnoza: ZhKB. Kronični kalkulozni holecistitis, poslabšanje. Zapleten hud pankreatitis žolčnega izvora. Aseptična pankreasna nekroza s primarno lezijo desnega tipa. Stanje po perkutani transhepatični drenaži.

Sočasna diagnoza bolezni: PUD razjeda na dvanajstniku, hipertenzija II stopnje.

Diagnoza zapletov: Holedoholitiaza. mehanska zlatenica. Akutno kopičenje tekočine v glavi trebušne slinavke. Nepopolna zunanja trebušna slinavka fistula.

Opravljen: dijak 4. letnika

Skupine LD-3B-09

Nasrullaeva D.K.

Preveril: Anaskin S.G.

Obninsk 2012

Del potnega lista

1. Priimek: *

2. Ime: *

3. Srednje ime: *

4.Starost: *

5. Zakonski stan: *

6. Poklic: *

7. Domači naslov: *

8. Datum in ura sprejema v bolnišnico: 06.10.12, 11:29, nujno.

9. Diagnoza napotne ustanove: akutni holecistitis

10. Diagnoza ob sprejemu: akutni holecistitis

11. Klinična diagnoza: holelitiaza. Kronični kalkulozni holecistitis, poslabšanje. Zapleten hud pankreatitis žolčnega izvora. Aseptična pankreasna nekroza s primarno lezijo desnega tipa. Stanje po perkutani transhepatični drenaži. Nepopolna zunanja trebušna slinavka fistula.

12. Datum kuratorstva: 26.10.12 - 6.11.12

13. Krvna skupina: I (0), Rh (+) pozitivna

Glavne pritožbe

V času hospitalizacije se je bolnik pritoževal zaradi stalne hude bolečine pritiskajoče narave v desnem hipohondriju, ki se je sčasoma razširila na celoten trebuh. Opazila je porumenelost kože. Poleg tega je bolnika skrbela splošna šibkost, slabost, glavoboli. V času kuriranja ni pritožb.

Anamnesis Morbi

Bolnica meni, da je bolna od 5. oktobra 2012, ko se je pojavila krčevita akutna bolečina v epigastrični regiji, pojav bolečine je povezan z napako v prehrani. V ozadju sindroma bolečine se je bolnik omejil na hrano, v teh dneh ni opazila povišane temperature, prišlo je do ponavljajočega se bruhanja, porumenelosti kože in beločnice. Zjutraj 6. oktobra 2012 ni bilo izboljšanja, bolnik je povzročil reševalno vozilo, bolničar je zagotovil medicinsko pomoč v obliki intramuskularne injekcije no-shpa, nato pa je bil bolnik z reševalnim vozilom odpeljan na urgenco bolnišnice št. 8 in nato hospitaliziran v XO-1.

Anamnesis Vitae

Rojen v Harkovu. Šolo je začela obiskovati pri sedmih letih. Končanih 10 razredov. Telesni in nevropsihični razvoj ustreza starosti. Študirala je na Kazahstanski agronomski fakulteti, prejela srednjo tehnično izobrazbo kot agronom. V letih 1958-1961. delal po poklicu, nato 5 let delal kot učitelj na šoli. 1959 se je poročila, 1959 in 1965. rodila dva sinova, nikjer ni delala. holecistitis geneza drenaža poslabšanje

Leta 1969 se je z družino preselila v Obninsk in skupaj z možem delala na gradbišču; fizično delo. Življenjski pogoji skozi celotno obdobje bolnikovega življenja so zadovoljivi. Upošteva se higienski režim. Prehrana je zadovoljiva, kakovostna, uravnotežena glede beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, z zadostno vsebnostjo vitaminov. Poskuša se držati diete, izogiba se uživanju hrane: začinjeno, ocvrto, grenko, prekajeno, slano. Hrana se jemlje približno 4-5 krat na dan.

Zgodovina zdravila: Bolnik ne kadi, ne pije alkohola. Ne jemlje uspaval, pomirjeval, antidepresivov.

Porodna zgodovina: Trenutno brezposelna, upokojena.

Pretekle bolezni:

Operacije - apendektomija (1969), hemoroidektomija (2000). Pooperativna obdobja brez zapletov.

Bolan za SARS približno 1-krat na leto.

Kronične bolezni: hipertenzija II stopnje (1973), razjeda na dvanajstniku (1983) (poslabšanja v jesensko-zimskem obdobju, vsako leto, konzervativna terapija).

Alergijska zgodovina: brez lastnosti.

Epidemiološka anamneza: tuberkuloza, malarija, HIV, spolno prenosljive bolezni, duševne bolezni zanika. Hemotransfuzija zanika. V zadnjih 6 mesecih zanika stik z nalezljivimi bolniki. Niso ga ugriznile žuželke ali glodavci. Potovanje izven stalnega prebivališča v zadnjih 6 mesecih zanika.

Ginekološka anamneza: Menstruacija od 14. leta, neboleča, zmerna. Dve nosečnosti sta potekali normalno. Porod je potekal brez zapletov. Dva otroka.

Dedna zgodovina: Onkološke in druge dedne bolezni pri bližnjih sorodnikih zanika. Oče je umrl zaradi miokardnega infarkta.

Status vnaprej določa cilje

Bolnikovo stanje je zmerno. Temperatura 37,2 C. Zavest jasna. Položaj je aktiven. Postava je pravilna videz starosti primerno. Antropometrični podatki: višina 160 cm, teža 61 kg. Normostenični tip ustave.

Koža: normalne barve, čista, suha, brez brazgotin ali pajkastih žilic. Turgor kože se zmanjša. Nohti so ovalni, krhki, ni deformacije nohtnih plošč. Vidne sluznice so bledo rožnate. Podkožno maščobno tkivo je zmerno razvito, enakomerno razporejeno. Ni edema. Debelina podkožne maščobne gube v popku je približno 4 cm.

Periferne bezgavke: parotidne, submandibularne, cervikalne supraklavikularne in subklavialne, aksilarne, ulnarne, dimeljske, poplitealne - ni povečan, neboleč, normalne gostote, gibljiv.

Žrelo je čisto, mandlji niso povečani, njihova sluznica je rožnata.

Mišični steznik je dobro razvit, tonus in moč mišic sta ohranjena, enaka na obeh straneh. Kosti niso deformirane. Sklepi pravilne oblike, gibi v celoti, neboleči. Nohtne falange prstov niso spremenjene. Lobanja je zaobljena, srednje velika. Hrbtenica ima fiziološke krivulje.

Dihalni sistem

Obe polovici prsnega koša sta enako vključeni v dihanje. Vrsta prsnega dihanja. Dihanje skozi nos je prosto. Brez krvavitev iz nosu. Voh ni spremenjen. Prsni koš je normostenski, simetričen, na eni strani ni retrakcije prsnega koša. Ukrivljenosti hrbtenice ni. Supraklavikularna in subklavialna fosa sta zmerno izraženi, na obeh straneh enaki. Potek reber je normalen. Dihanje je pravilno, plitko, ritmično, frekvenca dihanja 20/min. Širina medrebrnih prostorov je 1,5 cm, pri globokem dihanju ni izbočenja ali umika. Največja motorna ekskurzija je 4 cm, prsni koš je elastičen, celovitost reber ni porušena. Pri palpaciji ni bolečine. Ni povečanja glasovnega tresenja. S primerjalno perkusijo nad pljučnimi polji se sliši jasen pljučni zvok.

Topografska tolkala:

Spodnja meja pljuč:	Desna pljuča:	Leva pljuča:
Lin. parasternalis	5. medrebrni prostor
Lin. clavicularis	VI medrebrni prostor
Lin. axillaris ant.
Lin. axillaris med.
Lin. axillaris post.
Lin. paravertebralis	trnasti proces XI vert. Thor	Spinozni proces XI vert. thor.

Višina vrhov pljuč:

Krenigova širina roba:

Pri avskultaciji se nad pljučnimi polji sliši vezikularno dihanje. Bronhialno dihanje se sliši preko grla, sapnika in velikih bronhijev.

Bronhovezikularnega dihanja ni slišati. Brez sopenja, brez krepitacije. Krepitev bronhofonije nad simetričnimi območji prsnega koša ni bila zaznana.

Srčno-žilni sistem:

Vrhunski utrip je palpiran na ravni spodnjega roba VI rebra, 1,5 cm navzven od leve srednje klavikularne črte, s površino 3 cm 2, normalne moči, srednje višine. Srčna grba ni definirana. V območju vrha in na mestu projekcije aortne zaklopke ni diastoličnega in sistoličnega tresenja (simptom "mačjega predenja").

Tolkala:

Določene so konture srčno-žilnega snopa:

	1, 2 medrebrni prostor 2,5 cm	tvori zgornja votla vena
	3 medrebrni prostor 3 cm;
	4. medrebrni prostor 3,5 cm od srednje črte na desno.	ki ga tvori desni atrij
	1, 2 medrebrni prostor 3 cm;	Sestavljata ga aortni lok in pljučna arterija
	3. medrebrni prostor5 cm;	Sestoji iz ušesa levega atrija
	4 medrebrni prostor 8 cm	Tvori ga levi prekat
	5. medrebrni prostor 10 cm od srednje črte v levo.

Avskultacija srca

Srčni ritem je pravilen. Srčni utrip 125 utripov na minuto. Na petih klasičnih avskultacijskih točkah slišimo 2 tona in dva premora. Toni so ritmični. Hrupov in patoloških ritmov ni slišati. Ni hrupa perikardialnega trenja.

Pregled glavnih žil velikega in srednjega kalibra

Med pregledom in palpacijo aorte (v predelu jugularne zareze in v epigastrični regiji) se določi njeno pulziranje. Vizualno na anterolateralnem predelu vratu ni patološkega pulziranja karotidnih arterij ("ples karotide"), otekline in vidne pulzacije vratnih ven so odsotne. Pri palpaciji femoralnih in poplitealnih arterij, arterije zadnjega dela stopala, posteriorne tibialne arterije se na obeh straneh zazna njihovo utripanje.

Študija arterijskega pulza

Pulz je enak na desni in levi radialni arteriji glede polnjenja in časa pojava pulznih valov. Pulz je -125 na minuto. Ritem je pravi. Utrip srednje napetosti in polnjenja, srednje velikosti, normalne oblike. Pomanjkanja pulza ni. Stena radialne arterije je elastična in enotna. Določeno je pulziranje temporalnih, karotidnih, ulnarnih, radialnih, subklavijskih, aksilarnih, brahialnih, poplitealnih arterij. Njihova stena je elastična. Kapilarni pulz je negativen. Arterijski tlak 130/70 mm. rt. Umetnost.

Organski sistem str prebavo

sluznice lic, ustnice, trdna nebo bled Roza barva. Dlesni so rožnate, normalne vlažnosti, ne krvavijo, brez vnetja. Inspekcija jezika: jezik normalne velikosti, bled roza, vlažna, obrobljena z belim cvetom, papile ohranjene.

Mandlji ne štrlijo čez palatinske loke. Sluznica žrela je vlažna, rožnata, čista. Ni razpok v kotičkih ust, izpuščajev, herpetičnih veziklov na ustnicah.

želodec. Trebuh ni povečan, ni napihnjen, simetričen na obeh straneh, sodeluje pri dihanju, površina je gladka, pri površinski palpaciji je mehka, zmerno boleča v desnem hipohondriju. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativen.

S približno perkusijo prisotnost prostega plina in tekočine v trebušni votlini ni bila zaznana.

želodec. Večjo ukrivljenost želodca z baloting palpacijo določimo 3 cm nad popkom. Hrup brizganja ni zaznan.

Avskultacija: normalna črevesna peristaltika. Črevesje. Tipanje vzdolž debelega črevesa je neboleče, pljuskanja ni zaznati.

Globoka palpacija:

Sigmoidno kolon je otipljiv v levem iliakalnem predelu, cilindrične oblike, površina je ravna elastična, mehka, gibljiva, neboleča.

Cekum je otipljiv v desnem iliakalnem predelu, cilindrične oblike, površina je ravna. elastična, mehka, gibljiva, neboleča.

Študije jeter in žolčnika. Gledano v višini projekcije jeter ni izbočenja. Jetra palpiramo 1 cm pod robom rebrnega loka (vzdolž desne srednjeklavikularne linije), spodnji rob jeter je gost, enakomeren, zaobljen, z gladko površino, neboleč.

	Zgornja meja	Spodnja črta	Višina jetrne otopelosti
Sprednja - aksilarna desno	7. rebro	X rebro
Srednjeklavikularni desni		obalni rob
Parasternalno desno	v višini zgornjega roba 5. rebra	2 cm pod rebrnim robom
Sprednja mediana		4 cm pod dnom xiphoidnega procesa prsnice	po Kurlovu 8 cm
Meja levega režnja	na levi parasternalno ob robu rebrnega loka	poševna velikost (po Kurlovu) 7,5 cm

Žolčnik ni otipljiv. Pri palpaciji na točki žolčnika je bolečina. Simptom Ortner in Obraztsov - Murphy sta pozitivna.

Pankreas ni tipljiv.

Študije vranice . Pritožb ni. Palpacija vranice v ležečem položaju in na desni strani ni določena. Pri palpaciji ni bolečine.

Perkusija vranice: Dolžina - 6 cm; premer - 4 cm.

urinarni sistem

Pri pregledu ni izbokline nad pubisom in v predelu ledvic. Ni hiperemije.

S površinsko palpacijo bolečina ni določena.

Z globoko metodično palpacijo po Obraztsovu-Strazhesku se ledvice ne palpirajo.

Zgornje in spodnje ureteralne točke na obeh straneh so neboleče.

Pri perkusiji na obeh straneh je simptom Pasternatskega negativen. Uriniranje je brezplačno. Ni edema.

Živčni sistem

Bolnik je zadržan, z zanimanjem obravnava okolico, sposobnost koncentracije je ohranjena, družaben, orientiran v času in prostoru, ne trpi za nespečnostjo, brez vrtoglavice, brez omedlevice, brez halucinacij, brez obsedenosti.

Patoloških refleksov ni. Ohranjena je bolečinska in temperaturna občutljivost. Vid, sluh, vonj so normalni. Ni motenj okusa.

Reakcija zenic na svetlobo je prijazna.

Začasna diagnoza:

Glavna diagnoza: akutni pankreatitis. GSD, kronični kalkulozni holecistitis, poslabšanje.

Diagnoza sočasne bolezni: razjeda na dvanajstniku, hipertenzija II st.

Diagnoza zapletov: Obstruktivna zlatenica.

1) Na podlagi bolnikovih pritožb glede stalne zmerne bolečine v epigastrični regiji vzdolž trebušne slinavke, ki sega v desni hipohondrij, ima stalno boleč značaj, slabost, suha usta; nelagodje v desnem hipohondriju vzdolž žolčnika, slabost;

2) na podlagi podatkov objektivne študije: koža in sluznice so blede, jezik je suh, obložen z belim premazom, žolčnik je gost in boleč na palpacijo;

3) Na podlagi zgodovine bolezni, ki je pokazala pojav bolečine v ozadju splošnega počutja

Načrt izpita:

Laboratorijske raziskave:

1. Klinični krvni test.

2. Splošna analiza urina.

3. Krvna skupina, Rh faktor

4. Biokemični krvni test (raven beljakovin in beljakovinskih frakcij, disproteinemični testi, preostali dušik in njegove sestavine, presnova mineralov v krvi, aktivnost krvnih encimov (AST, ALT, LDH), kislinsko-bazično stanje krvi).

5. Koagulogram

6. HbsAg, HIV, RW

7. Diastaza urina in krvi

8. Analiza izločanja amilaze iz drenaže

Instrumentalne metode:

1. Fluorografija prsnega koša.

2. Ultrazvok trebušnih organov

3. ERCP

4. EKG.

5. FGDS

6. CT trebušnih organov

Rezultati analiz in posebne raziskovalne metode

Laboratorijski podatki

1. Klinični krvni test

Komponenta v študiji
rdeče krvne celice	4,61*10 12/l	4,67*10 12	3,84*10 12	3,5-5*10 12
Povprečni volumen eritrocitov		89,8 fl	95,6 fl
Hematokrit
trombocitov	183*10 9/l	181*10 9/l	393*10 9/l
Trombocitni indeks
levkociti	18,3*10 9/l	20,2*10 9/l	7,3*10 9/l	3,5-10*10 9/l
Hemoglobin			120g/l
			327g/l
zabodel
Segmentirano
Limfociti
Monociti

2. Biokemični krvni test

Datum 08.10.12

Komponenta v študiji	Rezultat
Alkalna fosfataza
Skupni bilirubin	18,9 µmol/l	8,55-20,52 µmol/l
	5,8 mmol/l	3,9-6,4 mmol/l
skupne beljakovine
Urea	10,39 mmol/l	2,5-8,3 mmol/l
Kreatinin	86 µmol/l	44-106 µmol/l
holesterol	4,79 mmol/l	0,0-5,2 mmol/l

3. Koagulogram

Datum 08.10.12

APTT 38 na sekundo

Protrombinski čas 89 %

Fibrinogen 2,8g/l

4. Analiza krvne diastaze, datum 06.10.12

Diastaza krvi 1700 enot / l

5. Analiza diastaze urina, datum 08.10.12

Diastaza urina 2100u/l

6. Analiza urina

Datum 08.1012

Količina - 200 ml.

Specifična teža - 1020

Beljakovine - v sledovih

Mikroskopija usedlin:

Levkociti -45-50 v vidnem polju.

Eritrociti - št.

Cilindri niso.

Khimichštudij:

sterkobilin - št

brez krvi

7. Krvna skupina I (0), Rh +

8. Mikroreakcija na sifilis - negativna

Anti-HIV 1.2, HbsAg, Anti-HCV seštevek - negativno

9. Analiza izpusta z drenažo. Datum 26.10.12

amilaza 1112.0

Instrumentalne metode pregleda

1. Rn pregled trebuha. Datum 06.10.12

zmerni grozd plin v eni sami razširjeni zanki tankega črevesa na levi. Sum na infiltracijo pljučnega tkiva v spodnjem delu pljuč. Priporočen rentgenski pregled prsnega koša

2. Rn rentgen prsnega koša. Datum 11.10.12

Zatemnitev bazalnih delov desnega pljuča do 8. rebra se določi zaradi infiltracije pljučnega tkiva in plevralnih sprememb. Pnevmoskleroza levega pljuča. Srce ni povečano.

Zaključek: desnostranska plevropnevmonija.

3. Rn rentgensko slikanje prsnega koša. Datum 15.10.12

V primerjavi s prejšnjimi podatki je trend pozitiven. Infiltrativne spremembe v bazalnih delih desnega pljuča so izginile, trenutno niso odkrite. Kontura kupole diafragme je postala jasna, njen položaj je visok. Preostali del slike je enak.

4. Ultrazvok trebušnih organov, datum 08.10.12

Jetra ni povečan, holedok 5,3 mm. V votlini žolčnika kamni do 12 mm. Trebušno slinavko smo pregledali fragmentarno. Vranica je normalna.

Zaključek: pred želodcem se določi majhna količina tekočine

5. Ultrazvok trebušnih organov, datum 16.10.12

Jetra niso povečana, holedokus je 5,7 mm. Običajno se nahaja žolčnik, ehogenost stene je normalna, vsebina je homogena, kamni so določeni do 12 mm. Trebušna slinavka je povečana, glava 31 mm, telo 21 mm, rep 20,8 mm. Ehogenost se poveča. Vranica je normalna.

Zaključek: tekočina je še vedno določena pred želodcem in med trebušno slinavko in želodcem.

6. Ultrazvok trebušnih organov, datum 30.10.12

Jetra ni povečan, holedok 4 mm. Kamni v žolčniku niso bili odkriti. Trebušna slinavka je povečana, glava 30 mm, telo 23 mm, rep 25 mm. Območje zmanjšane ehogenosti (33,6x19,6 mm) je določeno spredaj od glave. Vranica je normalna.

7. EKG, datum 08.10.12

Zaključek: huda sinusna tahikardija, srčni utrip 125 utripov/min, EOS vodoravni. Kršitev intraventrikularne prevodnosti. Spremembe v miokardu spodnje stene LV

8. Računalniška tomografija trebušne votline. Datum 11.10.12

Holedoh je povsod razširjen do 1,1 cm, v distalnem delu ni izključen kamenček, žolčnik je povečan, vsebuje plastne kamne, trebušna slinavka ima zadebeljeno glavo z mehkimi konturami, infiltracijo in izliv navzgor od glavice žleze, med želodcem in prečnim kolonom.

Zaključek: Znaki kroničnega kalkuloznega holecistitisa. holangioektazija. V distalnem delu skupnega žolčevoda je kamen. Akutni pankreatitis brez znakov uničenja.

9. ERCP. Datum 12.1012.

Retrogradno kontrastirani holedohus in delno intrahepatični kanali ter žolčnik. Kamni v mehurju. Zrak v jetrnih kanalih (zaradi postopka). Holedokus je razširjen na 1,5 cm v premeru, izhodni del je zožen. V lumnu skupnega žolčevoda so kamni, največji 1,1x1,3 cm, po končanem posegu pa kamen ni viden. Priporočljivo je ultrazvočno vodenje.

10. Endoskopska papilosfinkterotomija. Datum 12.10.12

Holedoholitiaza. EPST je bil izveden za korekcijo biliarne hipertenzije. Znaki biliarne ciroze.

Imenovanja: počitek v postelji, mraz na želodcu, lakota, pitje je dovoljeno. testi amilaze.

Klinična diagnoza

ZhKB. Kronični kalkulozni holecistitis, poslabšanje. Zapleten hud pankreatitis žolčnega izvora. Aseptična pankreasna nekroza s primarno lezijo desnega tipa. Stanje po perkutani transhepatični drenaži. Nepopolna zunanja trebušna slinavka fistula.

Utemeljitev diagnoze

1) Na podlagi bolnikovih pritožb glede stalne zmerne bolečine v epigastrični regiji vzdolž trebušne slinavke, ki sega v desni hipohondrij, ima stalno stiskanje, boleč značaj, slabost, suha usta; za nelagodje v desnem hipohondriju vzdolž poteka žolčnika, slabost na podlagi podatkov objektivne študije: koža in sluznice so blede, jezik je suh, prekrit z belim premazom, žolčnik je gost in boleč na palpacijo ;

2) Na podlagi zgodovine bolezni, ki je pokazala pojav bolečine v ozadju splošnega počutja

3) Na podlagi objektivnih raziskovalnih podatkov:

Pri površinski palpaciji trebuha opazimo hudo bolečino v epigastrični regiji vzdolž trebušne slinavke in v projekciji žolčnika (kota na presečišču desnega rebrnega loka in zunanjega roba rektus abdominis mišice). Opaženi so pozitivni simptomi Obraztsova-Murphyja (ostra bolečina, ko je roka vstavljena v desni hipohondrij na višini vdiha), Ortnerjev simptom (bolečina, ko se rob roke dotakne vzdolž desnega rebrnega loka), Kerajev simptom (povečana bolečina). na vdih, ko žolčnik palpiramo s palcem po isti tehniki kot pri palpaciji jeter).

4) na podlagi laboratorijskih podatkov: levkocitoza s premikom v levo, zvišana ESR (28 mm / h), diastaza krvi 1700 U / l, diastaza urina 491 U / l, amilaza v izcedku 1112,0, amilaza trebušne slinavke v kri 319 ,2.

5) ob upoštevanju podatkov instrumentalnega pregleda:

Ultrazvok: razkrila spremembo obrisov žolčnika, odebelitev sten, prisotnost kamnov velikosti do 1,2 cm, lokaliziranih v telesu žolčnika; neenakomerne, zamegljene konture povečane trebušne slinavke, njena povečana ehogenost, kopičenje tekočine pred želodcem in med želodcem in trebušno slinavko.

CT trebušne votline: holedoh razširjen na 1,1 cm, v distalnem delu ni izključen kamenček, žolčnik je povečan, vsebuje plastne kamne, trebušna slinavka ima zadebeljeno glavo z mehkimi konturami, prisotna je infiltracija in izliv. navzgor od glave žleze, med želodcem in prečnim kolonom;

ERCP: v mehurju so kamni, holedokus povečan, v lumnu holedoha so kamni, po končanem posegu kamni niso vidni.

Diferencial diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z žolčno diskinezijo, razjedo dvanajstnika. Žolčne diskinezije združujejo različne funkcionalne motnje žolčnega sistema, pri katerih niso ugotovljeni klinični znaki organskih lezij (vnetje ali tvorba kamnov).

Razvoj diskinezije temelji na kršitvah kompleksne inervacije sfinkterjev žolčnega trakta.

Klinično so žolčne diskinezije značilne ponavljajoče se žolčne kolike, ki so lahko pomembne in simulirajo bolezen žolčnih kamnov. Pogosto se pojavijo napadi bolečine zaradi z močnimi čustvi in ​​drugo in nevropsihiatrični trenutki manj pogosto se pojavijo pod vplivom pomembnega fizičnega napora.

Pri žolčni diskineziji bolj izstopa povezava med nastankom bolečinskega sindroma in negativnimi čustvi, odsotnostjo napetosti v trebušni steni med žolčnimi kolikami, negativnimi rezultati duodenalnega sondiranja in predvsem podatki kontrastne holecistografije, ki ne odkrije kamnov. jasno.

Peptični ulkus dvanajstnika črevesja je kronična recidivna bolezen, za katero so značilna sezonska poslabšanja s pojavom razjede v steni dvanajstnika.

Bolečina je glavni simptom peptične razjede. njo značilne značilnosti: povezava z vnosom hrane, njena kakovost in količina, sezonskost, naraščajoči značaj, zmanjšanje po bruhanju, vnos hrane, uporaba toplote, antiholinergiki. Diferencialne diagnostične značilnosti, ki omogočajo razlikovanje atipične bolečine pri peptičnem ulkusu, zlasti pri razjedi dvanajstnika, od holelitiaze, so značilna anamneza, odkrivanje z globoko palpacijo po V. P. Obraztsovu. gosta, močno boleča vrvica, ki ustreza spastično zmanjšani piloroduodenalni regiji. Rentgenski pregled daje pomembne podatke za diagnozo.

epileptični napadi kalkuloznega holecistitisa ni vedno enostavno razlikovati od akutnega holecistitisa ali kroničnega poslabšanja. Pri akutnem holecistitisu začetek napada običajno ni tako silovit kot pri holelitiozi, bolniki pa so kljub hudim bolečinam bolj mirni. Napade jetrne kolike je treba razlikovati tudi od kolike drugega izvora: ledvične, črevesne, apendikularne. Pri ledvični koliki, za razliko od jetrne, bolečina običajno izžareva v dimeljsko regijo, v času napada bolečine opazimo polakiurijo. Napadi jetrne kolike lahko v redkih primerih povzročijo helminti (jetrni metljaj, ascaris itd.), Prehod krvnih strdkov skozi žolčne poti. Odločilnega pomena v vseh primerih je holecistografija in holegrafija. Obstruktivno zlatenico, ki jo povzroči obstrukcija skupnega žolčnega voda s kamnom, je v nekaterih primerih, zlasti pri starejših, težko razlikovati od zlatenice, ki je posledica stiskanja ali kalitve kanala s tumorjem glave trebušne slinavke. V zadnjem. Običajno tik pred pojavom zlatenice ni opaziti značilnega napada žolčne kolike, obstaja splošna izčrpanost bolnika, značilno je močno povečanje ESR.

Etiologija in patogeneza

Žolčne kamne je treba razumeti kot presnovno motnjo, nastanek kamnov pa kot posledico teh motenj. Vprašanje mehanizma nastajanja kamnov ni dokončno rešeno. Trenutno so pri razvoju holelitioze pomembni trije glavni dejavniki: presnovne motnje, okužba in stagnacija žolča. Žolčni kamni praviloma ne vsebujejo kalcijevega bilirubinata, holesterol monohidrata, amorfnega ali kristalnega kalcijevega karbonata, vendar se vsebnost teh snovi v žolčnih kamnih razlikuje od osebe do osebe. Velik pomen ima moteno presnovo holesterola s hiperholesterolemijo, ki jo opazimo pri aterosklerozi, diabetes, debelost in nekatere druge bolezni, saj večina kamnov vsebuje holesterol. Dokazano je, da hiperholesterolemija in posledično zvišanje koncentracije holesterola v žolču prispeva k nastanku holesterolskih kamnov. Tako naravno (v 30--70% primerov) opazimo nastanek pigmentnih kamnov, ko je žolč prenasičen z bilirubinom zaradi povečanih hemolitičnih procesov v telesu. Zdaj je dokazano, da sta pri nastajanju kamnov odločilnega pomena prekomerna proizvodnja in moten pretok žolča.

Pomožni, infekcijski dejavnik je pomemben, če lahko pride do začetne tvorbe holesterola in pigmentnih kamnov v sterilnem žolču, potem dodatek okužbe prispeva k njihovi nadaljnji rasti. Pri vnetju žolčnika sproščanje z beljakovinami bogatega eksudata iz njegove stene dodatno moti koloidno in kemična sestavažolča, kar povzroči izgubo bilirubina, holesterola in kalcija ter nastanek mešanih kamnov, značilnih za kalkulozni holecistitis.

Predpogoji za nastanek kamnov ustvarjajo stagnacijo žolča, saj poveča vsebnost holesterola in bilirubina v žolču (10-12-krat), motnje nevrohumoralne regulacije kontraktilne funkcije žolčnika in kanalov (diskinezija), kot tudi kot anatomske spremembe v žolčnem sistemu (zavoji, brazgotine, adhezije). Drugi vzroki so nosečnost, vztrajno zaprtje, prolaps notranjih organov, sedeči način življenja. Določen pomen imajo dedni dejavniki.

Akutni pankreatitis je degenerativno-vnetna lezija trebušne slinavke, ki jo povzročajo različni vzroki. Bolezen temelji na avtolizi tkiv trebušne slinavke zaradi izpostavljenosti lastnim aktiviranim proteolitični encimi- to je encimsko-kemični proces, ki se mu lahko drugič pridruži okužba.

Aktivacija encimov lahko prispeva k:

1. Povečan pritisk v žolčnem traktu - biliarna hipertenzija (velja se za glavni vzrok), ki lahko temelji na boleznih žolčnika, ki jih v 63% primerov spremlja krč Oddijevega sfinktra, zlasti kalkulozni proces - žolčnik in kamni skupnega žolčnega voda, striktura skupnega žolčnega voda. V prisotnosti skupne ampule holedohusa in Wirsungovega kanala se žolč vrže v slednji - žolčni refluks, kar povzroči aktivacijo tripsinogena in njegov prehod v tripsin, čemur sledi avtoliza tkiva trebušne slinavke. Pankreatitis te geneze se v skladu s sklepom konference v Kijevu leta 1988 imenuje biliarni pankreatitis, predstavljajo približno 70% vseh akutnih pankreatitisa. Vsi drugi pankreatitisi se imenujejo idiopatski.

2. Stagnacija v zgornjih delih prebavnega trakta; gastritis, duodenitis, duodenostaza prispevajo k insuficienci Oddijevega sfinktra in odlivanju črevesne vsebine, ki vsebuje encime, v pankreasni kanal - duodenalni refluks, kar prispeva tudi k aktivaciji tripsinogena z razvojem akutnega pankreatitisa - teorija duodenalnega refluksa .

3. Presnovne motnje, predvsem maščobe, prenajedanje - vodijo do motenj v sistemu proteolitičnih encimov in njihovih inhibitorjev. S starostjo se aktivnost zaviralcev zmanjša, kar s provokativnimi trenutki (prenajedanje, kršitve prehrane) vodi do aktivacije tripsinogena - presnovna teorija. Od tod tudi ime akutni pankreatitis - "požrešne bolezni", bolezen "dobro hranjenega življenja". V vojnih letih pankreatitisa med blokado Leningrada skoraj ni bilo; so se pojavile po preboju blokade, predvsem med dobavitelji, vodja. menze.

4. Motnje krvnega obtoka v žlezi, ishemija organa, najpogosteje zaradi aterosklerotičnih sprememb, hipertenzija, sladkorna bolezen, alkoholizem, vodijo tudi do neravnovesja v sistemu "encim-inhibitor". Pri nosečnicah so lahko motnje krvnega obtoka povezane s pritiskom noseče maternice na žile – vaskularna teorija.

5. Zastrupitve s hrano in kemikalijami - alkohol, kisline, fosfor, zdravila(tetraciklinska serija, steroidni hormoni), helmintske invazije prispevajo tudi k aktivaciji encimov - toksična teorija.

6. Splošna in lokalna okužba, zlasti trebušne votline - žolčnika, s peptično razjedo, zlasti s penetracijo razjed - infekcijska teorija.

7. Poškodbe trebušne slinavke - neposredno z ranami, topimi poškodbami, pa tudi operativnimi (med operacijami na dvanajstniku, žolčnih poteh) lahko povzročijo tudi akutni pankreatitis. Pogostost pooperativnega pankreatitisa doseže 6-12% - travmatična teorija.

8. Alergijska teorija - ima v zadnjih letih posebno veliko pristašev. Pri uporabi različnih seroloških reakcij pri bolnikih z akutnim pankreatitisom so številni raziskovalci v krvnem serumu našli protitelesa proti trebušni slinavki, kar kaže na avtoagresijo.

V praksi obstaja kombinacija več naštetih vzrokov s prevalenco katerega koli, zato je treba akutni pankreatitis obravnavati kot polietiološko bolezen.

Pod vplivom enega od zgornjih razlogov ali njihove kombinacije pride do aktivacije lastnih encimov trebušne slinavke in njegove avtolize; okoliška tkiva so postopoma vključena v proces. Ko so acinarne celice trebušne slinavke poškodovane, se začne sproščati celični encim citokinaza, ki prav tako prispeva k aktivaciji tripsinogena. Izid aktivacije je odvisen od stanja sistema "tripsin-inhibitor". Če so kompenzacijske reakcije telesa zadostne, se aktivirani tripsin nevtralizira z inhibitorji in vzpostavi se ravnovesje v sistemu; pri znatnem številu citokinaz ali nezadostni reaktivnosti telesa pride do pomanjkanja inhibitorja in porušenega ravnovesja, pride do samoprebave trebušne slinavke in razvije se akutni pankreatitis.

Postopek poteka v dveh fazah:

1. faza tripsin (proteolitični) - aktivirani tripsin, ki prodre iz tubulov parenhima žleze in se sprosti kalikrein, ki povzroči otekanje trebušne slinavke in krvavitve, adsorbira venska kri in limfa, vstopi v krvni obtok, povzroči povečanje v prepustnosti žilne stene, diapedezi, stazi eritrocitov in njihovem odmiranju s sproščanjem citokinaz. Razvija se edem in hemoragična impregnacija žleze,

2. faza - lipaza - z napredovanjem procesa se iz uničenih celic žleze sproščajo lipaze, ki jih aktivirajo tripsin in žolčne kisline. Lipaze emulgirajo maščobe, povzročajo maščobno nekrozo trebušne slinavke (maščoba razpade na glicerol in maščobna kislina, ki s kalcijem tvorijo mila, s tirozinom pa kristale, kar povzroči nastanek maščobnih lis ali "stearinske nekroze".

Te spremembe v sami žlezi in okoliških tkivih vodijo do "kemičnega", aseptičnega, encimskega peritonitisa (v 67% primerov).

Ko je okužba pritrjena, se pojavi absces, gnojna fuzija tkiva žleze in peritonitis postane gnojen. Hude oblike akutnega pankreatitisa spremljajo simptomi odpovedi več organov.

Načrt in metode zdravljenja

I. Konzervativno zdravljenje:

1. Dieta številka 0 in nato #5

2. Način: postelja.

3. Ustvarjanje duševnega in telesnega počitka za bolnika.

5. Zdravljenje z zdravili:

1. Glukoza 5% -400 ml IV, kap

2. Novocain 0,25-200 ml

3. Ringerjeva raztopina 1000 ml IV, kap

4. Antispazmodiki – za lajšanje in zmanjševanje bolečin

Rep: Sol. No-spa 2% - 2 ml

D.S. 2 ml intramuskularno

5. Protialergijska terapija:

Rp: Sol. Dimedroli 2% - 2 ml

D.S. 2 ml intramuskularno 1-krat na dan.

6. Metronidazol IV 3-krat na dan

7. Gentamicin 80 mg 2-krat na dan IM

8. Promedol

9. Ciprofloksacin 100,0 2-krat na dan IM

10. Nefotaksin 1,0 3-krat na dan IM

II. Operacija

24.10.12 je potekala h ostra transhepatična drenaža tekoče tvorbe v trebušni votlini pod nadzorom ultrazvoka, v lokalni anesteziji.

Predoperativna epikriza

24. oktobra 2012 je bila pacientka Kateneva Genrietta Egenievna, stara 79 let, pripravljena na operacijo, 6. oktobra 2012 je bila sprejeta v CS-1 po nujnih indikacijah s kliniko akutnega pankreatitisa, holedoholitiaze. Dobila je konzervativno terapijo. Diagnoza je bila postavljena na podlagi pritožb o stalnih bolečih, stiskajočih bolečinah v epigastrični regiji, ki so se pojavile v ozadju splošnega počutja, epizod slabosti in bruhanja po napaki v prehrani. Pri palpaciji bolečina v trebuhu v območju desnega hipohondrija

Opravljena je bila ERCP, posledično so našli kamne v žolčniku in v lumnu navadnega holedokusa, največji 1,1x1,3 cm, po končanem posegu kamen ni bil viden.

Ultrazvok trebušne votline v dinamiki je določil povečanje tvorbe tekočine v desnem hipohondriju.

Diagnoza je relativna indikacija za operacijo.

Od sočasnih bolezni opazimo razjedo dvanajstnika.

Operacija je načrtovana.

Načrtovana perkutana drenaža trebušne votline pod ultrazvočnim nadzorom, v lokalni anesteziji. Krvna skupina I(0), Rh+.

Soglasje prejeto. Operira kirurg Sokolov.

Protokol delovanja

Datum 24.10.12. Začetek ob 13.30. konec 13:50

Operacija: perkutana drenaža tekoče tvorbe trebušne votline.

Vrsta anestezije: lokalna anestezija Sol/ Novocaini 0,5%-20 ml.

Opis operacije: tekočo tvorbo smo drenirali po Ivshinu s katetrom 12F (polietilen). Prejeli smo 100 ml rjavkaste tekočine. Vgrajen 1 odtok. Uporabljen je bil aseptični povoj.

Dnevniki opazovanja

Pritožbe zaradi zmerne bolečine v desnem hipohondriju. Stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,6. Pulz 80 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v desnem hipohondriju in na mestu kirurškega posega. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Skozi drenažo 50 ml bistrega izcedka. .

Pritožbe zaradi bolečine v desnem hipohondriju. Stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,7. Pulz 80 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v desnem hipohondriju. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Skozi drenažo 50 ml bistrega izcedka.

Pritožbe zaradi zmerne bolečine v desnem hipohondriju. Stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,8. Pulz 80 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v desnem hipohondriju. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Skozi drenažo 50 ml bistrega izcedka.

Nadaljujte s konzervativno terapijo.

Bolečine v trebuhu so se zmanjšale, stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,6. Pulz 80 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v epigastriju in na mestu kirurškega posega. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Skozi drenažo 100 ml bistrega izcedka.

Klinični krvni test

Komponenta v študiji	Rezultat
rdeče krvne celice	4,01*10 12/l
Povprečni volumen eritrocitov
Hematokrit
trombocitov	290*10 9/l
Trombocitni indeks
levkociti	5,7*10 9/l	3,5 - 10 9/l
Hemoglobin
Povprečna koncentracija hemoglobina v eritrocitih		310,0 - 380,0 g/l
zabodel
Segmentirano
Limfociti
Monociti

Kemična preiskava krvi

Komponenta v študiji	Rezultat
Alkalna fosfataza
Skupni bilirubin	6,3 µmol/l	8,55-20,52 µmol/l
	5,88 mmol/l	3,9-6,4 mmol/l
skupne beljakovine
Urea	3,75 mmol/l	2,5-8,3 mmol/l
Kreatinin	44 µmol/l	44-106 µmol/l
holesterol	6,92 mmol/l	0,0-5,2 mmol/l

Splošna analiza urina

Količina - 200 ml.

Specifična teža - 1020

Barva - slamnato rumena, prozorna.

Beljakovine - št

Sladkor, ketonska telesa niso zaznali.

Mikroskopija usedlin:

Epitel je skvamozen -3-4 v vidnem polju.

Levkociti -13-15 v vidnem polju.

Eritrociti -1-2

Cilindri niso.

Khimich raziskava:

pH bazičen

sterkobilin - št

brez krvi

Nadaljujte s konzervativno terapijo

Ultrazvok trebušnih organov, datum 30.10.12

Jetra niso povečana, holedokus 4 mm. Kamni v žolčniku niso bili odkriti. Trebušna slinavka je povečana, glava 30 mm, telo 23 mm, rep 25 mm. Območje zmanjšane ehogenosti (33,6x19,6 mm) je določeno spredaj od glave. Vranica je normalna

Nadaljujte s konzervativno terapijo

Pritožb ni. Stanje je bližje zadovoljivemu. Zavest je jasna. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,5. Pulz 76 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v epigastriju in na mestu kirurškega posega. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Drenažni motni izcedek.

Nadaljujte s konzervativno terapijo

1.11.12.

Pritožbe zaradi zmerne bolečine v desnem hipohondriju. Stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna.

Nadaljujte s konzervativno terapijo

Pritožbe zaradi bolečine v desnem trebuhu, katere intenzivnost se je povečala, t = 36,6 °C. Stanje je bližje zadovoljivemu. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,6. Pulz 76 utripov/min, krvni tlak 120/60. Trebuh je mehak, boleč v desnih predelih. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Drenaža 20 ml motnega izcedka.

Diagnoza: Akutni pankreatitis. Pankreasna nekroza. Stanje po zunanji drenaži kopičenja tekočine.

3.1 1.12

Pritožbe zaradi zmerne bolečine v desnem hipohondriju. Stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,6. Pulz 80 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v desnem hipohondriju. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Skozi drenažo 50 ml bistrega izcedka.

Nadaljujte s konzervativno terapijo

Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,6. Pulz 80 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v desnem hipohondriju. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Skozi drenažo 50 ml bistrega izcedka.

Nadaljujte s konzervativno terapijo

Pritožbe zaradi zmerne bolečine v desnem hipohondriju. Stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,6. Pulz 80 utripov/min, krvni tlak 120/70. Trebuh je mehak, boleč v desnem hipohondriju. Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Skozi drenažo 50 ml bistrega izcedka.

Nadaljujte s konzervativno terapijo

Stanje je bližje zadovoljivemu. Pritožb ni. Dihanje poteka na vseh poljih. t=36,6. Pulz 76 utripov/min, krvni tlak 130/70. Trebuh je mehak, boleč v epigastriju in na mestu kirurškega posega.

Ni peritonealnih simptomov. Fiziološke funkcije so normalne. Ob drenaži je redek prozoren izcedek.

Nadaljujte s konzervativno terapijo

Napoved

Zdravstvena prognoza je dvomljiva zaradi morfoloških sprememb v trebušni slinavki. Glede na pozitivno dinamiko bolnikovega stanja je napoved za življenje in delovno sposobnost ugodna.

Epikriza

Bolnica Kateneva G.E. je hospitalizirana v XO-1 CB št. 8 od 06.10.12 z diagnozo holelitiaze. Kronični kalkulozni holecistitis, poslabšanje. Zapleten hud pankreatitis žolčnega izvora. Aseptična pankreasna nekroza s primarno lezijo desnega tipa. Stanje po perkutani transhepatični drenaži. Zapleti: holedoholitiaza. mehanska zlatenica. Akutno kopičenje tekočine v glavi trebušne slinavke. Nepopolna zunanja trebušna slinavka fistula.

Diagnozo potrdijo laboratorijske in instrumentalne študije. Prejema zdravljenje: antispazmodiki, antiholinergiki, antibiotiki, regulatorji ravnovesja vode in elektrolitov, infuzijska terapija. V ozadju tekočih terapevtskih ukrepov se je bolnikovo stanje izboljšalo (zmanjšala se je bolečina v epigastrični regiji in desnem hipohondriju, slabost je izginila).

24.10.12. opravljena je bila načrtovana operacija: perkutana transhepatična drenaža tekoče tvorbe v trebušni votlini pod UZ kontrolo. Pooperativno obdobje poteka brez posebnosti.

Predvideno je nadaljevanje zdravljenja z zdravili. Priporočeno:

1. strogo upoštevanje prehrane

2. zdraviliško zdravljenje

3. občasno izvaja tečaj antispazmodikov

4. brez poslabšanja, za izboljšanje prebave, jemanje zdravil, ki vsebujejo encime trebušne slinavke (festal, mezim-forte).

Objavljeno na Allbest.ru

...

Podobni dokumenti

Klinična diagnoza - holelitiaza, akutni kalkulozni holecistitis. Bolnikovo stanje ob sprejemu, zgodovina bolezni. Rezultati laboratorijskih preiskav, utemeljitev diagnoze, zdravljenje. Priprava na načrtovano operacijo - holecistektomija.

anamneza, dodana 06/11/2009


Zgodovina življenja in bolezni bolnika, splošno stanje bolnika. Rezultati dodatnih raziskovalnih metod. Klinična diagnoza in njena utemeljitev - kronični kalkulozni pankreatitis, ponavljajoča se oblika, poslabšanje. Priprava načrta zdravljenja.

anamneza, dodana 10.7.2013


Utemeljitev klinične diagnoze "kroničnega kalkuloznega holecistitisa" na podlagi bolnikovih pritožb, anamneze, zunanjega pregleda, rezultatov ultrazvočnega pregleda in laboratorijskih preiskav. Izdelava načrta zdravljenja in dnevnika, izdelava epikrize.

zgodovina primera, dodana 25.01.2011


Predhodna diagnoza: holelitiaza in akutni holecistitis. Približna površinska palpacija. Klinična diagnoza kroničnega kalkuloznega holecistitisa. Načrtovana laparoskopska holecistektomija. Difuzni atrofični gastritis.

zgodovina primera, dodana 30.01.2011


Pritožbe pacienta ob sprejemu v bolnišnico, pregled organov in sistemov. Rentgenski in laboratorijski podatki. Diagnoza: kronični kalkulozni holecistitis, faza poslabšanja. Etiologija in patogeneza holelitioze.

zgodovina primera, dodana 09.09.2012


Vzpostavitev diferencialne diagnoze na podlagi bolnikovih pritožb, rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih študij, klinične slike bolezni. Načrt zdravljenja kroničnega kalkuloznega holecistitisa in holelitioze, operativni protokol.

anamneza, dodana 12.10.2011


Glavne pritožbe bolnika. Rezultati pregleda pacienta pri specialistu. Stanje dihalnega, cirkulacijskega, prebavnega, urinskega in endokrinega sistema. Potrditev diagnoze bolezni žolčnih kamnov. Anemija zaradi pomanjkanja železa in akutni holecistitis.

zgodovina primera, dodana 28.02.2011


Kronični pankreatitis je kronično polietiološko vnetje trebušne slinavke. Razvojni mehanizmi. Razvrstitev po morfoloških značilnostih. Glavni klinični znak pankreatitisa je bolečina. Diagnoza in zdravljenje. Medicinska terapija.

povzetek, dodan 01.04.2009


Bolezni prebavnega sistema pri otrocih. Razvrstitev vnetnih bolezni žolčnega trakta. Simptomi kronične zastrupitve in polihipovitaminoze. Rehabilitacija bolnikov s kroničnim holecistitisom. Detoksikacijska terapija in vitaminska terapija.

povzetek, dodan 04.10.2012


Objektivni pregled bolnika s predhodno diagnozo "Kronični gastritis, stopnja poslabšanja. Kronični kalkulozni holecistitis, brez poslabšanja". Načrt ankete. Podatki laboratorijskih in instrumentalnih študij. Zdravljenje. Dnevniki opazovanja.

stran 1

Splošne informacije o bolniku:

POLNO IME. Eltsova Valentina Avtonomovna.

Od leta 1989 upokojen.

Domači naslov: Lunacharskogo Ave., 1, stavba 2, apt. 13.

Dostavljeno z rešilnim vozilom.

Diagnoza ob napotitvi v bolnišnico: holelitiaza, kronični kalkulozni holecistitis, poslabšanje.

Med pregledom se bolnik pritožuje zaradi občutka teže v desnem hipohondriju, šibkosti, utrujenosti, znojenja, glavobola, omotice in zasoplosti v mirovanju.

Ob sprejemu se je bolnik pritožil zaradi občutka teže v desnem hipohondriju po zaužitju mastne in začinjene hrane, šibkosti, utrujenosti, omotice.

Meni, da je bolan štirideset let, med katerimi v različnih intervalih opaža napade bolečine v desnem hipohondriju, ki jih povezuje z napakami v prehrani (sprejem ocvrte in mastne hrane). Bolečine so bile boleče. Bolnik je med napadi bolečine jemal festal, no-shpu in cinorizin. Obiskal sem kliniko, kjer so mi priporočili varčno dieto. Septembra 1988 je bila hospitalizirana zaradi akutnega holecistitisa-pankreatitisa. Izvedeno je bilo konzervativno zdravljenje.

Začetek tega napada je akuten. Bolnik nastanek napada povezuje s kršitvijo prehrane (mastna, ocvrta hrana). Zvečer je bolnik čutil težo in boleče, vlečne bolečine v desnem hipohondriju. Bolnik je čutil tudi slabost. Ponoči je slabost spremljalo ponavljajoče se bruhanje. Jemanje drog - brez učinka. Zjutraj je bolnik poklical rešilca ​​in ga odpeljali v bolnišnico.

Rojen leta 1934 v Leningradu. edini otrok v družini. Normalno je rasla in se razvijala. Študirala je na Visoki šoli za kinematografijo. Po končani tehnični šoli in do upokojitve je delala po svoji specialnosti kot snemalec. Poklicnih nevarnosti ni bilo.

Od preteklih bolezni ugotavlja: prehlad, norice, trpi za hipertenzija 2 stopnji. Ni bilo kapi ali srčnega infarkta. Virusni hepatitis, spolno prenosljive bolezni, tuberkuloza zanika.

Pretekle operacije: resekcija 2/3 želodca (perforirana želodčna razjeda) - 1987, ovariektomija - 1981.

V zadnjih 6 mesecih ni bilo injekcij, transfuzij krvi. Stik z nalezljivimi bolniki zanika. Izven Sankt Peterburga ni potovala. Čustveno-živčno-psihična anamneza ni obremenjena. Ginekološka anamneza: menstruacija od 15. leta je bila neboleča, zmerna, menopavza je nastopila pri 53. letu, poroda ni bilo. Nosečnosti - 6, splavi - 6. Slabe navade - kajenje (1 paket na dan). Alergijska anamneza je brezplačna, intoleranca za zdravila ni opažena. Dednost je obremenjena po očetu - peptični ulkus želodca. Zavarovalna zgodovina: upokojenec. Živi sama v ločenem stanovanju. Brez otrok. Poje zadovoljivo, pogosto na svežem zraku.

Splošni pregled

Stanje zmerne resnosti, položaj v postelji - prisiljen, v nagnjenem položaju. Zavest je jasna.

Telesna temperatura 36,5 C.

Koža je bledo rožnate barve, elastična. Vlažnost se vzdržuje. Nohti in lasje nespremenjeni.

Turgor tkiva je rahlo zmanjšan.

Vidne sluznice in beločnice so čiste, normalne barve, brez izpuščajev, vlažnost je ohranjena.

Plast podkožne maščobe je povečana, neenakomerno porazdeljena. Neboleč na palpacijo Edem - odsoten na nogah. S stalnim vodoravnim položajem se praktično ne oblikujejo.

Periferne bezgavke:

Okcipitalni, zaušesni, submandibularni, submentalni, sprednji cervikalni, posteriorni cervikalni, supraklavikularni, subklavialni, kubitalni, poplitealni - niso tipljivi. Aksilarni, dimeljski, submandibularni: enojni, 7-8 mm., Elastičen, neboleč, ne spajkan s kožo in okoliškimi tkivi. Koža nad njimi ni spremenjena.

Mišični sistem je razvit dovolj, enakomerno, simetrično. Mišični tonus je ohranjen, moč je rahlo zmanjšana. Pri palpaciji so bile mišice neboleče, zatrdlin ni bilo. Oblika glave, prsnega koša, hrbtenice in udov je normalna.

Kosti so pri palpaciji in perkusiji neboleče. Njihova oblika ni spremenjena.

Poglej tudi

Splošni ukrepi prve pomoči pri zastrupitvah in njihovo zdravljenje
Zdravljenje zastrupitev živali. Pri akutni zastrupitvi je treba sprejeti nujne predmedicinske ukrepe in nujno uporabiti učinkovite protistrupe. V posebnih primerih vzemite ponovno...

Črevesna disbakterioza
Z vprašanji vloge črevesne mikroekologije v človekovem življenju se aktivno ukvarjajo na eni strani kliniki, na drugi pa bakteriologi. Na žalost je treba opozoriti ...

Umetna prekinitev nosečnosti
Moralna ocena umetne prekinitve nosečnosti se je skozi človeško zgodovino spreminjala. V starih časih so bili splavi zelo pogosti. Platon in Aristotel sta potrdila ...