MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL FEDERĂȚIA RUSĂ

UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT

SECȚIA BOLI CHIRURGICALE Nr 2

Șef departament: profesor

Bolnav:Diagnostic:Boala biliară, colecistită acută

Curator student:al 4-leacurs7 semestru grupuri

Lider de echipă

Curatorie:dinlaNr. istoric medical: Nota profesorului la test:

INFORMATII GENERALE DESPRE PACIENTUL

Numele complet al pacientului:

Vârstă: 48 de ani

Adresa:

Podea: Femeie

Locul de lucru:

Data admiterii:

Modalitate de admitere: urgență

Data supravegherii:

Diagnostic: Boala biliară, colecistită acută

Operare: Colecistectomie laparoscopică. Drenaj

cavitatea abdominală(14.10.2005 la 9:40)

Anestezie: endotraheal

Grupa sanguina: A(II)Rh+

Rezultatul bolii:îmbunătăţire

Capacitate de lucru: recuperarea este în curs

PLÂNGERILE PACIENTULUI

(La momentul supravegherii)

Pacientul se plânge de dureri severe în hipocondrul drept. Potrivit pacientului, durerea apare spontan, fără motiv aparent (rar după masă). Durata durerii este de 0,5-2 ore. În plus, pacientul se plânge de gură uscată, greață, vărsături și slăbiciune generală.

ISTORIA BOLII(Anamnezămorbi)

Se consideră bolnav timp de 14 ore, când durerea severă a început să apară în zona hipocondrului drept. Durerea a dispărut uneori singură și alteori după masă (a fost ameliorată cu medicamentul Mezim și a luat cărbune activat). nu am fost la doctori. A fost o durere puternică de cap, apoi a început transpirația, iar după aceea a început să simtă frig, a apărut o creștere a tensiunii arteriale = 150/100, temperatura nu m-a deranjat. Au apărut și greață și vărsături. Deteriorarea stării a fost observată în ultimele 4 ore. Iradierea durerii la inimă și în regiunea lombară dreaptă.

ISTORICUL VIEȚII(Anamnezăvitae)

Informații biografice generale: s-a născut în 2010, într-o familie prosperă, al șaselea copil. Creștere și dezvoltare în funcție de vârstă. suferit în copilărie raceli. Am fost un elev excelent la școală. Starea civilă: căsătorit cu 3 copii. Conditii de locuinta: satisfacator, locuieste intr-un apartament cu 3 camere. În familie sunt 3 persoane, securitatea materială este satisfăcătoare. Mănâncă regulat în timpul lucrului. Program de timp liber: somnul nu este odihnitor (deranjat), fizic. cultura și sportul nu sunt implicate. ÎN în acest moment: somn odihnitor, fara dureri de cap.

Stare de functionare: Din bolile transferate: hron. pancreatită, apendicectomie (1981), cardiopatie ischemică, colelitiază. Obiceiuri proaste: nu. Neagă diabetul, hepatita, SIDA

Istoric ereditar familial: nu împovărat.

Istoricul alergiilor: Neagă alergiile.

DATE OBIECTIVE STUDIULUI(stareapraesens)

INSPECȚIA GENERALĂ

Starea generală a pacientului: satisfăcătoare

Conștiință: limpede

Poziție: activă

Mers: lin

Postura: dreapta

Inaltime: 165 cm.

Greutate: 80 kg..

Indice Brocca: 80*100%/165-100=123,07% (fizic puternic)

Indice Pinier: 165-(80+82)=3 (fizic puternic)

Indicele Quetelet: 80/(1,65)2=29,38 (fizic puternic)

Tipul corpului: hiperstenic

Temperatura corpului: 36,6

Expresia feței: calm

Limbă: umedă, acoperită cu un strat alb

Stare dentară: satisfăcătoare

Membrana mucoasă a sclerei ochiului, nasului, gurii, urechii: curată fără scurgeri (fără caracteristici) - satisfăcătoare.

Forma feței: ovală, ochii nu sunt mari

Piele: culoare roz pal. Nu au fost găsite zone de pigmentare, erupții cutanate, vene de păianjen sau hemoragii.

Cicatrici: în regiunea iliacă dreaptă postoperator (apendicectomie)

Tipul de par: de tip feminin.

Turgența pielii: conservată, elastică.

Umiditatea pielii: uscată.

Unghii: formă regulată (culoare roz).

Grăsimea subcutanată: foarte dezvoltată.

Umflare: nu.

Ganglioni limfatici: nu sunt măriți

Sistem muscular: nedureros, grad satisfăcător de dezvoltare (acțiunea dinamică și statică este satisfăcătoare).

Sistemul osos: raportul dintre oasele scheletului este proporțional. Forma oaselor este corectă, fără îngroșare sau deformare. Nu există durere la palpare. Nu există niciun semn de „degete de tobă”.

Articulații: formă și dimensiune obișnuite. Durere la aplecare articulația genunchiului pe dreapta și pe stânga în zona epicondilului medial. Mișcare completă.

SISTEMUL RESPIRATOR

Inspecţie: Nas: Forma normala, mucoasa curata fara scurgeri.

Laringe: fără deformare sau umflare.

Forma gr. clasa: hiperstenică, simetrică.

Deasupra și fosa subclaviană: moderat exprimată, aceeași pe ambele părți.

Lățimea spațiilor intercostale: 1,5 cm.

Unghiul epigastric: acut.

Coastele în secțiunile laterale: direcție oblică moderată.

Potrivirea omoplaților la cap. clasa: stramt, si situat pe acelasi nivel excursie gr.cl.: 3cm.

Tip de respiratie: predominant abdominal, gr.kl. participă la actul de a respira uniform. Respirația are loc în tăcere, fără participarea mușchilor auxiliari.

BH: 18 într-un minut.

Respirație: adâncime medie, ritmică.

Corelarea fazelor de inspirație și expirație: nu este perturbată.

Palpare: Unghiul epigastric: acut.

Coaste: integritate intactă.

Rezistenta (elasticitate): Elastic, elastic, flexibil.

Durere: nu a fost detectată palparea coastelor, a spațiilor intercostale și a mușchilor pectorali.

Percuţie: Comparativ: se determină un sunet pulmonar clar pe întreaga suprafață a plămânilor.

Topografic:

Linie topografică

Plămânul drept

Plămânul stâng

Limita superioara

Înălțimea frontală a blaturilor

3 cm deasupra claviculei

3 cm deasupra claviculei

Inaltimea varfurilor in spate

a 7-a vertebră cervicală

a 7-a vertebră cervicală

Limită inferioară

De-a lungul liniei parasternale

Marginea superioară a celei de-a 6-a coaste

Nu este definit

De-a lungul liniei medioclaviculare

Nu este definit

De-a lungul liniei axilare anterioare

De-a lungul liniei mediaxilare

De-a lungul liniei axilare posterioare

De-a lungul liniei scapulare

De-a lungul liniei paravertebrale

Procesul spinos 11 sâni. vertebră

Lățimea câmpurilor de călcâi: 4 cm. pe ambele părţi.

Mobilitatea respiratorie a marginii inferioare a plămânilor:

Linia mediaxilară: 7 cm dreapta și stânga

De-a lungul liniilor medioclaviculare: în dreapta 5 cm în stânga nu este determinat

De-a lungul liniilor scapulare: 5cm. dreapta si stanga

Auscultatie: Respirația vizuală este detectată deasupra plămânilor de ambele părți. Sunetele respiratorii adverse și sunetele de frecare pleurală nu se aud. Bronhofonia nu se modifică pe ambele părți.

SISTEM CIRCULAR

Inspecţie: Pulsația crescută a arterelor carotide (dans carotidian), umflarea venelor gâtului și nu au fost detectate pulsații vizibile ale venelor.

Proeminența zonei inimii, pulsațiile vizibile (impulsul apical și cardiac, pulsația epigastrică) nu sunt detectate vizual.

Palpare: Impulsul apical este situat în al 5-lea spațiu intercostal la 1 cm medial de linia media-claviculară stângă, lățime 1 cm, putere scăzută, moderată. Fenomenul de tremor diastolic și sistolic în regiunea pericardică, pulsația epigastrică nu este palpabilă. La palpare în zona inimii, durerea nu este detectată.

Percuţie:

Prostia relativă

Prostia absolută

Al 4-lea spațiu intercostal la 0,5 – 1 cm în dreapta marginii sternului

Al 4-lea spațiu intercostal pe marginea stângă a sternului

Al 5-lea spațiu intercostal 1,-cm medial față de linia media-claviculară stângă

Din zona impulsului apical se deplasează spre centru (1,5 cm medial)

Linia parasternală al 3-lea spațiu intercostal

al 4-lea spațiu intercostal

Diametrul este relativ. contondent: 12 cm.

Lățimea fasciculului vascular este de 6 cm, al 2-lea spațiu intercostal la stânga și la dreapta.

Configurația inimii: normală. Ascultatie: Tonuri: - bătăi ritmice ale inimii

Numărul de bătăi ale inimii - 76

Primul ton de sonoritate normală

Al doilea ton de sonoritate normală

Nu se aud tonuri suplimentare

Suflu: nu se aude, zgomotul de frecare pericardică nu se aude.

Puls arterial pe arterele radiale: simetric, elastic, frecventa = 76 batai. In 1 minut, ritmic, tensiune moderata, plin.

Tensiunea arterială pe arterele brahiale: 120/70 mm. Hg Artă.

SISTEMUL DE DIGESTIE

Examinarea cavității bucale.

Nu există miros; membrana mucoasă a suprafeței interioare a buzelor, obrajilor, palatului moale și dur de culoare normală; nu există erupții cutanate sau ulcerații; gingiile nu sângerează; limba este de dimensiuni și formă normale, umedă, neacoperită; papilele filiforme și în formă de ciupercă sunt destul de bine exprimate; gât de culoare normală; arcurile palatine sunt bine conturate; amigdalele nu ies dincolo de arcadele palatine; membrana mucoasă a faringelui nu este hiperemică, umedă, suprafața este netedă. Sclera este de culoare normală.

Formula dentara:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Legendă:6 – dinte cariat, 6 – dinte extras, 6 – dinte obturat, 6 – dinte protetic.

Examenul abdominal.

Abdomenul este de formă normală, simetric, colateral pe suprafața anterioară a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt pronunțate; nu există peristaltism patologic; mușchii peretelui abdominal sunt implicați în actul de respirație. Când a fost examinat în poziție verticală, nu au fost găsite proeminențe herniare. Ca răspuns la tuse, nu apare durerea epigastrică crescută.

Circumferinta abdominala 90 cm.

Percuția aproximativă a abdomenului.

Timpanita de severitate variabilă este detectată în zonele înclinate ale abdomenului;

Palparea aproximativă superficială a abdomenului.

Durerea moderată este detectată în zona hipocondrului drept, simptomul Shchetkin-Blumberg este negativ. Când cercetăm „ puncte slabe” al peretelui abdominal anterior (inelul ombilical, aponevroza liniei albe a abdomenului, inelele inghinale) nu se formează proeminențe herniare.

Cu palparea metodică profundă a abdomenului, folosind metoda Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:

Colonul sigmoid se palpează în regiunea inghinală stângă la marginea treimii mijlocii și exterioare ale liniei umbilicoiliaceae sinistra timp de 15 cm, de formă cilindrică, diametru - 2 cm, consistență elastică densă, cu o suprafață netedă, mobilitate în 3- 4 cm, nedureroasă, fără zgomot; cecumul se palpează în regiunea inghinală dreaptă la marginea treimii mijlocii și exterioare ale linea umbilicoiliaceae dextra sub formă de cilindru cu prelungire în formă de pară în jos, consistență moale-elastică, diametru 3-4 cm, ușor bubuitor pe palparea părțile rămase ale intestinului nu au putut fi palpate.

Palparea stomacului și determinarea marginii sale inferioare:

Folosind percuția și palparea stetoacustică, se determină marginea inferioară a stomacului la 3 cm deasupra buricului.

Folosind metoda palpării profunde a curburii mari a stomacului și metoda zgomotului splash, marginea inferioară a stomacului nu a putut fi determinată.

Curbura mică și pilorul nu sunt palpabile; nu este detectat un zgomot de stropire în dreapta liniei mediane a abdomenului (simptomul lui Vasilenko).

Auscultarea abdomenului.

Auscultarea abdomenului dezvăluie zgomote intestinale peristaltice normale.

Determinarea limitelor matității hepatice absolute.

Metoda percuției este utilizată pentru a determina:

limita superioara

de-a lungul liniei axilare anterioare drepte – coasta a 7-a

de-a lungul liniei medioclaviculare drepte - coasta a 6-a

de-a lungul liniei parasternale drepte – coasta a 5-a

limita inferioară

de-a lungul liniei axilare anterioare drepte - 2 cm în jos de la coasta a 10-a. de-a lungul liniei medii claviculare drepte - 4 cm în jos de arcul costal

de-a lungul liniei parasternale drepte - 5 cm în jos de arcul costal

de-a lungul liniei mediane anterioare - 9 cm în jos de la baza procesului xifoid marginea stângă matitatea hepatică iese dincolo de linia parasternală de-a lungul marginii arcului costal cu 2 cm.

dimensiunile matității hepatice:

de-a lungul liniei axilare anterioare drepte - 15 cm,

de-a lungul liniei medii claviculare drepte - 15 cm

de-a lungul liniei parasternale - 13 cm

de-a lungul liniei mediane anterioare - 13 cm

dimensiune oblică (conform lui Kurlov) - 9 cm

ficatul se palpează la 1 cm sub marginea arcului costal (de-a lungul liniei medii claviculare drepte); marginea ficatului este densă, netedă, cu o suprafață netedă, ușor ascuțită; ficatul este nedureros; vezica biliară nu este palpabilă; durere la palpare în punctul de proiecție al vezicii biliare, simptome de Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi - slab pozitive.

Percuția splinei.

De-a lungul unei linii care se întinde pe 4 cm în spate și paralel cu linia costaarticulară stângă, se determină limitele matității splenice:

superior - la nivelul coastei a 9-a;

inferior - la nivelul coastei a 11-a.

marginea anterioară a matei splenice nu se extinde dincolo de linea costoarticularis sinistra.

dimensiunile matei splenice: diametru - 6 cm; lungime - 8 cm.

Splina nu este palpabilă.

Examinarea pancreasului.

Pancreasul nu este palpabil; nu există durere la palpare în zona Choffard și punctul pancreatic al lui Desjardins; Simptomul Mayo-Robson este negativ.

Examenul rectal.

La examinarea anusului, nu există macerații sau hiperemie a pielii zonei perianale. La examenul digital: tonul sfincterului este normal, nu există tumori, infiltrate inflamatorii sau hemoroizi compactați. Glanda prostatică este de formă, consistență și dimensiune normală, nedureroasă.

SISTEMUL URINAR

Inspecţie: Regiunea lombară: hiperemie a pielii, umflături,

Nu se remarcă netezirea contururilor.

Regiunea suprapubiană: nu a fost detectată nicio umflătură limitată.

Percuţie: Regiunea lombară: simptomul Pasternatsky este negativ.

Palpare: Rinichii nu sunt palpabili în decubit dorsal sau în picioare.

Vezica urinară este nedureroasă, elastică, palpată sub forma unei formațiuni sferice elastice moi deasupra simfizei pubiene. Palparea penetrantă a rinichilor și ureterelor de ambele părți este nedureroasă (punctele vertebrale ureterale și costale).

SISTEMUL ORGANELOR GENITALE.

Inspecţie: Tip feminin de creștere a părului. Vocea este joasă. Glande mamare fără modificări patologice (fără umflături, hiperemie, retractii...).

SISTEMUL ENDOCRIN.

Inspectie si palpare: Dezvoltarea fizică și mentală corespunde vârstei. Caracteristicile sexuale secundare corespund sexului. Tremorul pleoapelor, al limbii și al degetelor nu este detectat.

Forma gâtului este normală, contururile sunt netede și nedureroase la palpare. Glanda tiroidă nu mărită, nedureroasă, mobilă. Obezitatea este ușoară.

SISTEMUL NERVOS ȘI ORGANE DE SENS

Inspecţie: Memoria, atenția, somnul sunt păstrate. Starea de spirit este veselă, optimistă. Limitarea activității fizice: nu. Nu există abateri în zona sensibilă.

Stare de spirit: conștiința este clară, orientată în mod normal în spațiu, timp și situație.

Inteligența corespunde nivelului de dezvoltare.

Comportamentul este adecvat.

Echilibrat, sociabil.

Nu au fost observate abateri

Sfera motorie: mers stabil,

nedureroasă.

Crampele și contracturile musculare nu sunt detectate.

Reflexe: corneene, faringian, tendon-

salvat. Patologic (Babinsky și

Rossolimo) - absent.

Exoftalmia și enoftalmia sunt absente.

DIAGNOSTIC PRELIMINAR

JUSTIFICAREA DIAGNOSTICULUI

Potrivit următoarelor date, pacientul poate fi suspectat de colelitiază: pacienta se plânge de dureri în epigastru și hipocondru drept, de intensitate moderată, cu durata de 0,5 - 2 ore, greață, vărsături, slăbiciune generală, pacienta se consideră a fi aproximativ 14 ore.

Examen obiectiv: durere în punctul de proiecție al vezicii urinare, absența tensiunii protectoare în mușchii abdominali, simptomele Keri, Murphy, Ortner sunt slab pozitive

PLAN DE SONDAJ

3. Reacția Wasserman

4. ECG cu 12 derivații

5. Radiografia organelor toracice

6. Studiul conținutului gastric prin metoda fracționată

7. Sondarea duodenală

8. Analiza scaunelor (scatologice, disbacterioze, protozoare, bacterii)

9. Diastaza urinară, amilaza sângelui

10. Renoscopia stomacului și intestinelor cu radiografie țintită

11. Irrigoscopie

12. Esofagoscopie

13. Gastroduodenoscopie cu biopsie

14. Sigmoidoscopie, colonoscopie

15. Biochimia sângelui

16. Examinarea urinei pentru urobilină și bilirubină

17. Examinarea fecalelor pentru stercobilină

18. Colecistografie

19. Radioizotop și scanare cu ultrasunete a ficatului și splinei, pancreasului

20. Determinarea clasei de imunoglobuline sanguine

21. Test de sânge pentru antigenul HbS

22. Scanarea CT a organelor abdominale

23. Studiul reacțiilor serologice (RW, anticorpi la HIV, markeri ai hepatitei virale, inclusiv anticorpi la antigenul HBs)

24. Determinarea grupei sanguine, factor Rh

Test de sânge general

Indicatori

Date

135 g/l

123 g/l

Leucocite (9.10.2005)

Globule roșii (10.10.2005)

9,0 10 9 /l

8,8 10 9 /l

8,0 10 9 /l

6,3 10 9 /l

4,2 10 12 /l

3,8 10 12 /l

Mielocite

Metamielocite

Banda de neutrofile (10.12.2005)

Neutrofile segmentate (10.12.2005)

Eozinofile (10.12.2005)

Bazofile

Limfocite (10.12.2005)

Monocite

Celule plasmatice

19 mm/h

Analiza urinei.

10.10.2005

Indicatori

Date

Galben

Transparenţă

moderat

Densitatea relativă

neutru

Negativ

Epiteliu :

Plat

3-3-2 la vedere

Leucocite

2-1 la vedere

Urats 11

Test biochimic de sânge

12.10.2005

Indicatori

Date

Proteine ​​totale

70 g/l

Creatinină

61 mmol/l

Bilirubina totală

10,8 µmol/l

DETERMINAREA GRUPULUI DE SANG 12.10.2005

PTI 10/12/2005

MICROREACȚIE CU ANTIGEN CARDIOLIPINĂ 10/12/2005

NEGATIV

ECG 10.10.2005

Concluzie: Ritm sinusal cu ritm cardiac=75, EOS deviat spre stânga, simptome de hipertrofie miocardică ventriculară stângă cu semne de distrofie.

SPIROGRAFIE 13.10.2005

Concluzie: - Nu a fost depistată afectarea obstrucției bronșice, fără semne de îngustare expiratorie a căilor respiratorii.

Capacitatea vitală este în limite normale.

Starea aparatului de ventilație este în limite normale.

FIBROESOFAGOGASTRODOUDENOSKOPIE 10/11/2005

Esofagul este liber. Rozeta cardia se închide complet. Testul de stres este negativ. Stomacul conține o cantitate moderată de bilă gălbuie transparentă, pliurile sunt întortocheate și suculente. Perilstalticile pot fi urmărite în toate departamentele. Mucoasa gastrică este hiperemică și moderat subțiată. Pilorul rotunjit este transitabil, membrana mucoasă a bulbului este de 12 p.c. presărate cu mici erupții cutanate albicioase ca „griș”.

Concluzie: Dischinezie biliară. Gastrita subtrofică superficială. Imaginea endoscopică a pancreatitei.

Ultrasunete Ficat: Vizualizat în fragmente prin spațiul intercostal, ecogenitate crescută.

Vezica biliară: După mâncare, crește la 100*36 mm., peretele se îngroașă la 4 m.. în cavitate sunt pietre până la 14 mm. Dintre care unul este fixat la gură. CBD nu este dilatat.

Pancreas: mărire în zona corpului până la 23 mm, ecogenitate crescută, eterogen.

Rinichi: topografia și dimensiunea sunt normale. Compactarea deformărilor pereților îmbinărilor. Fluxul de urină nu este afectat. Incluziuni hipercromice marcate unice de până la 1-3 mm.

Splina: nu este mărită.

Concluzie: Nu sunt excluse semnele eco ale colecistitei acute calculoase? Piatra la gura.

DIAGNOSTICUL CLINIC

Boala biliară. Colecistita acuta.

JUSTIFICAREA DIAGNOSTICULUI

Potrivit următoarelor date, pacientul poate fi suspectat de colelitiază: pacienta se plânge de dureri în epigastru și hipocondru drept, de intensitate moderată, cu durata de 0,5 - 2 ore, greață, vărsături, slăbiciune generală, pacienta se consideră a fi aproximativ 14 ore.

Pentru a confirma diagnosticul, au fost efectuate următoarele studii:

Examen obiectiv: durere în punctul de proiecție al vezicii urinare, absența tensiunii protectoare în mușchii abdominali. Simptomele Keri, Murphy, Ortner sunt slab pozitive

Metodele instrumentale de cercetare dovedesc, de asemenea, corectitudinea diagnosticului:

Concluzia unui specialist cu ultrasunete: există semne de colecistită acută calculoasă, vezica biliară este mărită la 100 * 36 mm, peretele este îngroșat la 4 mm, prezența pietrelor în cavitate de până la 14 mm. iar la gura vezicii biliare. CBD nu este dilatat.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Litiaza biliară trebuie diferențiată de următoarele boli: pancreatită cronică, gastrită cronică, duodenită, ulcer peptic al stomacului și duodenului, colecistită acalculoasă, tumoră a jumătății drepte a colonului, cancer al vezicii biliare. Deoarece simptomele și cursul clinic al bolilor de mai sus sunt similare, o eroare de diagnostic poate duce la complicații grave din cauza tacticilor de tratament alese incorect. Să luăm în considerare separat diferențele dintre fiecare dintre bolile de mai sus și colelitiază:

Ulcerul duodenal: Această boală se caracterizează prin perioade de exacerbare și remisie, iar colelitiaza nu are un curs dinamic.

Durerea în ulcerul duodenal este diurnă și ritmică (durere de foame, durere nocturnă în timpul unei exacerbări, durerea de lungă durată de 3-4 săptămâni este tipică). Boala biliară se caracterizează prin durere asociată cu consumul de alimente grase, „grele”, durerea este ameliorată prin administrarea de antispastice și este de scurtă durată. Durerea este de obicei localizată în punctul de proiecție al vezicii biliare Ortner și Georgievsky - simptomele lui Mussi sunt pozitive.

În cazul ulcerului duodenal, temperatura corpului, de regulă, rămâne normală, iar în caz de colelitiază este adesea de natură subfebrilă.

Parametrii sanguini pentru ulcerul duodenal sunt următorii: VSH este normală, crește odată cu complicațiile, imaginea sângelui alb este normal, cu complicații ale anemiei hemoragice se observă. Cu colelitiază, VSH crește și se observă leucocitoză cu o deplasare la stânga.

Vărsăturile după masă la 2 - 2,5 ore după masă, ceea ce aduce alinare, este caracteristică ulcerului duodenal, dar cu colelitiaza, vărsăturile nu aduc alinare, are un amestec de bilă. Funcția secretorie a stomacului, de regulă, rămâne normală, iar cu ulcerul duodenal se observă de obicei o stare de hiperaciditate.

Sângerarea în cazul ulcerului duodenal are de obicei manifestări caracteristice: vărsături de tip „zaț de cafea”, melenă, albire a pielii, dar nu apare în cazul colelitiază.

Datele din esofagogastroduodenoscopie cu examinarea histologică a probelor de biopsie selectate și examinarea cu raze X a stomacului permit un diagnostic mai precis. Acest pacient nu are date esofagogastroduodenoscopice în favoarea bolii ulcerului peptic. La examinarea mucoasei gastrice s-a evidențiat gastrită atrofică, iar la examinarea papilelor faterii nu s-a detectat nicio scurgere de bilă.

Diagnosticul diferențial dintre ulcerul gastric și colelitiază:

Cu un ulcer gastric, durerea apare imediat după masă sau la 15 până la 45 de minute după masă. Evacuarea conținutului gastric poate aduce o ușurare în această stare. În caz de litiază, durerea este de obicei asociată cu consumul de alimente grase, prăjite, condimentate și vărsăturile nu aduc ameliorarea impurităților biliare;

Localizarea durerii în boala ulcerului peptic este de obicei între procesul xifoid și buric, cel mai adesea la stânga liniei mediane, iradiind în jumătatea stângă a toracelui, în regiunea interscapulară. La colelitiaza, durerea este localizată în hipocondrul drept, iradiind spre scapula și umărul drept. Durerea este situată într-un punct caracteristic - punctul de proiecție al vezicii biliare, simptomele lui Ortner și Georgievsky-Mussy sunt de asemenea pozitive.

Aciditatea sucului gastric se modifică în cazul ulcerului peptic, dar este normală în cazul colelitiază.

Pacientul nu prezintă semne caracteristice de ulcer gastric și duodenal.

Diagnosticul diferențial dintre colecistita cronică acalculoasă și colelitiază:

Tabloul clinic al colecistitei cronice acalculoase este asemănător cu cel al colecistitei cronice calculoase, cu toate acestea, durerea în hipocondrul drept nu este atât de intensă, dar diferă ca durată, caracter aproape constant, intensificare după tulburări alimentare (luarea de alimente grase, prăjite, în special în cantități excesive). Pentru diagnostic, cele mai informative metode sunt ultrasunetele și colecistocolangiografia.

Durerea pacientului este periodică și de intensitate moderată. Datele de diagnostic cu ultrasunete confirmă prezența structurilor cu ecogenitate crescută.

Diagnosticul diferențial dintre o tumoră a vezicii biliare și colelitiază.

Într-o tumoră a vezicii biliare și a căilor biliare se dezvăluie semne de generalizare a procesului canceros: semne generale precum slăbiciune, oboseală crescută, lipsă de apetit, scădere în greutate, anemie; combinate cu simptome locale - ficat tuberos mărit, ascită și icter.

La acest pacient, prezența unui proces tumoral este respinsă de datele ecografice.

Diagnostic diferențial între apendicita acută și colelitiază.

Natura durerii: în epigastru, de intensitate moderată (tragere constantă), apoi se deplasează în regiunea iliacă dreaptă. Alte plângeri: greață, vărsături, retenție de scaun, febră. Dezvoltare: acută. Examen obiectiv: durere și tensiune musculară în regiunea iliacă dreaptă, cu iritație a peritoneului, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, intoxicația este pronunțată. Examinări suplimentare: modificări ale CBC indicând inflamație.

Diagnosticul diferențial dintre colici renale și colelitiază.

Natura durerii: în partea inferioară a spatelui (paroxistică), extrem de intensă cu iradiere în zona inghinală, redusă prin utilizarea antispastice. Alte plângeri: posibilă disurie. Istoric: urolitiază. Dezvoltare: acută. Examen obiectiv: palparea abdomenului este de obicei nedureroasă, sm pozitiv Pasternatsky, nu există intoxicație. Examene suplimentare: eritrociturie.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ

Substratul morfologic al colelitiazelor sunt calculii biliari ai tractului biliar. Calculii biliari constau din componentele obișnuite ale bilei - bilirubină, colesterol, calciu. Cel mai adesea se găsesc pietre mixte, dar când predomină o componentă, se vorbește despre colesterol, pigment sau pietre calcaroase.

Există trei motive principale pentru formarea lor: perturbarea echilibrului fizico-chimic al compoziției bilei, modificări inflamatorii ale epiteliului vezicii biliare și stagnarea bilei.

Încălcarea echilibrului fizico-chimic al compoziției bilei.

În cazul colelitiază, apare o modificare a conținutului normal de colesterol, lecitină și săruri biliare din bilă. Structurile micelare formate din acizi biliari și lecitină favorizează dizolvarea colesterolului în bilă, care face parte din micelii. În structurile micelare există întotdeauna o anumită rezervă de solubilitate a colesterolului. Când cantitatea de colesterol din bilă depășește limitele solubilității sale, bila devine suprasaturată cu colesterol și începe să se cristalizeze și să precipite. Litogenitatea bilei este caracterizată de indicele de litogenitate, care este determinat de raportul dintre cantitatea de colesterol găsită într-o bilă dată și cantitatea de colesterol care poate fi dizolvată la un raport dat de acizi biliari, lecitină, colesterol.

Bila devine litogenă cu următoarele modificări ale raportului dintre componentele sale:

1) creșterea concentrației de colesterol (hipercolesterolemie)

2) scăderea concentrației de fosfolipide

3) scăderea concentraţiei acizilor biliari.

Motivele care conduc la o scădere a fluxului de acizi biliari în bilă pot fi împărțite în trei grupuri:

1) Reducerea sintezei acizilor biliari și perturbarea mecanismelor de feedback, precum și mecanismele de reglare a sintezei acizilor biliari: afectarea funcției hepatice, administrarea de medicamente hormonale (corticosteroizi, contraceptive orale etc.), sarcină, niveluri crescute de hormoni estrogeni, otrăviri cu otrăvuri hepatotoxice.

2) Încălcarea circulației enterohepatice a acizilor biliari (pierderi semnificative de acizi biliari apar în timpul rezecției intestinului subțire distal, boli ale intestinului subțire).

3) Drenarea acizilor biliari din vezica biliară, care se observă cu atonie a vezicii biliare și post prelungit.

Stagnarea bilei

Încălcarea activității coordonate a sfincterelor tractului biliar provoacă diskinezii de diferite tipuri. Există dischinezii hipertensive și hipotonice ale căilor biliare și vezicii biliare.

În cazul formelor hipertensive de diskinezie, apare o creștere a tonusului sfincterului. Spasmul în partea comună a sfincterului lui Oddi provoacă hipertensiune în canale și vezica biliară.

În formele hipotonice de diskinezie, sfincterul lui Oddi se relaxează, urmat de refluxul conținutului duodenal în căile biliare, ceea ce duce la infectarea canalelor. În cazul dischineziei, există o încălcare a evacuării bilei din vezica biliară și canale, care este un factor predispozant pentru formarea de pietre.

Infecții ale căilor biliare

O importanță semnificativă în procesul de cristalizare a colesterolului și creșterea ulterioară a pietrelor este starea membranei mucoase a vezicii biliare, care realizează schimbul selectiv de ioni anorganici și organici, precum și funcția de evacuare motorie, atunci când este întreruptă, se reduce turbulența căii biliare și se creează condiții pentru reținerea cristalelor. Ca urmare a inflamației, microparticulele intră în lumenul vezicii urinare, care acționează ca o matrice pentru depunerea cristalelor unei substanțe aflate într-o soluție suprasaturată pe ele.

Mecanisme de formare a calculilor biliari pigmentați

Pietrele pigmentare se pot forma în mai multe condiții:

· Când ficatul este afectat, bila este eliberată din acesta, care conține pigmenți cu o structură anormală. Acesta din urmă precipită, ceea ce se întâmplă cu ciroza hepatică.

· Când se eliberează pigmenți cu o structură normală, dar în cantități excesive - mai mult decât poate fi dizolvat într-un anumit volum de bilă.

· Când pigmenții normali excretați sunt transformați în compuși insolubili în bilă, care pot apărea sub influența proceselor patologice din tractul biliar.

Rămâne multă incertitudine cu privire la mecanismul de declanșare primar al colelitiazelor. ÎN în ultima vreme, în ciuda numeroaselor confirmări ale ipotezei tulburărilor metabolice ale formării bilei, rolul factorilor locali, extrahepatici ai litogenezei a început din nou să fie subliniat. S-a demonstrat că o scădere a conversiei enzimatice a colesterolului, modificările compoziției și al pool-ului de acizi biliari și secreția de vezicule defecte din cauza lipsei de includere a fosfolipidelor în acestea sunt importante, dar nu principalele motive pentru dezvoltarea colelitiazelor, deoarece accelerarea proceselor de nucleare se manifestă în mod natural în bilă chistică și nu în bilă hepatică. Cel mai probabil factor în creșterea activității activatorilor și inhibarea activității inhibitorilor de nucleare în bila vezicii biliare este procesul inflamator în vezica biliară și hipersecreția asociată de glicoproteine ​​și proteine, produse de proteoliză și peroxidare lipidică, leucotriene, precum și tulburări metabolice. funcția vezicii biliare.

Judecând după datele experimentale, cu orice metodă de inducere a colelitiaza, formarea de pietre are loc pe fondul modificărilor morfologice indicate în peretele vezicii biliare.

TRATAMENT

terapia conservatoare include :

¨ Respectarea regimului alimentar în cadrul celui de-al 5-lea tabel, respectiv limitarea consumului de alimente care sporesc activitatea secretorie a stomacului, pancreasului și secreției biliare;

¨ Luarea de antispastice anticolinergice (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverine, Platyfillin);

¨ Mijloace de reglare a peristaltismului tractului gastrointestinal, precum Cerucal, Raglan;

¨ Pentru reducerea durerii se folosesc analgezice: analgezice nenarcotice și analgezice antispastice (analgină, baralgină etc.).

sol. Papaverini clorhidrat - 2,0 ml X 3 ori pe zi intramuscular

sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3 ori pe zi intramuscular

¨ Ampicilini - 1,0 ml X 4 ori pe zi intramuscular

¨ Vicasoli- 1,0 ml X 3 ori pe zi intramuscular

¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2 ori pe zi intramuscular

¨ Tab. Maninili – 2 comprimate de 2 ori pe zi

sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5,0 ml

Cocarboxilasae – 150,0 mg

Operațional

Epicriza preoperatorie:

Balnaya a fost internat în regim de urgență cu plângeri de durere în hipocondrul drept, dureri erigastrice, gură uscată, greață, vărsături și slăbiciune generală.

Examinat conform datelor cu ultrasunete: Vezica biliară: După mâncare, crește la 100*36 mm, peretele se îngroașă la 4 m.. sunt pietre în cavitate până la 14 mm. Dintre care unul este fixat la gură. CBD nu este dilatat.

S-a pus un diagnostic clinic: Boala biliară. Colecistita acuta.

Datorită unui istoric de atacuri de durere în hipocondrul drept în timpul meselor, prezența semnelor de cronicizare. colecistită în scopul prevenirii posibile complicații si reabilitarea cailor biliare, pacientul este indicat pentru tratament chirurgical. Este planificată colecistectomia laparascopică. Pacientul este de acord cu operația, a fost avertizată posibilitatea conversiei.

Grupa sanguină: A(II) Rh+ Lech. Medic: N. Protocol de operatie Nr. 255.

Numele complet: Salmanova Alfira Fazalovna.

Vârstă : 48 de ani. Nr. sursa: 22540.

Diagnostic: Boala biliară. Colecistita acuta.

Operare: Colecistectomie laparascopică.

Chirurgi: Timerbullatov M.V., Garifullin.

Anestezist: O/s: Data: . Începutul operațiunilor: 9:40 . Durată: 25 de minute.

Sub anestezie endotraheală după tratamentul câmpului chirurgical, laparocenteza cu trocar a fost introdusă în regiunea ombilicală. Un carboxiperitoneu tensionat a fost produs folosind un insuflator. Un video laparoscop și trocare de manipulare au fost introduse în cavitatea abdominală în 4 puncte standard. La un audit al organelor abdominale s-a dezvăluit că ficatul nu era mărit, omogen, vezica biliară avea 8*4*4cm, peretele nu era mărit la 4mm, cu semne de inflamație cronică. S-a izolat vezica biliară de aderențe, s-au identificat elementele triunghiului lui Calot, s-a izolat separat canalul cistic, iar arterele au fost cusute și tăiate. S-a efectuat o colecistectomie din colul uterin cu hemostaza de coagulare a patului vezicii biliare. Vezica biliară a fost evacuată din accesul epigastric. Spatiul subhepatic a fost igienizat si drenat cu drenaj tubular. Controlul hemostazei. Cusături pe rană. Pansament aseptic. Macropreparare - vezica biliara contine calculi de 2,5 * 10 mm, trimisi pentru examen histologic.

JURNAL

DATA

Starea pacientului

Starea generală este relativ satisfăcătoare, plângeri de slăbiciune, respirație veziculoasă. Limba este uscată, acoperită cu un strat alb, abdomenul este moale, nu este umflat, nedureros, diureza nu este afectată, se formează scaune.

Pacientul după operație, starea corespunde intervenției chirurgicale, conștiința este clară, plângeri de durere în rană, slăbiciune, lipsă de dispepsie, respirația și hemodinamica sunt satisfăcătoare, abdomenul este moale, nu umflat

Pacientul este deranjat de dureri de intensitate redusă în epigastru și hipocondrul drept, temperatura este de 36,8°C. Nu era nici un scaun. Urinarea nu este afectată.

Obiectiv: starea pacientului este în prezent de severitate moderată. În plămâni există respirație veziculoasă, pulsul este de 78 de bătăi pe minut, simetric, cu ritmul corect. Tensiunea arterială – 130/80 mm Hg. Artă. Limba este umedă și acoperită cu un strat albicios. Abdomenul este moderat umflat și nu participă la actul de respirație. Nu se detectează tensiune musculară de protecție. Vezica biliară nu este palpabilă, semnul lui Shchetkin Blumberg este negativ.

Curator – Zalikin M.A.

Starea pacientului s-a îmbunătățit în ultima perioadă. Pacientul nu a mai fost deranjat de durere în ultimele 2 zile. Temperatura – 36,7°C. Scaunul este normal. Urinarea nu este afectată.

Obiectiv: starea pacientului este în prezent satisfăcătoare. În plămâni există respirație veziculoasă, pulsul este de 80 de bătăi pe minut, simetric, cu un ritm regulat. Tensiunea arterială – 130/80 mm Hg. Artă. Limba este umedă și acoperită cu un strat albicios. Abdomenul este moderat umflat și nu participă la actul de respirație. Nu se detectează tensiune musculară de protecție. Vezica biliară nu este palpabilă, semnul Shchetkin-Blumberg este negativ.

Curator – Zalikin M.A.

PROGNOZA

Prognoza de sanatate: refacere

Prognostic pe viață: favorabil.

Prognoza de lucru: operațională.

EPICRISĂ

Etapată: continuarea tratamentului în Spitalul Clinic Orășenesc Nr. 21 în 1 secție chirurgicală.

FIȘĂ DE TEMPERATURĂ

REFERINȚE

1. Diagnosticul bolilor organelor interne. Volumul 1. A.N. Okorov. Minsk 2001

2. Propedeutica bolilor interne. V.Kh.Vasilenko. „Medicina” din Moscova 1983.

3. Clasificări clinice ale bolilor organelor interne. BSMU. Ufa 1996.

4. Medicamente. M.D. Mashkovsky. „Medicina” din Moscova 1986.

5. Farmacologie. D.A. Kharkevich. Moscova 2001.

6. Boli chirurgicale Kuzin M.I. Moscova 2000

7. Rodionov V.V., Filimonov M.I., Moguchev V.M. Colecistită calculoasă. – M.: Medicină, 1991. – 320 p.

8. Shaposhnikov A. V. Colecistita. Patogenie, diagnostic și tratament chirurgical. – Editura Universității Rostov, 1984. – 224 p.

9.Movchun A.A., Koloss O.E., Oppel T.A., Abdullaeva U.A. Tratamentul chirurgical al colecistitei cronice calculoase și al complicațiilor acesteia. – Chirurgie, 1998, nr. 1, p. 8.

Partea pașaportului

Varsta: 52 ani

Gen: feminin

Locul de reședință permanentă: Moscova

Profesie: inginer

Plângeri

În momentul supravegherii, pacientul se plânge de durere paroxistică intensă prelungită. Apare după masă, după 2 ore. Localizat în hipocondrul drept, radiind în partea inferioară a spatelui. Durerea dispare de la sine. Greață, gură uscată.

Istoricul bolii prezente

Ea se consideră bolnavă din 2 octombrie, când s-a simțit rău. Slăbiciune, greață, gură uscată. A doua zi am fost la clinică, iar o examinare a organelor abdominale a scos la iveală pietre în vezica biliară.

În februarie 2000, pacientul a observat pentru prima dată apariția unei dureri acute, intense, difuze în hipocondrul drept, care iradiază în partea inferioară a spatelui. Atacul a durat 20-25 de minute și a dispărut de la sine. Nu au fost observate greață, vărsături sau creșterea temperaturii. Pacienta a fost acasă timp de 2 zile și nu a primit tratament singură. A doua zi am fost la clinică. Examenul organelor abdominale nu a evidențiat nicio patologie. Cu suspiciune de patologie a tractului biliar, pacientului i s-a prescris un tratament cu un antibiotic, Essentiale Forte. Pacienta a fost tratată timp de o lună, după care starea ei s-a stabilizat.

În seara zilei de 5 octombrie, după masă, în hipocondrul drept a apărut brusc o durere difuză ascuțită, intensă, iradiind în partea inferioară a spatelui. A existat o creștere a temperaturii la 37,5 grade, greață, uscăciune

în gură. În legătură cu aceasta, pacienta a chemat o ambulanță și a fost dusă la Spitalul Clinic Orășenesc cu diagnostic de colecistită acută. Boala biliară.

Povestea vieții

Scurte informații biografice:

Născut în 1942, al treilea copil din familie. Ea a crescut și s-a dezvoltat fără trăsături speciale și nu a rămas în urmă cu semenii ei. Învățământ superior.

Istoric familial și sexual:

Ciclul menstrual a apărut la vârsta de 12 ani, cu o frecvență de 23 de zile, o durată de 6 zile, iar numărul de secțiuni este moderat. S-a căsătorit la 40 de ani. Fara copii. Menopauza la 50 de ani. În prezent căsătorit, fără copii.

Istoricul muncii:

Ea a început să lucreze la vârsta de 24 de ani la Moscova ca asistent de laborator la un institut de cercetare. La 26 de ani, a absolvit institut și a continuat să lucreze acolo ca inginer până la vârsta de pensionare. Condițiile și condițiile de muncă sunt satisfăcătoare. Nu au fost observate riscuri profesionale.

Istoricul gospodăriei:

Locuiește într-un apartament cu 2 camere cu toate facilitățile împreună cu soțul ei. Neagă că se află în zone de dezastru de mediu.

Nutriţie:

Nu urmează regimul, alimente bogate în calorii, grase, nu obișnuite.

Obiceiuri proaste:

Neagă fumatul, consumul de droguri, abuzul de substanțe sau alcool.

Boli anterioare:

În copilărie, a suferit de rujeolă, rubeolă, scarlatina, difterie, gripă și infecții respiratorii acute.

Neagă bolile cu transmitere sexuală, tuberculoza, hepatita. Înainte nu fusese transfuzat sânge.

antecedente alergice:

El neagă orice reacție adversă de la medicamente, alimente sau seruri.

Ereditate:

Mama lui a murit la vârsta de 71 de ani din cauza insuficienței renale acute. Tatăl meu a murit pe front în 1942. Ereditatea nu este împovărată.

Stare actuală

Inspecție generală

Starea generală este satisfăcătoare.

Conștiința este clară.

Poziție activă.

Tipul corpului: tip hiperstenic (înălțime 164 cm, greutate 95 kg Postura este dreaptă, mersul este lent).

Temperatura corpului 36,7 C.

Expresia feței este calmă.

Pielea, unghiile și membranele mucoase vizibile sunt cianotice. Nu există pigmentări sau depigmentări. Nu există erupții cutanate, vene de păianjen, hemoragii, ulcere trofice sau tumori vizibile.

Umiditatea pielii este normală, turgul se păstrează.

Unghiile sunt în formă regulată, striate longitudinal și nu sunt observate „ochelari de ceas”. Membranele mucoase sunt roz, umede, fără erupții cutanate. Tip de păr feminin.

Țesutul adipos subcutanat este moderat dezvoltat.

Nu există umflare. O mică depunere de grăsime este observată pe abdomen, coapse și fese. Nu există durere la palpare.

Ganglionii limfatici (occipitali, parotidieni, submandibulari, cervicali, supraclaviculari, subclaviei, cotului, inghinali, rotulieni) nu sunt palpabili.

Faringele și amigdalele sunt de culoare normală, nu există umflături sau edem.

Oasele: fără deformare, umflare, durere la palpare sau balansare.

Articulații: configurație neschimbată. Mișcarea este în limitele normale, fără durere, fără scărșăminte.

Sistemul respirator

Inspecţie

Nas: Forma nasului nu este schimbată. Respirația pe nas este liberă. Descărcarea este moderată. Fara sangerari nazale. Nu există hiperemie pe mucoasele vizibile.

Cutia toracică: tip hiperstenic, fosele supra și subclaviere sunt pronunțate, lățimea spațiilor intercostale este moderată. Unghiul epigastric este drept. Claviculele și omoplații ies moderat. Pieptul este simetric, curbura coloanei vertebrale nu este detectată. Circumferinta 80 cm, cu expiratie maxima 74 cm Excursie a pieptului 6 cm.

Suflare: tip mixt, număr de mișcări respiratorii 18 pe minut. Respirația este ritmică, de adâncime medie. Inhalarea este mai lungă decât expirația.

Palpare

Pieptul este elastic. Nu există zone dureroase. Tremorurile de voce în zone simetrice sunt aceleași.

Percuţie

Comparativ:în zonele simetrice ale toracelui - un sunet pulmonar clar de percuție.

Topografic:

Marginea superioară a plămânilor: dreapta stânga

inaltimea varfurilor din fata este de 2 cm. 2 cm.

inaltimea apexelor la spate la nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale

Lățimea marginilor Krenig este de 5 cm. 4 cm.

Marginea inferioară a plămânilor:

de-a lungul marginii liniei parasternale a coastei a 6-a coaste a 6-a

de-a lungul mijlocului claviculei 7 reb. Nu este definit

pe axilara anterioară 7 rebs. 7 copii

pe axilara mijlocie 8 reb. 8 copii

pe spatele axilar 9 rebs. 9 copii

pe scapularul 10 reb. 10 reb.

pentru copii paravertebrali 11. 11 copii

Excursie marginea inferioară a plămânilor 3 cm.

Auscultatie

Respirația veziculoasă se aude pe toată suprafața toracelui, în zone simetrice. Nu au fost detectate sunete respiratorii adverse. Nu se observă zgomot de frecare pleurală. Bronhofonia este aceeași pe ambele părți.

Sistemul circulator

Inspecţie

Venele gâtului nu se umflă, nu există puls venos pozitiv, nu există „dans carotidian”. Nu există proeminențe în zona inimii. Nu există pulsații vizibile în zona impulsului apical, în regiunea epigastrică, în zona aortei ascendente, a arcului aortic sau a arterei pulmonare. Nu există tremor în zona inimii, dureri la palpare sau zone de hiperestezie.

Palpare

Impulsul apical este localizat în al 5-lea spațiu intercostal la 1 cm în exterior de linia media-claviculară stângă, neîntărit, neelevator. Bătăile inimii nu sunt detectate. Pulsația epigastrică slăbește la înălțimea inspirației profunde și este asociată cu pulsația aortei abdominale. Nu există pulsații în zona părții ascendente și a arcului aortei, nu există arteră pulmonară. Nu există pulsație în punctul suplimentar din stânga sternului. Nu există tremor sistolic la aortă sau diastolic la vârf.

Percuţie

Tonalitate relativă a inimii:

Limitele tocității relative ale inimii

• dreapta - cu 1 cm. spre exterior de la marginea dreaptă a sternului
• stânga - cu 1 cm. din interiorul liniei medioclaviculare stângi
• superior - la nivelul coastei a 3-a
• diametru - 13 cm.
• Lățimea fasciculului vascular este de 5 cm.

Configurația inimii este normală.

Absolută totușire a inimii:

Limite absolute plictisirea inimii

• dreapta - de-a lungul marginii stângi a sternului
• stânga – cu 1 cm. spre interior de la marginea stângă a relativă tocitură
• superior - la nivelul a 4 coaste

Auscultatie

Zgomotele cardiace sunt ritmice, ritmul cardiac de 78 pe minut.

1 ton - dezactivat în partea de sus

Tonul 2 - accentuat pe aortă

Nu există divizarea tonurilor, nu există tonuri suplimentare. Nu se aud zgomote. Nu există frecare pericardică. Nu există ritm de galop.

Studiul pulsului

Se păstrează pulsația arterelor temporale, carotide, radiale și poplitee. Peretele arterei este neted și elastic. Pulsația aortei în fosa jugulară nu este determinată dublu Traube și dublu Vinogradov-Durozier nu se aud pe arterele femurale. Pulsul arterial la ambele brate este simetric, frecventa 78 batai pe minut, ritmic, umplere buna, tensiune. Hell 130\80 mm. Hg Artă. Venele gâtului, gr. cl., peretele abdominal nu este extins. Nu există sigilii sau dureri în vene.

Sistemul digestiv

Tractul gastrointestinal

Plângeri

Pentru dureri intense, prelungite, paroxistice în hipocondrul drept, care iradiază în partea inferioară a spatelui, care apar după ce ai mâncat 2 ore și se autolimitează.

Pentru greață, gură uscată.

Nu există plângeri de vărsături, eructații, arsuri la stomac sau balonare.

Pofta de mâncare păstrată.

Scaunul nu este regulat, format, de culoare maro.

Plângeri de vărsături cu sânge", zat de cafea„, scaun negru nr.

Inspecţie

Cavitatea bucală:

Limba este uscată, acoperită cu un strat alb la rădăcină, se păstrează stratul roz, papilar, nu există ulcere sau crăpături.

Dinții necesită sonare.

Gingiile sunt fără modificări patologice.

Abdomenul are o formă regulată, simetric și este implicat în actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil al intestinelor, stomacului sau colateralelor venoase. Circumferința abdominală la buric este de 92 cm.

Percuţie

Un sunet timpanic este detectat pe întreaga suprafață a cavității abdominale. Nu există lichid liber în cavitatea abdominală.

Palpare

Suprafata aproximativa:

Abdomenul este moale, dureros în zona hipocondrului drept, nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal. Nu există nicio separare a mușchilor drepti abdominali. Nu au fost identificate formațiuni asemănătoare tumorii palpabile. Simptomele lui Shchetkin-Blumberg și Mendel sunt negative.

Palparea metodică profundă de alunecare conform lui Obraztsov-Strozhesko

Colonul sigmoid se palpează în regiunea iliacă stângă sub formă de cilindru elastic, de 3 cm diametru. cu o suprafață netedă, nedureroasă, nu bubuie.

Cecumul se palpează în regiunea iliacă dreaptă sub forma unui mic cilindru elastic, de 3,5 cm în diametru. Cu o suprafata neteda, nedureroasa, se deplaseaza usor, bubuie la palpare Colon ascendent si colon descendent, 3 cm in diametru. La palpare sunt nedureroase, se deplasează la 2 cm. Colonul transvers este situat la 2 cm sub stomac. Dens cu o suprafață netedă, nedureroasă, de 4 cm în diametru. Curbura mai mare a stomacului este situată la 4 cm. deasupra buricului, netedă, uniformă, nedureroasă. Pilorul nu este palpabil.

Auscultatie

Peristaltismul viu poate fi auzit pe toată suprafața abdomenului. Nu se aud sunete de frecare peritoneală sau sunete vasculare.

Ficat, vezica biliară

Plângeri

Pentru dureri paroxistice intense, prelungite, în hipocondrul drept, care iradiază în partea inferioară a spatelui, care apar după ce a mâncat 2 ore mai târziu și se auto-replica. Pentru greață, gură uscată. Nu au existat plângeri de vărsături, eructații, icter, mâncărimi ale pielii sau modificări ale culorii urinei sau fecalelor.

Inspecţie

Există proeminență în hipocondrul drept, nu există restricții în respirație.

Percuţie

Limitele ficatului după Kurlov:

Marginea superioară a ficatului este absolut plictisitoare de-a lungul liniei medii claviculare drepte la nivelul coastei a 6-a.

Marginea inferioară a ficatului este abs. matitate de-a lungul liniei media-claviculare drepte la marginea arcului costal. De-a lungul liniei mediane anterioare la marginea treimii superioare și mijlocii a distanței de la buric până la procesul xifoid. De-a lungul arcului costal de lavă la nivelul coastei a 9-a (linia parasternală stângă).

Atingerea arcului costal drept: simptomul lui Ortner este pozitiv.

Palpare

Marginea inferioară a ficatului nu iese dincolo de arcul costal, rotunjită, moale, dureroasă.

Suprafața ficatului nu este mărită.

Dimensiunile ficatului conform lui Kurlov:

De-a lungul marginii liniei media-claviculare - 10 cm.

Pe linia mediană anterioară - 7 cm.

De-a lungul arcului costal stâng - 6 cm.

Vezica biliară este puternic dureroasă la palpare, ușor mărită, oarecum compactată și nu se mișcă bine. Simptome: Kera, simptom phrenicus, Murphy, Mussi, Ortner, Lepene pozitiv.

Auscultatie

Nu există zgomot de frecare peritoneală în zona hipocondrului drept.

Splină

Inspecţie

Nu există o proeminență limitată în hipocondrul stâng. Nu există restricții de respirație în această zonă.

Percuţie

Dimensiunea longitudinală – 6 cm. (10 coaste pe parcurs)

Dimensiune transversală – 5 cm.

Palpare

Nu palpabil.

Auscultatie

Nu se aude zgomot de frecare peritoneală în hipocondrul stâng.

Pancreas

Plângeri

Nu există plângeri de durere în abdomenul superior din stânga, greață, vărsături, flatulență, diaree sau constipație.

Palpare

La palpare, glanda este nedureroasă, nu este mărită, nu este compactată. Testul Mayo-Robson este negativ.

Sistemul urinar

Plângeri

Nu există plângeri de durere în regiunea lombară, fără probleme de urinare, fără umflături.

Inspecţie

Umflare, bombare. Nu există hiperemie a pielii, nici asimetrie în zona lombară și subpubiană.

Percuţie

Tapotarea în regiunea lombară este nedureroasă. Deasupra pubisului se aude un sunet de percuție timpanică.

Palpare

Rinichii și vezica urinara nu palpabil. Nu există durere de-a lungul ureterului și în punctul costovertebral.

Sistemul genital

Plângeri

Nu există plângeri de durere la nivelul abdomenului inferior, inghinal, spatelui inferior, sacrului sau organelor genitale externe. Funcția sexuală este normală. Glandele mamare sunt moderat dezvoltate, pielea este roz pal. Nu se observă pigmentare, edem local sub formă de „coajă de lămâie” și retractii.

Sistemul endocrin

Plângeri

Nu există plângeri cu privire la tulburări de creștere, fizic, scădere în greutate, sete, foame, senzație de căldură, transpirații, frisoane, crampe sau slăbiciune musculară.

Inspecţie

Nu există tulburări de creștere, fizic, disproporție a părților corpului, obezitate sau acromegalie.

Palpare

La palparea glandei tiroide, aceasta nu este mărită și nedureroasă.

Sistemul nervos

Nu există plângeri de dureri de cap sau amețeli. Nu au fost detectate tulburări de somn sau sensibilitate.

Date din metode de cercetare instrumentală și de laborator

Examenul rectal

Sfincterul este tonic. Nu există patologie la înălțimea degetului. Fiola este gratuită. Caca de pe mănușă are o culoare normală.

Examen ginecologic

Vaginul este încăpător. Arcurile nu se lasă și nu sunt dureroase. Tracțiunea pe colul uterin este nedureroasă. Nu există modificări infiltrative. Nu au fost identificate dovezi de patologie acută. Nu există alocări.

Diagnosticul preliminar

Colecistita acută calculoasă. Boala biliară.

Plan de sondaj

Pe baza diagnosticului preliminar, în vederea stabilirii unui diagnostic clinic și diferențial final, pacientului i s-au prescris:

• analiză generală de sânge
• test biochimic de sânge
• test general de urină
• Ecografia organelor abdominale
• Radiografia toracică
• consultatie terapeut
• intubația duodenală

Date din laborator, metode de cercetare instrumentală și consultații cu specialiști

Test de sange general:

• globule roșii - 4,0 * 10 /l
• hemoglobina - 140 g/l
• culoare Indicator - 0,9
• leucocite - 9000/µl
• tijă-nuclear - 3%
• segmentat - 55%
• eozinofile - 2%
• bazofile - 0
• limfocite - 37%
• monocite - 5%
• ESR - 16 mm/h

Test general de urină:

• culoare - galben pai
• transparență – tulbure
• densitate relativă - 1016
• reacție – acidă
• proteine ​​- absente
• epiteliu - singur în câmpul vizual
• glucoză - niciuna.
• a lovit un rubin - absent.
• urobilin - absent.
• acetonă - niciuna
• leucocite - 0-2 în p.z.
• globule roșii – singure
• mucus – absent.
• saruri-oxalati in cantitati mici

Test biochimic de sânge:

• proteine ​​totale - 64,7 g/l
• albumină - 62,1 g/l
• azot rezidual - 20,4 mmol/l
• uree - 3,6 mmol/l
• creatinina - 0,14 mmol/l
• nivelul urinar - 0,21 mmol/l
• fibrinogen - 2,0 g/l
• glucoză - 4,2 mmol/l
• lipide totale - 5 g/l
• trigliceride - 2,7 mmol/l
• colesterol total - 20 mmol/l
• fosfolipide totale -1,1 mmol/l
• bilirubina totală - 16,8-0-16,8
• fosfataza alcalina - 155 nmol/s*l
• ALT- 140 nmol/s*l
• AST- 65- mmol/l
• Amilază - 14,2 g/l

EGDS

Nu a fost identificată nicio patologie în tractul gastrointestinal superior.

Radiografia toracică:

Umbra este uniformă, fără trăsături. Câmpurile pulmonare sunt transparente. Rădăcinile nu sunt extinse. Diafragma este mobilă.

Consultație cu un terapeut:

Nu au fost identificate dovezi de patologie terapeutică.

Ritm sinusal 70 de bătăi pe minut. Poziția normală a axei electrice a inimii. Ischemie miocardică moderată.

Ecografia organelor abdominale:

Diagnosticul clinic și justificarea acestuia

Boala principală:

Boala biliară. Un atac reversibil de colică hepatică.

Diagnosticul a fost pus pe baza:

1. Pacientul se plânge de dureri intense, prelungite, paroxistice în hipocondrul drept, care iradiază în partea inferioară a spatelui. Apare după masă în decurs de 2 ore, autolimitant. Greață, gură uscată. Aceste plângeri indică un proces patologic în cavitatea abdominală. Și sindrom de durere severă.

2. Date anamnestice: erori în alimentație, alimentație neregulată, sedentarism, sedentarism. Acești factori contribuie la stagnarea bilei și favorizează formarea calculilor.

3. Date generale de examinare: vârsta pacientului, fizic hiperstenic, supraponderalitate (greutate 95 kg cu înălțimea 164 kg), depunere de grăsime pe abdomen, șolduri, fese. La palparea abdomenului, durerea este observată în zona hipocondrului drept. Limba este acoperită cu un strat alb din cauza leziunilor tractului gastrointestinal.

4. Date de laborator: test de sânge biochimic - colesterol total 20 mmol/l, trigliceride 2,7 mmol/l, fosfolipide 1,1 mmol/l. Ultrasunete - în lumenul vezicii biliare există pietre cu un diametru de -1,6 și 1,0 cm.

Datele de mai sus indică deteriorarea vezicii biliare a pacientului, colelitiaza este diagnosticată și un atac reversibil de colică hepatică.

Diagnostic diferenţial

Boala biliară, un atac de colică hepatică este însoțită de o serie de principale manifestări clinice: durere paroxistică intensă în hipocondrul drept, după o eroare în alimentaţie, iradiază în partea inferioară a spatelui, ameliorată cu antispastice sau de la sine. Greață, vărsături care nu aduc alinare, apariția unei febre scăzute de 37 de grade sau normal, tahicardie moderată de 100 de bătăi pe minut, limba este umedă și acoperită cu un strat alb, la examinare apare o oarecare balonare a abdomenului. vizibil, jumătatea dreaptă a peretelui abdominal rămâne în urmă în actul de a respira. La palparea abdomenului, durere ascuțită în hipocondrul drept, în special în zona de proiecție a vezicii biliare. Sunt detectate simptome pozitive ale Ortner, Mussi, Lepene, Kera, Murphy, nu există simptome de iritație peritoneală, numărul de leucocite din sânge este normal. Din datele de mai sus privind tabloul clinic, se pot diferenția următoarele boli:

O. gastrita – durerea apare la cateva minute sau (30-40 minute) dupa masa si este localizata direct sub procesul xifoid.

Pancreatita este durere intensă de natură cingătoare, adesea localizată în jumătatea stângă a regiunii epigastrice.

Ulcer perforat al stomacului și al duodenului - durere „pumnal” ascuțită, constantă în regiunea epigastrică sau în hipocondrul drept. Simptomele iritației peritoneale sunt pozitive. Există o creștere a temperaturii corpului.

Colica renala - durere paroxistica acuta care incepe brusc si dispare brusc. Localizat în partea inferioară a spatelui, dacă rinichiul drept este afectat, acesta poate radia spre hipocondrul drept. Durerea radiaza in jos in zona inghinala si organele genitale. Se notează fenomene disurice.

Infarctul miocardic al peretelui posterior al ventriculului stâng - durere „pumnal” intensă, paroxistică în zona procesului xifoid. Poate radia spre hipocondrul drept, gât, sub omoplat. Frica de moarte, palpitații, dificultăți de respirație. Durerea nu este ameliorată de nitroglicerină sau antispastice.

O. colecistită calculoasă – durere intensă, de lungă durată (câteva zile), paroxistică în hipocondrul drept, care apare după ce a mâncat 2 ore, iradiază în partea inferioară a spatelui. Hipertermie, leucocitoză, VSH crescut.

Pleurezie pe partea dreaptă - durere acută intensă în jumătatea inferioară a toracelui. Se intensifică cu respirația, mai ales când pacientul se apleacă în direcția sănătoasă. La auscultare, zgomot de frecare pleurală, leucocitoză.

O. gastrită – nu a fost depistată nicio patologie gastrointestinală la endoscopie. Consultație cu un terapeut - nu a fost identificată nicio patologie terapeutică.

Pancreatita - semnul Mayo-Robsan este negativ. Test de sânge - nu există niciun simptom de inflamație, biochimia nu este modificată. Ecografia nu a evidențiat nicio modificare.

Ulcer perforat al stomacului și duodenului - patologie nedepistată ecografic.

Colica renală - ecografie a organelor abdominale fără patologie. Analiza de urină este neremarcabilă. La palpare nu există durere în regiunea lombară.

Infarct miocardic - ECG - patologii cardiace sistemul vascular neidentificat. Consultație cu un terapeut - nu a fost găsită nicio patologie terapeutică.

O. colecistită calculoasă - analiză generală de sânge, biochimie sanguină fără modificări. Ecografia organelor abdominale - peretele vezicii urinare nu este îngroșat, ecogenitatea nu este crescută.

Pleurezia pe partea dreaptă - fluoroscopia organelor respiratorii nu a evidențiat nicio patologie în plămâni. Consultație cu un terapeut - nu a fost găsită nicio patologie terapeutică.

Pe baza unei comparații a tabloului clinic cu semnele clinice ale acestor boli similare, pacientul a fost diagnosticat cu colelitiază. Un atac de colică hepatică intratabilă.

Etiologie și patogeneză

Substratul morfologic al colelitiazelor sunt pietrele vezicii biliare și ale căilor biliare. Calculii biliari constau din componentele obișnuite ale bilei - bilirubină, colesterol, calciu. Cel mai adesea se găsesc pietre amestecate care conțin ingredientele de mai sus în proporții mai mari sau mai mici. Cu o predominanță semnificativă a unuia dintre componente, se vorbește despre colesterol (aproximativ 90%), pigment sau pietre calcaroase. Dimensiunile lor variază foarte mult de la 1-2 mm la 3-5 cm Forma poate fi rotundă, ovală, poliedrică etc.

Locul principal de formare a calculilor biliari este vezica biliară, mai rar canalele biliare. Există trei motive principale pentru formarea lor: tulburări metabolice, modificări inflamatorii ale epiteliului vezicii biliare și stagnarea bilei. În cazul tulburărilor metabolice, semnificația principală este nu atât amploarea hipercolesterolemiei, cât modificarea raportului dintre concentrația de colesterol, fosfolipide (lecitină) și acizi biliari din bilă. Bila devine litogenă, adică suprasaturată cu colesterol, care cade ușor din coloidul perturbat al bilei sub formă de cristale, cu o creștere a concentrației de colesterol și o scădere a concentrației de fosfolipide și acizi biliari. Cel mai adesea, colelitiaza se dezvoltă la pacienții cu boli precum metabolismul, diabetul, obezitatea și anemie hemolitică.

Deteriorarea peretelui vezicii biliare este, de asemenea, de o importanță nu mică în geneza colelitiaza. La marea majoritate a pacienților, bila este infectată. Infecția duce la deteriorarea peretelui vezicii biliare și la descuamarea epiteliului acesteia. În acest caz, apar așa-numitele nuclee de precipitare primară (bacterii, bulgări de mucus, celule epiteliale), care servesc drept bază pentru precipitarea părților principale ale bilei, care anterior se aflau în stare coloidală, sub formă de cristale. În plus, deteriorarea peretelui vezicii biliare perturbă absorbția unor componente biliare, modifică raportul lor fizico-chimic, ceea ce favorizează formarea pietrelor. Pietrele rezultate din vezica biliară contribuie la întreruperea fluxului de bilă din vezica biliară, provocând astfel un atac dureros (un atac de colică hepatică). Stagnarea pe termen lung a bilei joacă un anumit rol în litogeneză, facilitând precipitarea în cristale. componente calculul viitor, prezența lor pe termen lung în lumenul vezicii urinare. În plus, cu colestază, concentrația de colesterol, bilirubină și calciu poate crește, de asemenea, ceea ce crește litogenitatea bilei. Acest lucru este facilitat de aportul de alimente grase, sărate, precum și de un stil de viață sedentar și de predispoziția ereditară.

Plan de tratament.

În cazul unui atac acut de colică hepatică, în absența simptomelor de peritonită, se efectuează un tratament conservator care vizează ameliorarea durerii în vezica biliară sau în căile biliare. În acest scop, antispasticele (platifilin, no-shpu, baralgin, papaverină) se administrează intramuscular. Pe hipocondrul drept se pune o pungă de gheață. Pentru detoxifiere și nutriție parenterală, terapia cu perfuzie este prescrisă într-un volum total de cel puțin 2,0 - 2,5 litri. soluție pe zi. Pentru atacurile severe recurente frecvent, tratamentul chirurgical se efectuează în timpul unei perioade de remisie. Se folosește și papilotomia endoscopică.

Zdrobirea pietrelor cu ultrasunete dacă pietrele sunt mici și în cantități mici.

Dacă starea pacientului nu se îmbunătățește în două zile, în ciuda tratamentului intensiv, se efectuează un tratament chirurgical pentru a preveni colecistita gangrenată, perforată și dezvoltarea peritonitei biliare. În acest caz, este necesar să se țină cont de vârsta pacientului și de prezența bolilor concomitente.

În forma latentă a bolii, baza tratamentului este terapia dietetică (dieta nr. 5, excluderea condimentelor, afumatului, grăsimilor animale din dietă, meselor împărțite de până la 5-6 ori pe zi, ape minerale). Pentru dureri sunt indicate frigul aplicat pe zona vezicii biliare si antispastice.

Se folosesc metode fizioterapeutice de tratament: UHF, diatermia, inductotermia, namoloterapia si bai minerale.

În absența semnelor de exacerbare - tratament sanatoriu-stațiune (Essentuki, Borjomi, Truskavets etc.).

Tratament prescris:

Conservator:

Repaus la pat

Ameliorarea durerii -

papaverină 2,0 * 3 ruble; hidrotartrat de platifilină 1,0 * 3 r. intramuscular.

— Gheață pe zona hipocondrului drept.

- Terapie de detoxifiere -

ape minerale alcaline, administrare intravenoasă prin picurare soluție Ringer 400, 5% p - glucoză sau 400 ml, vitamine - B1, B6 3,0 fiecare

Jurnal.

1. 16. 2000

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Nu face noi plângeri. Se constată o scădere semnificativă a durerii în comparație cu debutul bolii.

Temperatura - 36,7°. Tensiune arterială 130/80 mm. Hg Puls - 84 de bătăi pe minut, ritmic, intens.

Limba este umedă și acoperită cu un strat alb. Abdomenul este moale, ușor dureros. La palparea profundă în hipocondrul drept apare durere ușoară. Simptomele iritației peritoneale sunt negative.

Semnul lui Ortner „+”.

Funcțiile fiziologice sunt independente.

1. 17 . 2000

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Plângeri de durere dureroasă în hipocondrul drept.

Limba este umedă, acoperită cu un strat alb la rădăcină. Abdomenul este moale, nedureros la palpare, cu excepția hipocondrului drept, unde se notează durerea. Funcțiile fiziologice sunt independente.

1. 18 . 2000

Starea generală este satisfăcătoare. Nu are plângeri de durere în hipocondrul drept.

Temperatura - 36,6°. Tensiune arterială 130/80 mm. Hg Puls - 82 de bătăi pe minut, umplere satisfăcătoare, ritmică.

Limba este umedă, acoperită cu un strat alb la rădăcină. Abdomenul este moale, nedureros la palpare. Funcțiile fiziologice sunt independente.

Epicriză.

Pacientul X., 58 de ani, a fost internat în secția chirurgicală la 6 octombrie 2000 cu plângeri de durere paroxistică intensă, prelungită, în hipocondrul drept, la 2 ore după masă. Radiază în partea inferioară a spatelui. Diagnosticat cu colelitiază. Despre colecistita calculoasa.

La spital a fost efectuată o examinare.

Diagnostic clinic: colelitiază, un atac de colică hepatică intratabilă.

Tratamentul conservator are ca scop ameliorarea durerii, eliminarea intoxicației și normalizarea tensiunii arteriale.

Starea pacientului s-a îmbunătățit. Nu există indicații pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Este indicată o operație planificată, colecistotomia.

Referinte:

Mare enciclopedie medicală.

Literatura educațională.

UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT ROSTOV

SECȚIA BOLI CHIRURGICALE Nr 2

Cap departament:

Profesor, doctor în științe medicale Cherkasov M. F.

Profesor:

Ph.D. Kharagezov A.D.

Curator:

Student în anul 4 la LPF

Grupa 14 a lui Kirillov A.N.

ISTORICUL CAZULUI

Bugrimenko Nikolai Nikolaevici

Diagnosticul principal: Boala biliară. Colecistita cronică calculoasă.

Începutul supravegherii 19.10.99

Sfârşit 1.11.99

Detalii pașaport.

1. Numele complet al pacientului:
2. Vârstă:
3. Naţionalitate:
4. Locul de resedinta:
5. Profesie:

Diagnosticul clinic.

De bază: Boala biliară. Colecistita cronică.

Complicații principale: Colangita.

Boli conexe: Ulcerul duodenal.

Rezultatul bolii:îmbunătățirea stării.

Plângeri.

Durere intensă care izbucnește în hipocondrul drept, extinzându-se în regiunea epigastrică, care apare după consumul de alimente grase și activitate fizică, ușurat după injectarea de no-shpa și în poziție culcat pe partea stângă; greață care dispare după vărsături induse artificial; senzație de amărăciune, gură uscată; slăbiciune, oboseală.

Istoricul bolii.

Se consideră bolnav din 1993, când pentru prima dată după activitatea fizică au apărut dureri similare în hipocondrul drept și după ecografie a fost diagnosticat cu colecistită calculoasă. Ulterior, a fost observată o evoluție recidivă a bolii cu exacerbări o dată la 1-2 ani, urmate de perioade de absență completă a simptomelor. În 1999, a existat o creștere a exacerbărilor. Adevărata exacerbare a început pe 7 octombrie 1999, când a apărut o durere intensă constantă în hipocondrul drept, însoțită de o creștere a temperaturii corpului la 39C în perioada 10 octombrie - 13 octombrie 1999, motiv pentru care pacientul a fost internat la Medical State Medicale din Rusia. Clinica universitară.

Istoria vieții.

Născut la timp. A fost hrănit cu laptele mamei sale. A crescut și s-a dezvoltat conform vârstei sale. Nu-și amintește de bolile copilăriei. Apendicectomie în 1966.

La vârsta adultă, ARVI de 1-2 ori pe an. Ulcerul duodenal, complicat de perforație în 1976, pentru care s-a suturat ulcerul perforat. Neagă bolile mintale, hepatitele virale, bolile cu transmitere sexuală, tuberculoza.

Ereditatea nu este împovărată.

Condițiile de muncă și de viață sunt normale.

Nu au fost transfuzii de sânge.

Nu există reacții alergice.

Nu există obiceiuri proaste.

Neagă contactele cu pacienți infecțioși, rămâne în zone endemice pentru boli infecțioase, infecții intestinale în ultimele 40 de zile.

Date obiective de cercetare.

Starea pacientului este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă. Fizicul este normostenic, grăsimea subcutanată este moderat dezvoltată, înălțimea 176 cm, greutatea 95 kg. Se observă subicteritatea pielii și sclerei, turgența pielii se păstrează, există cicatrici postoperatorii de-a lungul liniei albe a abdomenului deasupra buricului (12 cm, necontopite cu țesuturile din jur, nedureroase, mobile) și în regiunea iliacă dreaptă (7). cm, necontopite cu țesuturile din jur, nedureroase, mobile). Nu se observă umflare. Ganglionii limfatici care pot fi palpați nu sunt măriți, au o consistență elastică densă, sunt nedureroși, mobili, nu sunt fuzionați între ei sau cu țesutul din jur, pielea de deasupra lor nu este modificată. Oasele și articulațiile nu sunt deformate. Mușchii sunt bine dezvoltați, tonusul este normal.

Sistemul respirator.

Respirația este normală, nu se observă dificultăți de respirație, frecvența respiratorie este de 8 pe minut, tip de respirație abdominală. Pieptul este normostenic, ambele jumătăți participă în mod egal la actul de respirație, este elastic și nu există durere la palpare. Tremorul vocal se efectuează în mod egal în zone simetrice. Percuție sunet pulmonar clar. Percuție topografică: înălțimea vârfurilor din stânga și din dreapta este de 3 cm deasupra claviculei, lățimea câmpurilor Krenig din stânga și din dreapta este de 5 cm.

Marginile inferioare ale plămânilor

Liniile topografice Plămânul stângPlămânul dreptPeristeral-spațiul intercostal 5Medoclavicular-a 6-a coastăAxilară anterioarăCoasta a 7-aCoasta a 7-aAxilară mijlocieCosta a 8-aCostată a 8-aCostată a 9-a posterioarăCoasta a 9-aCostă a 9-ascapularăCoasta a 10-aParavertebralXIT-a

Mobilitatea activă a marginii inferioare a plămânilor

Linii topografice Plămân stângPlămân dreptMedoclavicular-4 cmAxilar mijlociu6 cm6 cmScapular4 cm4 cm

Auscultarea dezvăluie respirația veziculoasă pe întreaga suprafață a plămânilor.

Sistemul cardiovascular.

La examinarea zonei inimii și a vaselor de sânge, nu au fost găsite pulsații patologice. Impulsul apex în al 5-lea spațiu intercostal la 1 cm medial de linia medioclaviculară stângă, înălțime normală, forță, rezistență, zonă 1 cm2. Nu există niciun semn că pisica toarcă. Pulsul pe arterele radiale este același, ritmic, umplere și tensiune satisfăcătoare, nu există deficit de puls, ritm cardiac = PS = 72 bătăi/min. Percuția granițelor de relativ matitate a inimii: marginea dreaptă în spațiul al 4-lea intercostal la 1 cm în exterior de marginea dreaptă a sternului, marginea stângă în spațiul 5 intercostal la 1 cm în interior de linia media-claviculară stângă, marginea superioară la nivelul coastei a 3-a. Configurația inimii este normală. Diametrul inimii este de 12 cm Mărimea fasciculului vascular în al 2-lea spațiu intercostal este de 6 cm. în al 5-lea spațiu intercostal la 1,5 cm spre interior de la marginea stângă a unei relative matcuri, superioară - a 4-a coastă. La auscultare, zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, nu există tonuri sau zgomote patologice. Tensiune arterială 130/90 mm Hg. Artă. Test de stange 50 de secunde.

Organe digestive.

Percuție hepatică:

Percuția splinei:

Marginea superioară a 9-a margine

A 11-a coastă inferioară

anteroposterior 8 cm

La palpare, abdomenul este moale, se observă durere în regiunea epigastrică și hipocondrul drept. Cu palpare profundă: colon sigmoid consistență netedă, nedureroasă, dens elastică, nu bubuie, diametru 2,5 cm, mobilitate 4 cm; secțiunea descendentă a colonului este netedă, nedureroasă, consistență dens elastică, nu bubuie, diametru 2 cm; cecumul este neted, nedureros, consistenta dens elastica, bubuituri, diametru 2,5 cm, mobilitate 4 cm; colonul ascendent este neted, nedureros, consistenta dens elastica, nu bubuie, diametru 2 cm; segmentul terminal al ileonului, curbura mare a stomacului și regiunea pilorică a stomacului nu sunt palpabile; colonul transvers este neted, nedureros, consistenta dens elastica, nu bubuie, diametrul 2,5 cm; marginea inferioară a ficatului la nivelul marginii inferioare a arcului costal, moale, rotunjită, dureroasă la palpare; splina, pancreasul și vezica biliară nu sunt palpabile. Nu există simptome peritoneale. Simptomul lui Murphy este pozitiv, simptomele lui Ortner, Kehr și Mussi-Georgievsky sunt negative.

La auscultatie apar sunete peristaltice.

Organe urogenitale.

La examinarea regiunii lombare, nu au fost detectate roșeață sau proeminențe. La percuție, rinichii și vezica urinară nu sunt identificate. Simptomul efleuragei este negativ. Rinichii nu sunt palpabili. Urinarea este liberă, nedureroasă, diureza este adecvată.

Statutul neuropsihic.

Conștiința este clară, pacientul ia contact cu ușurință, răspunde corect la întrebări, nu se observă labilitatea emoțiilor. Dermografismul este roz, limitat, apare rapid, dispare repede. Reflexul pupilelor la lumină D=S. Reflexele tendinoase sunt vii și simetrice. Stabil în poziţia Romberg.

Statutul local.

Membrana mucoasă a cavității bucale este de culoare normală, fără defecte sau erupții cutanate, limba este umedă, acoperită cu un înveliș gălbui la rădăcină. Abdomenul este modelat corect și participă la actul de respirație. Există timpanită la percuție, lipsă de matitate în zonele înclinate.

Percuție hepatică:

Linii topografice Marginea superioară Marginea inferioară Dimensiunea matei hepatice Al 5-lea spațiu intercostal periasternal 2 cm sub arcul costal 9 cm A șasea coastă midclaviculară de-a lungul marginii arcului costal 10 cm Axila anterioară a șaptea coastă a zecea coastă 11 cm Dimensiunile ficatului conform Kurlo 10 cm, 8 cm, 10 cm

Percuția splinei: marginea superioară a coastei a 9-a

coasta a 11-a inferioară

Dimensiuni splinei: sus-inferior 6 cm

anteroposterior 8 cm

La palpare, abdomenul este moale, se observă durere în regiunea epigastrică și hipocondrul drept. La palpare profundă: colonul sigmoid este neted, nedureros, dens elastic

Este ușor să trimiți munca ta bună la baza de cunoștințe. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://allbest.ru/

Agenția Federală pentru Educație

Bugetul federal de stat institutie de invatamant superior învăţământul profesional„Universitatea Națională de Cercetare Nucleară „MEPhI”

Institutul de Energie Atomică Obninsk (IATE)

Facultatea de Medicină

Departamentul de Boli Chirurgicale

Istoric medical

Kateneva Henrietta Evgenievna, 79 de ani

Diagnosticul principal: Servicii locative si comunale Colecistita cronică calculoasă, exacerbare. Pancreatită severă complicată de origine biliară. Necroza pancreatică aseptică cu o leziune predominantă de tipul potrivit. Starea după drenaj transhepatic percutan.

Diagnosticul bolii concomitente: Ulcer duodenal, hipertensiune arterială stadiul II.

Diagnosticul complicațiilor: Coledocolitiaza. Icter mecanic. Acumulare acută de lichid în capul pancreasului. Fistula pancreatică externă incompletă.

Completat de: student în anul IV

Grupurile LD-3B-09

Nasrullaeva D.K.

Verificat de: Anaskin S.G.

Obninsk 2012

Partea pașaportului

1.Nume: *

2.Nume: *

3.Mijlocul nume: *

4.Vârsta: *

5. Starea civilă: *

6. Profesie: *

7.Adresa de domiciliu: *

8. Data si ora internarii in spital: 10/06/12, 11:29, urgenta.

9. Diagnosticul instituţiei de referinţă: colecistită acută

10. Diagnostic la internare: colecistită acută

11. Diagnostic clinic: colelitiaza. Colecistita cronică calculoasă, exacerbare. Pancreatită severă complicată de origine biliară. Necroza pancreatică aseptică cu o leziune predominantă de tipul potrivit. Starea după drenaj transhepatic percutan. Fistula pancreatică externă incompletă.

12. Data supravegherii: 26/10/12 - 06/11/12

13.Grupa sanguină: I(0), Rh (+) pozitiv

Principalele plângeri

La momentul spitalizării, pacientul s-a plâns de dureri puternice constante de apăsare în hipocondrul drept, care în cele din urmă s-au extins pe tot abdomenul. Ea a observat îngălbenirea pielii. În plus, pacientul a fost deranjat de slăbiciune generală, greață și dureri de cap. În momentul supravegherii, el nu face plângeri.

Anamneza Morbi

Pacienta se consideră bolnavă din 5 octombrie 2012, când a început să experimenteze crampe, dureri acute în regiunea epigastrică apariția durerii este asociată cu o eroare în alimentație; Din cauza sindromului de durere, pacienta s-a limitat în alimentație în aceste zile nu a observat o creștere a temperaturii, a existat vărsături repetate, îngălbenire a pielii; În dimineața zilei de 6 octombrie 2012 nu a existat nicio îmbunătățire a stării, a sunat pacienta ambulanţă, paramedicul a acordat asistenta medicala sub forma unei injectii intramusculare de no-shpa, apoi pacientul a fost dus cu ambulanta la sectia de urgente a spitalului clinic nr. 8 si apoi internat in HO-1.

Anamneză Vitae

Născut la Harkov. A început să meargă la școală la vârsta de șapte ani. Am terminat clasa a 10-a. Dezvoltarea fizică și neuropsihică corespunde vârstei. A studiat la Colegiul Agronomic din Kazahstan, a primit o educație tehnică secundară cu o diplomă în agronomie. În 1958-1961 a lucrat de profesie, apoi a lucrat ca profesor școlar timp de 5 ani. S-a căsătorit în 1959 și în 1959 și 1965. a născut doi fii, nu a lucrat nicăieri. exacerbarea drenajului genezei colecistitei

În 1969, ne-am mutat cu familia la Obninsk, împreună cu soțul meu am lucrat la un șantier printre riscurile profesionale, grave munca fizica. Condițiile de locuință pe toată durata vieții pacientului au fost satisfăcătoare. Se respecta regimul igienic. Mâncarea este satisfăcătoare, de înaltă calitate, echilibrată în proteine, grăsimi, carbohidrați, cu un conținut suficient de vitamine. Încearcă să țină o dietă, evită să mănânce: picant, prăjit, amar, afumat, sărat. El ia mâncare de aproximativ 4-5 ori pe zi.

Istoricul medicamentelor: Pacientul nu fumează și nu bea alcool. Nu ia somnifere, tranchilizante sau antidepresive.

Istoricul muncii: Momentan nu lucrează, pensionar.

Boli anterioare:

Operațiuni - apendicectomie (1969), hemoroidectomie (2000). Perioade postoperatorii fără complicații.

Primesc ARVI aproximativ o dată pe an.

Boli cronice: hipertensiune arterială grad II (1973), ulcer duodenal (1983) (exacerbări în perioada toamnă-iarnă, în fiecare an, terapie conservatoare).

antecedente alergice: fără caracteristici.

Istoricul epidemiologic: neagă tuberculoza, malaria, HIV, bolile cu transmitere sexuală și bolile mintale. Neagă transfuziile de sânge. Neagă contactul cu pacienții infecțioși în ultimele 6 luni. Nu a fost expusă la mușcături de insecte sau rozătoare. Neagă că a călătorit în afara locului său de reședință permanentă în ultimele 6 luni.

istoric ginecologic: Menstruație de la 14 ani, nedureroasă, moderată. Două sarcini au decurs normal. Nașterea a decurs fără complicații. Doi copii.

Istoric familial: Neagă cancerul și alte boli ereditare la rudele apropiate. Tatăl a murit în urma unui infarct miocardic.

Statusul preîntâmpină obiectivele

Starea pacientului este moderată. Temperatura 37,2 C. Conștiința limpede. Poziție activă. Fizicul este corect aspect potrivită vârstei. Date antropometrice: inaltime 160 cm, greutate 61 kg. Constituție de tip normostenic.

Piele: culoare normală, curată, uscată, fără cicatrici sau vene de păianjen. Turgența pielii este redusă. Unghiile sunt de formă ovală, casante și nu există nicio deformare a plăcilor de unghii. Membranele mucoase vizibile sunt roz pal. Țesutul adipos subcutanat este moderat dezvoltat și distribuit uniform. Nu există umflare. Grosimea pliului adipos subcutanat din zona buricului este de aproximativ 4 cm.

Ganglioni limfatici periferici: parotide, submandibulare, cervicale supraclaviculare și subclaviere, axilare, ulnare, inghinale, poplitee - nu mărită, nedureroasă, densitate normală, mobilă.

Faringele este curat, amigdalele nu sunt mărite, membrana lor mucoasă este roz.

Corsetul muscular este bine dezvoltat, tonusul muscular și forța sunt păstrate și sunt egale pe ambele părți. Oasele nu sunt deformate. Articulațiile sunt de forma corectă, gamă completă de mișcare, nedureroase. Falangele unghiilor degetelor nu sunt modificate. Craniul are formă rotundă, de mărime medie. Coloana vertebrală are curbe fiziologice.

Organe respiratorii

Ambele jumătăți ale pieptului sunt implicate în mod egal în actul de respirație. Tipul de respirație toracică. Respirația pe nas este liberă. Fara sangerari nazale. Simțul mirosului nu este schimbat. Pieptul este normostenic, simetric, nu există depresiune a pieptului pe o parte. Nu există curburi ale coloanei vertebrale. Fosele supraclaviculare și subclaviere sunt moderat pronunțate, identice pe ambele părți. Cursul coastelor este normal. Respirația este corectă, superficială, ritmată, frecvența respiratorie 20/min. Lățimea spațiilor intercostale este de 1,5 cm, nu există bombare sau retracție în timpul respirației profunde. Excursia maximă a motorului este de 4 cm Pieptul este elastic, integritatea coastelor nu este compromisă. Nu există durere la palpare. Nu există o creștere a tremorului vocal. Cu percuția comparativă asupra câmpurilor pulmonare, se aude un sunet pulmonar clar.

Percuție topografică:

Marginea inferioară a plămânilor:	plamanul drept:	Plămânul stâng:
Lin. parasternalis	V spațiu intercostal
Lin. claviculară	VI spațiu intercostal
Lin. axilaris ant.
Lin. axilaris med.
Lin. post axilaris.
Lin. paravertebralis	apofizei spinoase XI vert. Thor	Procesul spinos XI vert. Thor.

Înălțimea în picioare a apexului plămânilor:

Lățimea câmpurilor Krenig:

În timpul auscultației, respirația veziculoasă se aude peste câmpurile pulmonare. Respirația bronșică se aude peste laringe, trahee și bronhii mari.

Respirația bronhoveziculară nu se aude. Nu există respirații șuierătoare sau crepitus. Nu a fost detectată o creștere a bronhofoniei pe zonele simetrice ale toracelui.

Sistemul cardiovascular:

Impulsul apical se palpează la nivelul marginii inferioare a coastei VI la 1,5 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă, cu o suprafață de 3 cm2, rezistență normală, înălțime medie. Cocoașa cardiacă nu este detectată. Nu există tremor diastolic și sistolic (simptomul „torcării pisicii”) în zona apexului și la locul proiecției valvei aortice.

Percuţie:

Contururile fasciculului cardiovascular sunt determinate:

	1, 2 spatiu intercostal 2,5 cm	format din vena cavă superioară
	al 3-lea spațiu intercostal 3 cm;
	Al 4-lea spațiu intercostal la 3,5 cm de la linia mediană la dreapta.	format din atriul drept
	1, 2 spatiu intercostal 3 cm;	Format din arcul aortic și artera pulmonară
	al 3-lea spațiu intercostal 5 cm;	Format din apendicele atriului stâng
	Al 4-lea spațiu intercostal 8 cm	Format de ventriculul stâng
	Al 5-lea spațiu intercostal la 10 cm de la linia mediană la stânga.

Auscultarea inimii

Ritmul cardiac este corect. Ritmul cardiac 125 de bătăi pe minut. La cinci puncte clasice de auscultatie se aud 2 tonuri si doua pauze. Tonurile sunt ritmice. Zgomotele și ritmurile patologice nu se aud. Nu există frecare pericardică.

Studiul vaselor mari de calibru mare și mediu

La examinarea și palparea aortei (în zona crestăturii jugulare și în regiunea epigastrică), se determină pulsația acesteia. Vizual, pe regiunea anterolaterală a gâtului, nu există pulsație patologică a arterelor carotide („dansul carotidei”), umflarea și pulsația vizibilă a venelor jugulare. La palparea arterelor femurale și poplitee, a arterei dorsului piciorului și a arterei tibiale posterioare, pulsația acestora este detectată pe ambele părți.

Examinarea pulsului arterial

Pulsul este același pe arterele radiale drepte și stângi în ceea ce privește umplerea și timpul de apariție a undelor de puls. Frecvența pulsului -125 pe minut. Ritmul este corect. Puls de tensiune medie și umplere, dimensiune medie, formă normală. Nu există deficit de puls. Peretele arterei radiale este elastic și uniform. Se determină pulsația arterelor temporale, carotide, ulnare, radiale, subclaviere, axilare, brahiale și poplitee. Peretele lor este elastic. Pulsul capilar este negativ. Tensiune arterială 130/70 mm. Hg Artă.

Sistemul de organe digestie

Obrajii mucoși, buze, solid cer pal culoare roz. Gingiile sunt roz, umiditate normală, nu sângerează, fără inflamație. Inspecția limbii: limbă de dimensiuni normale, pal roz, umed, acoperit cu un strat alb, papilele păstrate.

Amigdalele nu ies dincolo de arcadele palatine. Membrana mucoasă a faringelui este umedă, roz, curată. Nu există crăpături în colțurile gurii, erupții cutanate sau vezicule herpetice pe buze.

Stomac. Abdomenul nu este mărit, nu este umflat, simetric pe ambele părți, participă la respirație, suprafața este netedă la palpare superficială, este moale, moderat dureros în hipocondrul drept. Simptomul Shchetkin-Blumberg este negativ.

În timpul percuției aproximative, prezența gazului și lichidului liber în cavitatea abdominală nu a fost detectată.

Stomac. Curbura mai mare a stomacului este determinată de palparea buletinului de vot la 3 cm deasupra buricului. Zgomotul de stropire nu este detectat.

Auscultatie: peristaltismul intestinal este normal. Intestinele. Palparea de-a lungul colonului este nedureroasă, zgomotul de stropire nu este detectabil.

Palparea profunda:

Colonul sigmoid se palpează în regiunea iliacă stângă, de formă cilindrică, suprafață netedă elastic, moale, mobil, nedureros.

Cecumul se palpează în regiunea iliacă dreaptă, de formă cilindrică, suprafață netedă elastic, moale, mobil, nedureros.

Studii ale ficatului și vezicii biliare. Când este examinat la nivelul proiecției ficatului, nu există bombare. Ficatul se palpează la 1 cm sub marginea arcului costal (de-a lungul liniei medii claviculare drepte), marginea inferioară a ficatului este densă, netedă, rotunjită, cu o suprafață netedă, nedureroasă.

	Limita superioara	Limită inferioară	Înălțimea matității hepatice
Anterior - axilar dreapta	coasta VII	marginea X
dreapta mijloc-claviculară		marginea costală
Drept parasternal	la nivel marginea de sus a 6-a coastă	2 cm sub marginea arcului costal
Mediana anterioară		4 cm sub baza procesului xifoid al sternului	după Kurlov 8 cm
Marginea lobului stâng	pe stânga parasternal de-a lungul marginii arcului costal	dimensiune oblică (după Kurlov) 7,5 cm

Vezica biliară nu este palpabilă. Există durere la palpare în punctul vezicii biliare. Simptomele Ortner și Obraztsov-Murphy sunt pozitive.

Pancreasul nu este palpabil.

Studii ale splinei . Fără plângeri. Splina nu poate fi detectată prin palpare în decubit dorsal sau pe partea dreaptă. Nu există durere la palpare.

Percuția splinei: Lungime - 6 cm; diametru - 4 cm.

Sistemul urinar

La examinare, nu există nicio proeminență deasupra pubisului sau în zona rinichilor. Nu există hiperemie.

La palpare superficială, durerea nu este detectată.

Cu palparea metodică profundă, conform lui Obraztsov-Strazhesko, rinichii nu sunt palpabili.

Punctele ureterelor superioare și inferioare de pe ambele părți sunt nedureroase.

La percuția pe ambele părți, semnul lui Pasternatsky este negativ. Urinarea este gratuită. Nu există umflare.

Sistemul nervos

Pacienta este reținută, tratează lumea din jurul ei cu interes, capacitatea de concentrare este păstrată, este sociabilă, este orientată în timp și spațiu, nu suferă de insomnie, nu există amețeli, nu există leșin, nu există halucinații, fara idei obsesive.

Nu există reflexe patologice. Durerea și sensibilitatea la temperatură sunt păstrate. Vederea, auzul, mirosul sunt normale. Nu există tulburări ale gustului.

Reacția elevilor la lumină este prietenoasă.

Diagnosticul preliminar:

Diagnosticul principal: pancreatită acută. Colelitiază, colecistită cronică calculoasă, exacerbare.

Diagnosticul bolii concomitente: ulcer duodenal, hipertensiune arterială stadiul II.

Diagnosticul complicațiilor: icter obstructiv.

1) Pe baza plângerilor pacientului de durere moderată constantă în regiunea epigastrică de-a lungul pancreasului, care iradiază spre hipocondrul drept, de natură dureroasă constantă, greață, gură uscată; disconfort în hipocondrul drept de-a lungul vezicii biliare, greață;

2) pe baza datelor obiective ale cercetării: pielea și mucoasele sunt palide, limba uscată, acoperită cu un strat alb, vezica biliară densă și dureroasă la palpare;

3) Pe baza istoricului bolii, dezvăluind apariția durerii pe fondul bunăstării generale

Planul de examinare:

Cercetare de laborator:

1. Test clinic de sânge.

2. Analiza generală a urinei.

3. Grupa sanguină, factorul Rh

4. Test biochimic de sânge (nivelul proteinelor și fracțiilor proteice, teste disproteinemice, azot rezidual și componentele acestuia, metabolismul mineral în sânge, activitatea enzimelor sanguine (AST, ALT, LDH), starea acido-bazică a sângelui).

5. Coagulograma

6. НbsAg, HIV, RW

7. Diastaza de urină și sânge

8. Analiza pentru amilaza scurgerii de drenaj

Metode instrumentale:

1. Fluorografia toracelui.

2. Ecografia organelor abdominale

3. RCP

4. ECG.

5. FGDS

6. Tomografia computerizată a cavității abdominale

Rezultatele analizei și metode speciale cercetare

Date de laborator

1. Test clinic de sânge

Componentă în studiu
Globule roșii	4,61*10 12/l	4,67*10 12	3,84*10 12	3,5-5*10 12
Volumul mediu de celule roșii din sânge		89,8 fl	95,6 fl
Hematocrit
Trombocitele	183*10 9/l	181*10 9/l	393*10 9/l
Indicele trombocitar
Leucocite	18,3*10 9/l	20,2*10 9/l	7,3*10 9/l	3,5-10*10 9/l
Hemoglobină			120g/l
			327 g/l
Tijă
Segmentat
Limfocite
Monocite

2. Test biochimic de sânge

Data 08.10.12

Componentă în studiu	Rezultat
Fosfataza alcalina
Bilirubina totală	18,9 µmol/l	8,55-20,52 umol/l
	5,8 mmol/l	3,9-6,4 mmol/l
Proteine ​​totale
Uree	10,39 mmol/l	2,5-8,3 mmol/l
Creatinină	86 µmol/l	44-106 µmol/l
Colesterolul	4,79 mmol/l	0,0-5,2 mmol/l

3. Coagulograma

Data 08.10.12

APTT 38 pe secundă

Timp de protrombina 89%

Fibrinogen 2,8 g/l

4. Analiza pentru diastaza sanguina, data 10/06/12

Diastaza sanguina 1700 unitati/l

5. Analiza pentru diastaza urinara, data 08.10.12

Diastaza urinară 2100 unități/l

6. Test general de urină

Data 08.1012

Cantitate - 200 ml.

Greutate specifică - 1020

Proteine ​​- urme

Microscopia sedimentelor:

Leucocite -45-50 în câmpul vizual.

Globule roșii - nr.

Cilindri - nr.

Khimich studiu:

stercobilină - nr

sânge - nu

7. Grupa sanguină I (0), Rh +

8. Microreacție la sifilis - negativ

Anti-HIV 1.2, HbsAg, Anti HCV suma - negativ

9. Analiza deversarii prin drenaj. Data 26/10/12

Amilază 1112.0

Metode de examinare instrumentală

1. Rn imagine de ansamblu a cavității abdominale. Data 06.10.12

Acumulare moderată gaz într-o singură ansă dilatată a intestinului subțire din stânga. Suspiciunea de infiltrare a țesutului pulmonar în părțile inferioare ale plămânilor. Recomandată radiografie toracică

2. Rn fotografie panoramică a pieptului. Data 10/11/12

Întunecarea secțiunilor bazale ale plămânului drept până la coasta a 8-a este determinată din cauza infiltrației țesutului pulmonar și a modificărilor pleurale. Există pneumoscleroză în plămânul stâng. Inima nu este mărită.

Concluzie: pleuropneumonie dreapta.

3. Rn fotografie panoramică a pieptului. Data 15/10/12

În comparație cu datele anterioare, există o tendință pozitivă. Modificările infiltrative în părțile bazale ale plămânului drept s-au rezolvat și sunt în prezent nedetectabile. Conturul domului diafragmei a devenit clar, poziția sa este înaltă. Restul imaginii este la fel.

4. Ecografia organelor abdominale, data 08.10.12

Ficat nealungit, canal biliar comun 5,3 mm. În cavitatea vezicii biliare există pietre de până la 12 mm. Pancreasul a fost examinat în fragmente. Splina este normală.

Concluzie: o cantitate mică de lichid este detectată anterior de stomac

5. Ecografia organelor abdominale, data 16.10.12

Ficatul nu este mărit, canalul biliar comun are 5,7 mm. Vezica biliară este localizată de obicei, ecogenitatea peretelui este normală, conținutul este omogen, pietrele sunt determinate până la 12 mm. Pancreasul este mărit, capul 31 mm, corp 21 mm, coada 20,8 mm. Ecogenitatea este crescută. Splina este normală.

Concluzie: lichidul este încă detectat anterior de stomac și între pancreas și stomac.

6. Ecografia organelor abdominale, data 30.10.12

Ficat nealungit, canal biliar comun 4 mm. Nu s-au găsit pietre în vezica biliară. Pancreasul este mărit, capul 30 mm, corp 23 mm, coada 25 mm. O zonă cu ecogenitate redusă (33,6x19,6 mm) este determinată anterior capului. Splina este normală.

7. ECG, data 08.10.12

Concluzie: tahicardie sinusală pronunțată, ritm cardiac 125 bătăi/min, EOS orizontal. Încălcarea conducerii intraventriculare. Modificări ale miocardului peretelui inferior al VS

8. Tomografia computerizată a cavității abdominale. Data 10/11/12

Canalul biliar comun este dilatat pe toată lungimea până la 1,1 cm În secțiunea distală nu este exclus un calcul, vezica biliară este mărită, conține concreții stratificate, pancreasul are capul îngroșat cu contururi neclare, se notează infiltrații și efuziune. în sus de la capul glandei, între stomac și colonul transvers.

Concluzie: Semne de colecistită cronică calculoasă. Colangiectazie. Există un calcul în ductul biliar comun distal. Pancreatită acută fără semne de distrugere.

9. RCP. Data 12.1012.

Canalul biliar comun și canalele parțial intrahepatice și vezica biliară au fost contrastate retrograd. Există pietre în vezică. Există aer în canalele hepatice (datorită procedurii). Canalul biliar comun este extins la 1,5 cm în diametru, secțiunea de evacuare este îngustată. Există pietre în lumenul căii biliare comune, cel mai mare este de 1,1x1,3 cm după sfârșitul procedurii, piatra nu este vizibilă. Se recomandă controlul cu ultrasunete.

10. Papilosfinterotomie endoscopică. Data 10/12/12

Coledocolitiaza. EPST a fost efectuat pentru a corecta hipertensiunea biliară. Semne de ciroză biliară.

Rețete: repaus la pat, frig la stomac, foame, băutură este permisă. Teste cu amilază.

Diagnosticul clinic

Servicii locative si comunale Colecistita cronică calculoasă, exacerbare. Pancreatită severă complicată de origine biliară. Necroza pancreatică aseptică cu o leziune predominantă de tipul potrivit. Starea după drenaj transhepatic percutan. Fistula pancreatică externă incompletă.

Motivul diagnosticului

1) Pe baza plângerilor pacientului de durere moderată constantă în regiunea epigastrică de-a lungul pancreasului, care iradiază spre hipocondrul drept, de o apăsare constantă, durere, greață, gură uscată; pentru disconfort în hipocondrul drept de-a lungul vezicii biliare, greață pe baza datelor de examinare obiectivă: pielea și membranele mucoase sunt palide, limba este uscată, acoperită cu un strat alb, vezica biliară este densă și dureroasă la palpare;

2) Pe baza istoricului bolii, dezvăluind apariția durerii pe fondul bunăstării generale

3) Pe baza datelor de cercetare obiective:

La palparea superficială a abdomenului, se observă durere severă în regiunea epigastrică de-a lungul pancreasului și în zona proiecției vezicii biliare (unghiul de la intersecția arcului costal drept și marginea exterioară a rectului. mușchiul abdominal). Există simptome Obraztsov-Murphy pozitive (durere ascuțită la introducerea mâinii în hipocondrul drept la înălțimea inspirației), simptomul Ortner (durere la atingerea marginii mâinii de-a lungul arcului costal drept), simptomul Kehr (durere crescută la inspirație). la palparea vezicii biliare cu degetul mare aceeaşi tehnică ca la palparea ficatului).

4) pe baza datelor testelor de laborator: leucocitoză cu deplasare la stânga, VSH crescut (28 mm/h), diastază sanguină 1700 unități/l, diastază urinară 491 unități/l, amilază în scurgerea de drenaj 1112,0, amilaza pancreatică în sânge 319 ,2.

5) luând în considerare datele examenului instrumental:

Ultrasunete: au evidențiat modificări ale contururilor vezicii biliare, îngroșarea pereților, prezența pietrelor de până la 1,2 cm în dimensiune localizate în zona corpului vezicii biliare; contururile neuniforme, neclare ale pancreasului mărit, ecogenitatea sa crescută, acumularea de lichid a fost detectată în fața stomacului și între stomac și pancreas.

Scanarea CT a organelor abdominale: canalul biliar comun este dilatat pe toată lungimea sa până la 1,1 cm Nu este exclus un calcul în secțiunea distală, vezica biliară este mărită, conține concreții stratificate, pancreasul are un cap îngroșat cu contururi neclare. , infiltrația și revărsatul se notează în sus de la capul glandei, între stomac și colonul transvers;

RCP: există pietre în vezică, canalul biliar comun este dilatat, există pietre în lumenul căii biliare comune, pietrele nu sunt vizibile după finalizarea procedurii

Diferenţial diagnostic

Efectuăm un diagnostic diferențial cu diskinezie biliară și ulcer duodenal. Dischineziile biliare combină o varietate de tulburări funcționale ale sistemului biliar, în care semnele de leziuni organice (inflamație sau formare de pietre) nu sunt stabilite clinic.

Dezvoltarea diskineziei se bazează pe încălcări ale inervației complexe a sfincterelor tractului biliar.

Din punct de vedere clinic, dischineziile biliare se caracterizează prin colici biliare care apar periodic, care pot fi semnificative și pot simula colelitiaza. Crizele de durere apar frecvent în legătură cu cu emoții puternice și altele și momente neuropsihice mai rar apar sub influența unui efort fizic semnificativ.

Cu dischinezii biliare, legătura dintre apariția sindromului durerii și emoțiile negative, absența tensiunii în peretele abdominal în timpul colicii biliare, rezultatele negative ale intubării duodenale și, în principal, datele colecistografiei de contrast, care nu dezvăluie pietre, iese în evidență mai clar.

Ulcerul duodenal intestine - o boală cronică recidivante caracterizată prin exacerbări sezoniere cu apariția ulcerelor peretelui duodenal.

Simptomul principal al bolii ulcerului peptic este durerea. Ei caracteristici distinctive: legatura cu aportul alimentar, calitatea si cantitatea acestuia, sezonalitatea, natura in crestere, scaderea dupa varsaturi, mancare, aplicarea caldurii, medicamente anticolinergice. Semnele diagnostice diferențiale care fac posibilă distingerea durerii atipice într-un ulcer peptic, în special într-un ulcer duodenal, de colelitiază sunt o anamneză caracteristică, detectarea prin palpare profundă conform V. P. Obraztsov un cordon dens, puternic dureros, care corespunde unei zone piloroduodenale contractate spastic. Datele semnificative pentru diagnostic sunt furnizate de examinarea cu raze X.

Convulsii Colecistita calculoasă nu este întotdeauna ușor de diferențiat de colecistita acută sau de exacerbarea colecistitei cronice. În colecistita acută, debutul atacului nu este de obicei la fel de violent ca în colelitiază și, în ciuda durerii severe, pacienții sunt mai calmi. De asemenea, atacurile de colică hepatică trebuie diferențiate de colici de alte origini: renale, intestinale, apendiculare. Cu colica renală, spre deosebire de colica hepatică, durerea iradiază de obicei în zona inghinală, iar polakiuria se observă în momentul atacului de durere. Atacurile de colică hepatică pot fi cauzate, în cazuri rare, de helminți (dotora hepatică, viermi rotunzi etc.) și trecerea cheagurilor de sânge prin căile biliare. Colecistografia și colografia au o importanță decisivă în toate cazurile. Icterul obstructiv, cauzat de blocarea căii biliare comune cu o piatră, în unele cazuri, în special la persoanele în vârstă, este greu de diferențiat de icterul rezultat din compresia sau germinarea canalului de către o tumoră a capului pancreasului. În ultimul. În acest caz, de obicei imediat înainte de apariția icterului, nu se observă un atac tipic de colică biliară, există o epuizare generală a pacientului și o creștere bruscă a VSH este caracteristică.

Etiologie și patogeneză

Boala biliară ar trebui considerată ca o tulburare metabolică, iar formarea de pietre ca o consecință a acestor tulburări. Problema mecanismului de formare a pietrei nu a fost complet rezolvată. În prezent, trei factori principali sunt considerați importanți în dezvoltarea bolii biliare: tulburările metabolice, infecția și stagnarea biliei. De regulă, calculii biliari nu conțin bilirubinat de calciu, colesterol monohidrat, carbonat de calciu amorf sau cristalin, dar conținutul acestor substanțe în calculii biliari variază de la persoană la persoană. Mare valoare are o tulburare a metabolismului colesterolului cu hipercolesterolemie, care se observă în ateroscleroză, diabet zaharat, obezitatea și unele alte boli, deoarece majoritatea pietrelor conțin colesterol. S-a dovedit că hipercolesterolemia și creșterea rezultată a concentrației de colesterol din bilă contribuie la formarea calculilor de colesterol. La fel de natural (în 30-70% din cazuri) se observă formarea de pietre pigmentare atunci când bila este suprasaturată cu bilirubină ca urmare a proceselor hemolitice crescute din organism. S-a dovedit acum că hiperproducția și descărcarea afectată a bilei joacă un rol decisiv în formarea calculilor.

Un factor auxiliar este factorul infecțios, dacă formarea inițială a colesterolului și a pietrelor pigmentare poate apărea în bilă sterilă, atunci adăugarea infecției contribuie la creșterea lor ulterioară. Când vezica biliară este inflamată, eliberarea de exudat bogat în proteine ​​din peretele său perturbă și mai mult coloidal și compozitia chimica bilă, având ca rezultat pierderea bilirubinei, colesterolului și calciului și formarea de pietre mixte, tipice colecistitei calculoase.

Condițiile preliminare pentru formarea pietrelor sunt create de stagnarea bilei, deoarece crește conținutul de colesterol și bilirubină în bilă (de 10-12 ori), tulburări în reglarea neuroumorală a funcției contractile a vezicii biliare și a canalelor (dischinezie), precum și modificări anatomice ale sistemului biliar (îndoiri, cicatrici, aderențe). Alte motive includ sarcina, constipația persistentă, prolapsul organelor interne și un stil de viață sedentar. Factorii ereditari au o oarecare importanță.

Pancreatita acută este o leziune degenerativă-inflamatoare a pancreasului cauzată de diverse cauze. Boala se bazează pe autoliza țesutului pancreatic datorită influenței proprii activate enzime proteolitice- Acesta este un proces enzimatico-chimic, care poate fi secundar infecției.

Activarea enzimelor poate fi facilitată prin:

1. Creșterea presiunii în tractul biliar - hipertensiunea biliară (considerată principala cauză), care se poate baza pe boli ale vezicii biliare, care în 63% din cazuri sunt însoțite de spasm al sfincterului lui Oddi, în special procesul de calcul - pietre ale vezicii biliare și ale căii biliare comune, stricturi ale căii biliare comune. În prezența unei ampule comune a căii biliare comune și a canalului Wirsung, bila curge în acesta din urmă - reflux biliar, provocând activarea tripsinogenului și tranziția acestuia la tripsină, urmată de autoliza țesutului pancreatic. Pancreatita de această origine, în conformitate cu decizia conferinței de la Kiev din 1988, se numește pancreatită biliară, acestea reprezintă aproximativ 70% din toate pancreatitele acute. Toate celelalte pancreatite se numesc idiopatice.

2. Congestie în părțile superioare ale tubului digestiv; gastrita, duodenita, duodenostaza contribuie la insuficiența sphynusului lui Oddi și la aruncarea conținutului intestinal care conține enzime în canalul pancreatic - reflux duodenal, care contribuie și la activarea tripsinogenului cu dezvoltarea pancreatitei acute - teoria refluxodenală.

3. Tulburări metabolice, în special grăsimi, supraalimentare - duc la tulburări ale sistemului enzimelor proteolitice și inhibitorilor acestora. Odată cu înaintarea în vârstă, activitatea inhibitorilor scade, ceea ce în cazul unor momente provocatoare (supraalimentare, alimentație proastă) duce la activarea tripsinogenului - teoria metabolică. De aici și numele de pancreatită acută - „boala lacom”, o boală a „vieții hrănite”. În anii de război, în timpul blocadei de la Leningrad, aproape nu a existat pancreatită; au aparut dupa ruperea blocadei, in primul rand printre furnizori, cap. cantine

4. Tulburările circulatorii la nivelul glandei, ischemia organului, cel mai adesea din cauza modificărilor aterosclerotice, hipertensiunea arterială, diabetul, alcoolismul, duc, de asemenea, la un dezechilibru în sistemul enzimo-inhibitor. La femeile gravide, tulburările circulatorii pot fi asociate cu presiunea uterului gravid asupra vaselor - teoria vasculară.

5. Intoxicații alimentare și chimice - alcool, acizi, fosfor, medicamente(seria tetraciclinelor, hormoni steroizi), infestările helmintice contribuie și ele la activarea enzimelor – teoria toxică.

6. Infectie generala si locala, in special a cavitatii abdominale - cai biliare, cu boala ulceroasa peptica, in special cu patrunderea ulcerelor - teorie infectioasa.

7. Leziunile pancreasului - direct din răni, traumatisme contondente, precum și sala de operație (în timpul operațiilor la duoden, căile biliare) pot duce și la pancreatită acută. Frecvența pancreatitei postoperatorii ajunge la 6-12% - teoria traumatică.

8. Teoria alergică – mai ales număr mare are suporteri înăuntru ultimii ani. La utilizarea diferitelor reacții serologice la pacienții cu pancreatită acută, mulți cercetători au găsit anticorpi împotriva pancreasului în serul sanguin, ceea ce indică autoagresiune.

Aproape mai des, există o combinație a mai multor dintre motivele enumerate cu o predominanță a unuia, astfel încât pancreatita acută ar trebui considerată o boală polietiologică.

Sub influența unuia dintre motivele de mai sus sau a unei combinații a acestora, are loc activarea enzimelor proprii ale pancreasului și autoliza acestuia; Țesuturile din jur sunt implicate treptat în proces. Când celulele acinare ale pancreasului sunt deteriorate, enzima celulară citokinaza începe să fie eliberată, care favorizează și activarea tripsinogenului. Rezultatul activării depinde de starea sistemului inhibitor de tripsină. Dacă reacțiile compensatorii ale organismului sunt suficiente, tripsina activată este neutralizată de inhibitori și echilibrul în sistem este restabilit; cu o cantitate semnificativă de citokine sau reactivitate insuficientă a organismului, apare o deficiență a inhibitorului și echilibrul este perturbat, are loc autodigestia pancreasului și se dezvoltă pancreatita acută.

Procesul are loc în două etape:

Tripsina de prima fază (proteolitică) - tripsina activată pătrunde din tubii parenchimului glandei și se eliberează kalicreina, ceea ce provoacă umflarea pancreasului și hemoragii, adsorbite de sângele venos și limfă, intră în sânge, determină o creștere a permeabilității. a peretelui vascular, diapedeza, staza eritrocitelor și moartea lor cu eliberarea de citokine. Se dezvoltă umflarea și penetrarea hemoragică a glandei,

Faza 2 - lipaza - pe măsură ce procesul progresează, lipazele sunt eliberate din celulele glandelor distruse, care sunt activate de tripsină și acizii biliari. Lipazele emulsionează grăsimile și provoacă necroza grasă a pancreasului (grăsimea este descompusă în glicerol și acizi grași, care formează săpunuri cu calciu, și cristale cu tirozină, care provoacă apariția unor pete de grăsime sau „necroză stearina”.

Aceste modificări ale glandei în sine și ale țesuturilor din jurul acesteia duc la peritonită „chimică”, aseptică, enzimatică (în 67% din cazuri).

Când apare infecția, apare formarea abcesului, topirea purulentă a țesutului glandei și peritonita devine purulentă. Formele severe de pancreatită acută sunt însoțite de simptome de insuficiență multiplă de organe.

Planul și metodele de tratament

I. Tratament conservator:

1. Dieta nr. 0 iar apoi nr 5

2.Mod: pat.

3. Crearea păcii mentale și fizice pentru pacient.

5. Terapie medicamentoasă:

1. Glucoză 5% -400ml IV, picurare

2. Novocaină 0,25-200ml

3. Soluție Ringer 1000 ml IV, picurare

4. Antispastice – pentru ameliorarea și reducerea durerii

Rp: Sol. No-spa 2% - 2 ml

D.S. 2 ml intramuscular

5. Terapie antialergică:

Rp: Sol. Dimedroli 2% - 2 ml

D.S. 2 ml intramuscular, 1 dată pe zi.

6. Metronidazol IV de 3 ori pe zi

7. Gentamicină 80 mg de 2 ori pe zi IM

8. Promedol

9. Ciprofloxacină 100,0 de 2 ori pe zi IM

10. Nefotaxină 1,0 de 3 ori pe zi IM

II. Tratament chirurgical

24.10.12 a avut loc drenaj transhepatic ascuțit al formării de lichid în cavitatea abdominală sub control ecografic și anestezie locală.

Epicriza preoperatorie

Pacienta Genrietta Egenievna Kateneva, în vârstă de 79 de ani, a fost pregătită pentru operație pe 24.10.12 a fost internată la HO-1 pentru indicații de urgență pe 06.10.12 cu diagnostic clinic de pancreatită acută și coledocolitiază. A primit terapie conservatoare. Diagnosticul a fost pus pe baza plângerilor de durere constantă, durere apăsătoare în regiunea epigastrică, care a apărut pe fondul stării generale de sănătate, episoade de greață și vărsături după o eroare în alimentație. La palpare, dureri abdominale în hipocondrul drept

S-a efectuat RCCP, în urma căruia s-au găsit pietre în vezica biliară și în lumenul căii biliare comune, cel mai mare 1,1x1,3 cm după terminarea procedurii piatra nu a fost vizibilă.

Ecografia cavității abdominale a arătat o creștere a formării de lichid în zona hipocondrului drept.

Diagnosticul este o indicație relativă pentru intervenție chirurgicală.

Dintre bolile concomitente se remarcă ulcerul duodenal.

Operațiunea este planificată.

Drenajul percutan al cavitatii abdominale este planificat sub ghidaj ecografic si anestezie locala. Grupa sanguină I(0), Rh+.

Consimțământul a fost primit. Chirurgul Sokolov operează.

Protocol de operare

Data 24/10/12. Începe la ora 13:30. sfârşitul 13:50

Chirurgie: drenajul percutan al formării de lichid în cavitatea abdominală.

Tip de anestezie: anestezie locală Sol/Novocaini 0,5%-20 ml.

Descrierea operației: formațiunea fluidă a fost drenată conform Ivshin cu un cateter 12F (polietilenă). S-au obţinut 100 ml lichid maroniu. 1 drenaj instalat. Se aplică un pansament aseptic.

Jurnalele de observare

Plângeri de durere moderată în hipocondrul drept. Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,6. Puls 80 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros în hipocondrul drept și la locul intervenției chirurgicale. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există 50 ml de scurgere limpede prin drenaj. .

Plângeri de durere în hipocondrul drept. Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,7. Puls 80 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există 50 ml de scurgere limpede prin drenaj.

Plângeri de durere moderată în hipocondrul drept. Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,8. Puls 80 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există 50 ml de scurgere limpede prin drenaj.

Continuați terapia conservatoare.

Durerea abdominală a scăzut, starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,6. Puls 80 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros în epigastru și la locul intervenției chirurgicale. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există 100 ml de scurgere limpede prin drenaj.

Test clinic de sânge

Componentă în studiu	Rezultat
Globule roșii	4,01*10 12/l
Volumul mediu de celule roșii din sânge
Hematocrit
Trombocitele	290*10 9/l
Indicele trombocitar
Leucocite	5,7*10 9/l	3,5 - 10 9/l
Hemoglobină
Concentrația medie a hemoglobinei în eritrocite		310,0 - 380,0 g/l
Tijă
Segmentat
Limfocite
Monocite

Test biochimic de sânge

Componentă în studiu	Rezultat
Fosfataza alcalina
Bilirubina totală	6,3 µmol/l	8,55-20,52 umol/l
	5,88 mmol/l	3,9-6,4 mmol/l
Proteine ​​totale
Uree	3,75 mmol/l	2,5-8,3 mmol/l
Creatinină	44 µmol/l	44-106 µmol/l
Colesterolul	6,92 mmol/l	0,0-5,2 mmol/l

Test general de urină

Cantitate - 200 ml.

Greutate specifică - 1020

Culoare - galben pai, transparent.

Proteine ​​- nr

Corpii de zahăr și cetonici nu au fost detectați.

Microscopia sedimentelor:

Epiteliu plat -3-4 în câmpul vizual.

Leucocite -13-15 în câmpul vizual.

Globule roșii -1-2

Cilindri - nr.

Khimich cercetare tehnica:

pH alcalin

stercobilină - nr

sânge - nu

Continuați terapia conservatoare

Ecografia organelor abdominale, data 30.10.12

Ficatul nu este mărit, canalul biliar comun are 4 mm. Nu s-au găsit pietre în vezica biliară. Pancreasul este mărit, capul 30 mm, corp 23 mm, coada 25 mm. O zonă cu ecogenitate redusă (33,6x19,6 mm) este determinată anterior capului. Splina este normală

Continuați terapia conservatoare

Fără plângeri. Starea este mai aproape de satisfăcătoare. Conștiința este clară. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,5. Puls 76 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros în epigastru și la locul intervenției chirurgicale. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Drenajul prezintă o scurgere tulbure.

Continuați terapia conservatoare

1.11.12.

Plângeri de durere moderată în hipocondrul drept. Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară.

Continuați terapia conservatoare

Plângeri de durere în abdomenul drept, a căror intensitate a crescut, t = 36,6 oC. Starea este mai aproape de satisfăcătoare. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,6. Puls 76 bătăi/min, tensiune arterială 120/60. Abdomenul este moale, dureros în părțile drepte. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Drenajul a arătat 20 ml de scurgere tulbure.

Diagnostic: pancreatită acută. Necroza pancreatică. Starea după scurgerea externă a acumulării de lichid.

3.1 1.12

Plângeri de durere moderată în hipocondrul drept. Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,6. Puls 80 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există 50 ml de scurgere limpede prin drenaj.

Continuați terapia conservatoare

Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,6. Puls 80 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există 50 ml de scurgere limpede prin drenaj.

Continuați terapia conservatoare

Plângeri de durere moderată în hipocondrul drept. Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,6. Puls 80 bătăi/min, tensiune arterială 120/70. Abdomenul este moale, dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există 50 ml de scurgere limpede prin drenaj.

Continuați terapia conservatoare

Starea este mai aproape de satisfăcătoare. Fără plângeri. Respirația se realizează în toate domeniile. t=36,6. Puls 76 bătăi/min, tensiune arterială 130/70. Abdomenul este moale, dureros în epigastru și la locul intervenției chirurgicale.

Nu există simptome peritoneale. Funcțiile fiziologice sunt normale. Există scurgeri clare puține de-a lungul canalului de scurgere.

Continuați terapia conservatoare

Prognoza

Prognosticul de sănătate este discutabil din cauza modificărilor morfologice ale pancreasului. Având în vedere dinamica pozitivă a stării pacientului, prognosticul pentru viață și capacitatea de muncă este favorabil.

Epicriză

Pacienta Kateneva G.E face tratament internat la Spitalul nr.1 KB nr.8 din 10.06.12 cu diagnostic de colelitiaza. Colecistita cronică calculoasă, exacerbare. Pancreatită severă complicată de origine biliară. Necroza pancreatică aseptică cu o leziune predominantă de tipul potrivit. Starea după drenaj transhepatic percutan. Complicații: coledocolitiază. Icter mecanic. Acumulare acută de lichid în capul pancreasului. Fistula pancreatică externă incompletă.

Diagnosticul a fost confirmat prin studii de laborator și instrumentale. Primeste tratament: antispastice, anticolinergice, antibiotice, regulatori de echilibru hidro-electrolitic, terapie prin perfuzie. Pe fondul măsurilor terapeutice în derulare, starea pacientului s-a îmbunătățit (durerea în regiunea epigastrică și hipocondrul drept a scăzut, greața a dispărut).

24.10.12. S-a efectuat o operație planificată: drenaj transhepatic percutan al unei formațiuni de lichid în cavitatea abdominală, sub control ecografic. Perioada postoperatorie este fără evenimente.

Se plănuiește continuarea terapiei medicamentoase. Recomandat:

1. respectarea strictă a dietei

2. tratament balnear

3. face periodic o cură de antispastice

4. în afara exacerbării, pentru a îmbunătăți digestia, luați medicamente care conțin enzime pancreatice (festal, mezim-forte).

Postat pe Аllbest.ru

...

Documente similare

Diagnostic clinic - colelitiaza, colecistita acuta calculoasa. Starea pacientului la internare, istoric medical. Rezultatele analizelor de laborator, fundamentarea diagnosticului, tratament. Pregătirea pentru o operație planificată - colecistectomie.

istoric medical, adaugat 06.11.2009


Istoricul vieții și bolii pacientului, starea generală a pacientului. Rezultatele metodelor suplimentare de cercetare. Diagnosticul clinic și justificarea acestuia - pancreatită cronică calculoasă, formă recurentă, exacerbare. Întocmirea unui plan de tratament.

istoric medical, adaugat 10.07.2013


Fundamentarea diagnosticului clinic de „colecistită cronică calculoasă” pe baza plângerilor pacientului, istoric medical, examen extern, rezultate ecografice și analize de laborator. Elaborarea unui plan de tratament și a jurnalului, compilarea unei epicrize.

istoric medical, adaugat 25.01.2011


Diagnosticul preliminar: colelitiaza si colecistita acuta. Palpare superficială aproximativă. Diagnosticul clinic al colecistitei cronice calculoase. Colecistectomie laparoscopică electivă. Gastrita atrofică difuză.

istoric medical, adaugat 30.01.2011


Plângeri ale pacienților la internarea în spital, examinarea organelor și sistemelor. Raze X și date de laborator. Diagnostic: colecistită cronică calculoasă, fază de exacerbare. Etiologia și patogeneza bolii litiază biliară.

istoric medical, adaugat 09.09.2012


Stabilirea unui diagnostic diferențial bazat pe plângerile pacienților, rezultatele studiilor de laborator și instrumentale și tabloul clinic al bolii. Plan de tratament pentru colecistita si colelitiaza cronica calculoasa, protocol chirurgical.

istoric medical, adaugat 10.12.2011


Principalele plângeri ale pacientului. Rezultatele examinării pacientului de către un specialist. Starea sistemului respirator, circulator, digestiv, urinar și endocrin. Confirmarea diagnosticului de colelitiază. Anemia feriprivă și colecistită acută.

istoric medical, adaugat 28.02.2011


Pancreatita cronică este o inflamație polietiologică cronică a pancreasului. Mecanisme de dezvoltare. Clasificare după caracteristici morfologice. Semnul clinic principal al pancreatitei este durerea. Diagnostic și tratament. Terapie medicamentoasă.

rezumat, adăugat la 01.04.2009


Boli ale sistemului digestiv la copii. Clasificarea bolilor inflamatorii ale tractului biliar. Simptome de intoxicație cronică și polihipovitaminoză. Reabilitarea pacienților cu colecistită cronică. Terapie de detoxifiere și terapie cu vitamine.

rezumat, adăugat 10.04.2012


Examinarea obiectivă a unui pacient cu un diagnostic preliminar de „Gastrită cronică, stadiu de exacerbare, colecistită cronică calculoasă, neexacerbare”. Plan de sondaj. Date din studii de laborator și instrumentale. Tratament. Jurnalele de observare.

Pagina 1

Informații generale despre pacient:

Numele complet Eltsova Valentina Avtonomovna.

Pensionat din 1989.

Adresa de domiciliu: Bd. Lunacharsky, 1, bloc 2, ap. 13.

Livrat cu ambulanta.

Diagnostic la trimiterea la spital: colelitiaza, colecistita cronica calculoasa, exacerbare.

În momentul examinării, pacientul se plânge de o senzație de greutate în hipocondrul drept, slăbiciune, oboseală crescută, transpirație, durere de cap, amețeli și dificultăți de respirație în repaus.

La momentul internării, pacientul s-a plâns de o senzație de greutate în hipocondrul drept după consumul de alimente grase și picante, slăbiciune, oboseală crescută și amețeli.

Se consideră bolnav timp de patruzeci de ani, timp în care a observat atacuri de durere în zona hipocondrului drept cu o frecvență diferită, pe care le asociază cu erori de dietă (mâncat alimente prăjite și grase). Durerea era dureroasă în natură. În timpul atacurilor dureroase, pacientul a luat festiv, no-shpu și cinorizine. Am vizitat clinica, unde mi-a fost recomandată o dietă blândă. În septembrie 1988, a fost internată pentru colecistitopancreatită acută. A fost efectuat un tratament conservator.

Debutul unui atac real este acut. Pacientul asociază declanșarea atacului cu o încălcare a dietei (mâncând alimente grase, prăjite). Seara, pacientul a simțit greutate și durere, durere sâcâitoare în hipocondrul drept. Pacientul a simțit și greață. Noaptea, greața a fost însoțită de vărsături repetate. Luarea de medicamente - fără efect. Dimineața, pacientul a chemat o ambulanță și a fost transportat la spital.

Născut la Leningrad în 1934. Copil singurîn familie. Ea a crescut și s-a dezvoltat normal. A studiat la școala tehnică de cinematografie. După absolvirea facultății și până la pensie, a lucrat în specialitatea ei ca operator foto. Nu existau riscuri profesionale.

Dintre bolile pe care le-a suferit, notează: răceli, varicela, suferă hipertensiune arterială 2 etape. Nu au fost accidente vasculare cerebrale sau atacuri de cord. Neagă hepatita virală, bolile cu transmitere sexuală, tuberculoza.

Intervenții chirurgicale efectuate: rezecția a 2/3 din stomac (ulcer gastric perforat) - 1987, ooforectomie - 1981.

Nu au existat injecții sau transfuzii de sânge în ultimele 6 luni. Neagă contactul cu pacienții infecțioși. Nu am călătorit în afara Sankt Petersburgului. Anamneza emoțională și neuropsihică nu este împovărată. Antecedente ginecologice: menstruatia de la 15 ani a fost nedureroasa, moderata, menopauza a aparut la varsta de 53 de ani, nu au avut loc nasteri. Sarcini – 6, avorturi spontane – 6. Obiceiuri proaste – fumat (1 pachet pe zi). Istoricul alergiilor: gratuit, intoleranță medicamente nu noteaza. Ereditatea este agravată pe partea tatălui - ulcer gastric. Istoricul asigurărilor: pensionar. Locuiește singur, într-un apartament separat. Fara copii. Mănâncă satisfăcător și este adesea în aer liber.

Inspecție generală

Starea este de severitate moderată, poziția în pat este forțată, în poziție înclinată. Conștiința este clară.

Temperatura corpului 36,5 C.

Pielea este de culoare roz pal, elastică. Umiditatea este păstrată. Unghiile și părul sunt neschimbate.

Turgența tisulară este ușor redusă.

Mucoasele vizibile și sclera sunt curate, de culoare normală, fără erupții cutanate, umiditatea este păstrată.

Stratul de grăsime subcutanată este crescut și distribuit neuniform. Este nedureroasă la palpare. Nu există umflături pe picioare. Într-o poziție orizontală constantă, practic nu se formează.

Ganglioni limfatici periferici:

Occipital, postauricular, submandibular, submental, cervical anterior, cervical posterior, supraclavicular, subclaviar, cubital, popliteu - nu este palpabil. Zonele axilare, inghinale, submandibulare sunt palpabile: unice, 7-8 mm, elastice, nedureroase, necontopite cu pielea si tesuturile inconjuratoare. Pielea de deasupra lor nu este schimbată.

Sistemul muscular este dezvoltat suficient, uniform, simetric. Tonusul muscular este păstrat, puterea este ușor redusă. La palpare mușchii sunt nedurerosi, nu s-au găsit compactări. Forma capului, pieptului, coloanei vertebrale și membrelor este normală.

Oasele sunt nedureroase la palpare și percuție. Forma lor nu a fost schimbată.

Vezi de asemenea

Măsuri generale de prim ajutor pentru otrăvire și tratamentul acestora
Tratament pentru otrăvirea animalelor. În caz de otrăvire acută, este necesar să se ia imediat măsuri premedicale și să se utilizeze de urgență agenți antidoturi eficienți. În cazuri speciale, re...

Disbioza intestinală
Problemele legate de rolul microecologiei intestinale în viața umană sunt abordate activ, pe de o parte, de către clinicieni, iar pe de altă parte, de către bacteriologi. Din pacate, trebuie remarcat...

Întreruperea artificială a sarcinii
Evaluarea morală a avortului indus s-a schimbat de-a lungul istoriei omenirii. În cele mai vechi timpuri, avortul era foarte răspândit. Platon și Aristotel sunt de acord...