profesorul Balyazin Viktor Aleksandrovici, Doctor onorat Federația Rusă, Profesor, Doctor în Științe Medicale, Șef al Departamentului de Boli Nervose și Neurochirurgie, Universitatea de Stat de Medicină Rostov, Rostov-pe-Don.

FĂ O PROGRAMARE LA MEDIC

Martirosyan Vazgen Vartanovici

Profesor,doctor în științe medicale,Asistent la Departamentul de Boli Nervose a Universității Medicale de Stat Rostov din 1958,Neurolog de cea mai înaltă categorie de calificare

FĂ O PROGRAMARE LA MEDIC

Fomina-Chertousova Neonila Anatolyevna, candidat la stiinte medicale,Asistent la Departamentul de Boli Nervose și Neurochirurgie,Neurolog, epileptolog de cea mai înaltă categorie de calificare

BOLI NEUROMUSCULARE EREDITARE BOLI

Distrofiile musculare progresive sunt boli degenerative ereditare, care se bazează pe deteriorarea fibrei musculare și a inervației sale autonome din cauza perturbării proceselor biochimice din țesutul muscular.

Problema distrofiilor musculare progresive a primit o acoperire cuprinzătoare în lucrările lui S. N. Davidenkov (1932, 1952), care a pus bazele studiului geneticii.

Distrofiile musculare progresive sunt împărțite în primare, în care fibra musculară este afectată în primul rând, și secundare, în care reglarea nervoasă este în primul rând perturbată, iar afectarea fibrei musculare este secundară.

Forme primare

1. Umar-scapular-facial Landouzi-Dejerine.

2. Juvenil (tineresc) Erba.

3. Duchenne pseudohipertrofic.

4. Graefe oftalmoplegic.

5. Hoffmann bulbar-paralitic

6. Distal Hoffmann-Naville.

7. Sestana-Lejeonne miosclerotică.

8. Miopatia scapulo-peroneală a lui Davidenkov (forma de tranziție)

Forme secundare 1 Neurale:

1) Amiotrofia Charcot-Marie-Toots;

2) hipertrofic cronic

polinevrita Dejerine-Sotta;

3) ataxic polineuritic

degenerescenta Refsum;

4) Acropatia Thevenard.

2. Coloanei vertebrale:

1) Amiotrofia Arand-Duchenne;

2) Amiotrofia Werdnig-Hoffmann

Un grup special poate include miopatii care apar din boli ale glandelor endocrine (endocrine), tulburări metabolice (metabolice), intoxicații, carcinomatoase, neuromiopatii, miopatii datorate colagenozei (dermatomiozită, polimiozită).

În miopatiile primare există forme diferiteîn funcţie de predominanţa afectarii diferitelor grupe musculare. În forma humeroscapulofacială, sunt afectați mușchii feței și brâului umăr în forma juvenilă, mușchii brâului umăr, umărului și brâului pelvin, în formă bulbar-paralitică, mușchii limbii; palatul, laringele și mușchii masticatori sunt afectați în forma oftalmoplegică, mușchii ochilor.

Pe baza debutului bolii, atrofia musculară primară se poate distinge astfel: la o vârstă fragedă (până la 5-8 ani), apare forma pseudohipertrofică a lui Duchenne, din

10 la 20 de ani - forma Erb juvenila, de la 20 la 25 de ani - forma Landouzi-Dejerine si amiotrofie scapuloroponeala; la 25 de ani - forma distală Hoffmann-Naville; la o vârstă mai târzie – forma bulbar-paralitică a lui Hoffmann și forma miosclerotică a lui Sestan – Lejonne. Atrofie musculara secundara: la anul 1-2 de viata - amiotrofia Verdict-Hoffmann si la varsta de 5-20 ani - amiotrofie neural Charcot-Marie.

După gradul de progresie se disting: forme lent progresive (scapulohumeral-facial Landouzy - Dejerine, Charcot - amiotrofia Marie, miopatie Erb juvenilă) și forme cu progresie rapidă (Duchenne pseudohipertrofic, Sestana miosclerotică - Lejeune).

Polimorfismul fenotipic larg al bolilor neuromusculare ereditare (prezența formelor tipice și atipice) depinde de variațiile genei mutante și de alți factori genetici și de influențele mediului.

Etiologie. Miopatia este moștenită. Studiile clinice genetice au stabilit o varietate de forme de moștenire a bolilor neuromusculare: tip dominant (forma Landouzy-Dejerine), autosomal recesiv, recesiv, sex-linked (forma Duchenne pseudohipertrofică). Miopatia se transmite mai des de tip recesiv, adesea de unul dominant. Formele rudimentare de miopatie sunt moștenite în mod autosomal dominant. Genetica miopatiei variază în funcție de formele acesteia. Deoarece distrofiile musculare progresive încep uneori la mulți ani după naștere, putem concluziona că nu numai genetica contează, ci și dezvoltarea, alimentația, stilul de viață și diverși factori exogeni și endogeni care afectează metabolismul.

Patogeneza. Parametrii biochimici ai metabolismului proteic sunt perturbați. Se observă hiperaminoacidurie - excreție urinară crescută a aminoacizilor liberi (glicină, serină, alanină, acid glutamic, lizină, metionină, valină, leucină). Cea mai mare creștere a excreției de aminoacizi în urină se observă la pacienții cu forma pseudohipertrofică. În acest caz, descompunerea proteinelor musculare specifice este însoțită de înlocuirea lor cu grăsime și țesut conjunctiv. Hiperaminoaciduria depinde de intensitatea procesului miodistrofic: hiperaminoaciduria crește

în formele de miopatie cu curgere rapidă și, aparent, este de origine musculară (descompunerea accelerată a proteinelor musculare). Întârzierea sintezei proteinelor musculare în distrofia musculară în comparație cu descompunerea lor mai rapidă duce la o scădere progresivă a țesutului muscular scheletic. Există o relație între forma de miopatie și conținutul de ADN din mușchiul afectat. În forma pseudohipertrofică, conținutul de ADN din mușchi scade, iar în forma juvenilă, dimpotrivă, există tendința ca conținutul de ADN să crească de N/g-2 ori. O perturbare a structurii ADN-ului nucleelor ​​celulelor musculare duce la incapacitatea de acelulele cervicale sintetizează proteine ​​fibrilare. Studiul compoziției nucleotidice a ADN-ului a relevat un defect predominant de guanină, citozină, mai puțin adenină și timină. Numărul de nucleotide libere variază în funcție de gradul de degradare a ADN-ului nuclear. Defalcarea ADN-ului în mușchii striați, ducând la o modificare a cantității de ADN nuclear, este însoțită de o eliberare crescută de compuși cu greutate moleculară mică în sânge. Conținutul de ATP (ca principală nucleotidă) în mușchiul distrofic scade semnificativ în comparație cu norma. Indicele creatinina-creatină este semnificativ mai scăzut în pseudohipertrofie (0,45), miopatie juvenilă (0,72) și miopatia scapulohumeral-facială (0,70). Nivelul de creatină din urină scade, iar excreția de creatinine crește. Creșterea activității aldolazei în serul sanguin. Modificări ale metabolismului glucidic: hipoglicemie a jeun, coeficient hiperglicemic crescut și curbe anormale ale zahărului după o încărcare nutrițională (dublu-vârf și tip întârziat), în special în miopatia severă. Raport K/Ca redus și conținut de sodiu. O biopsie musculară relevă un diametru neuniform al fibrelor musculare. Predomină fibrele edematoase mari, în locuri cu structură cu granulație fină și blocată, striațiile transversale sunt neclare și dispar. Printre aceste fibre se numără și cele subțiri, atrofice. Nucleii musculari sunt picnotici, în unele locuri formând „lanțuri” de lungimi diferite. Metacromazia în miopatii apare într-un singur fascicul, iar în atrofiile musculare secundare - atrofia musculară fasciculară. Există o proliferare abundentă de țesut conjunctiv care pătrunde între fibrele musculare individuale. Pereții vaselor sunt îngroșați din cauza dezintegrarii fibrelor adventicei, umflăturii și proliferării endoteliului. Printre fibrele de țesut conjunctiv și în jurul vaselor sunt vizibile infiltrate, constând din celule rotunde de tip limfoid, leucocite, plasmocite și histiocite.

Simptome Oboseală a picioarelor la mers, dificultăți de alergare, urcat pe scări. Atrofie musculară. Scăderea în greutate a mușchilor care fixează scapula face ca scapula să rămână în urma corpului (scapulae pterigoide). Umerii cad (coborâți în jos și înainte). Pieptul este turtit în direcția anteroposterior, marginile costale ies în afară. Atrofia rectului și a mușchilor abdominali oblici provoacă o „talie de viespe”. Lordoza lombară este caracteristică datorită atrofiei mușchilor peretelui abdominal anterior și mușchilor lungi ai spatelui, abdomenul iese în față și partea superioară corpul se apleacă înapoi. Datorită atrofiei mușchilor faciali, fața devine ca o mască: fruntea este netedă, lipsită de pliuri ale pielii, buzele sunt groase, răsturnate din cauza pseudohipertrofiei mușchiului orbicularis oris („buzele tapir”). Când râzi și zâmbești, colțurile gurii nu se trag în sus, ci doar se depărtează în direcția orizontală („zâmbet transversal”). Pleoapele nu se închid strâns. Tonusul muscular este scăzut. Gama de mișcări pasive este adesea limitată din cauza retractiilor musculare și tendon-ligamentare, care duc la contracturi severe. Convulsii fibrilare nu apar în mușchii care se atrofiază. Reflexele tendinoase scad paralel cu gradul de atrofie musculară și mai târziu dispar.

O scădere a excitabilității sistemului simpatic în timpul miopatiei se manifestă sub formă de hipo- sau anhidroză (piele uscată), asimetrie a temperaturii pielii la extremitățile proximale. Mâinile și picioarele sunt de obicei reci și umede, iar reflexul pilomotor este alterat.

Cu miopatie, excitabilitatea musculară la curentul galvanic și faradic scade, mai rar se pierde complet și, uneori, polaritatea este perturbată. Studiul EMG (Fig. 15, A, B) ajută la stadii incipiente boli pentru a distinge miopatia de atrofiile musculare neuronale. Biocurenții musculari în miopatie prezintă activitate electrică aritmică de unde joase (6-12 µV) cu contracție musculară activă, biocurenți de frecvență și amplitudine normale sunt înregistrate cu leziuni musculare semnificative, amplitudinea potențialelor bioelectrice și, uneori, frecvența oscilațiilor acestora; , scade. Pe EEG la pacienții cu miopatie, biopotențialele cerebrale sunt reduse, activitatea lentă și modificări difuze moderate sunt vizibile (Fig. 152).

Cursul depinde adesea de tipul de transmitere ereditară: malign cu transmitere cromozomială X (legată de sex), benign cu transmitere dominantă. Există o etapă compensată de miopatie cu oboseală musculară, stângăciune a mișcărilor atunci când pacienții merg și continuă să lucreze; stadiu subcompensat, când slăbiciunea și stângăcia mișcărilor cresc, mersul și alte acte motorii devin dificile; stadiul decompensat, când pacienții încetează să meargă, sunt imobilizați la pat și încetează să se îngrijească de ei înșiși.

Forma humeroscapulo-facială a lui Landouzi - Dezherina începe de obicei între 10 și 15 ani. Este la fel de frecventă la bărbați și femei. Moștenit în mod autosomal dominant. Se caracterizează prin faptul că atrofia începe cu mușchii faciali. Fața capătă un aspect caracteristic: o frunte netedă, fără riduri, ochi care nu se închid sau nu se închid complet. Există slăbiciune a mușchiului orbicular oris, buzele sunt proeminente, fluieratul este imposibil, precum și umflarea obrajilor. Ocazional, buzele nu se închid complet, drept urmare vorbirea devine neclară și neclară. Atrofia mușchilor limbii și a mușchilor externi ai ochiului nu este observată. Mai târziu, se dezvoltă atrofia mușchilor brâului umăr și ai umărului, a centurii pelvine și a extremităților inferioare. Uneori procesul se limitează la localizarea scapulohumeral-facială, fără a se deplasa la mușchii extremităților inferioare. Uneori există pseudohipertrofii ușor exprimate. Boala poate fi limitată doar de slăbiciunea mușchilor faciali, de exemplu, pacientul doarme „cu ochii deschiși”, nu poate fluiera, „râde ciudat”. Slăbiciunea și atrofia mușchilor centurii scapulare încep cu afectarea mușchiului trapez. romboid, dorsal mare, muşchi pectorali. Atrofiile pot fi asimetrice. Mușchii deltoid, supra- și infraspinatus și mușchiul ridicător al scapulei rămân neafectate pentru o lungă perioadă de timp.

Forma juvenilă de Erb se caracterizează prin debut în adolescență, în medie la 17 ani. Bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai des decât femeile. Boala este moștenită în mod autosomal recesiv. Atrofiile încep în centura șoarecelui și umărului sau în mușchii centurii pelvine și ai extremităților inferioare, sau ambele. De obicei, mușchii faciali nu sunt afectați și, dacă sunt afectați într-o oarecare măsură, atunci în etapele ulterioare ale bolii,

Orez. 152. Electroencefalograma pentru miopatie: ritm alfa sub forma unui separatny grupuri de oscilații de amplitudine mică. Domină mierea de amplitudine redusăactivitate activă și ritm beta de joasă frecvență. Există diferențe moderatemodificări de fuziune.

când apare subțierea mușchiului orbicular oris („buzele tapir”). Sunt afectați în principal mușchii centurii scapulare (brațele proximale), mușchii pectorali, mușchii serratus anterior și romboidal (Fig. 153, A), mușchii centurii pelvine și picioarele proximale. O manifestare a slăbiciunii în mușchii brâului scapular este simptomul slăbirii brânurilor scapulare. Datorită leziunii mușchilor pectorali, pieptul capătă un tip de „turnă”. Cele mai caracteristice simptome sunt omoplații înaripați (Fig. 153, B), datorită atrofiei mușchilor serratus anterior și romboidal, și o „talie de viespe”, rezultat al atrofiei mușchilor centurii pelvine. Mersul pacientului, din cauza leziunii acelorași mușchi, devine vâzător (mers de rață). Simptomul clasic al trecerii de la o poziție orizontală la o poziție verticală se manifestă sub forma unui sprijin consistent cu mâinile în picioare, ca pe o scară, de la tibie la genunchi, de la coapsă la talie, cu o îndreptarea treptată a trunchiului. Atrofiile sunt distribuite în principal în mușchii membrelor proximale și în mușchii trunchiului. Mușchii membrelor distale sunt de obicei relativ conservați. Sensibilitatea este adesea păstrată, dureri și parestezii la nivelul spatelui și membrelor, se observă uneori o ușoară hipo- și hiperestezie a membrelor distale. Reflexele tendinoase și periostale dispar treptat. Dispariția reflexelor, așa cum spuneam, precede „dispariția mușchilor”: în primul rând, reflexele dispar în mâini (din tendonul mușchiului biceps, mușchiului triceps, perio-

Orez. 153. Atrofie muscularăpacientii cu miopatie.

A - cu forma juvenila de miopatie se produce atrofie a muschilor centurii scapulare, brate proximale, muschi pectorali, serratus anterior si posterior; B - cu forma Erbov de miopatie „scapulae pterigoide”.

reflexe de oțel), apoi reflexe de genunchi. Reflexele lui Ahile rămân de obicei vii mult timp și dispar doar în cazuri avansate. Nu există nicio reacție de renaștere. Simptomele atipice includ piciorul gol sau plat, crampe rare, ptoză ușoară și diplopie și slăbiciune a mușchilor masticatori. La unii pacienți, oboseala musculară iese în prim-plan, ceea ce duce uneori la un diagnostic eronat de myasta.

Prezentăm cazurile a doi frați care suferă de o formă juvenilă de miopatie (Fig. 154).

Yuri K., 25 de ani, și Victor K., 28 de ani. Yuri este bolnav de la vârsta de 10 ani, când a apărut slăbiciune la piciorul drept, a devenit dificil să urce scările și să meargă repede, a căzut adesea și a avut dificultăți de a se ridica. A existat pierderea musculară la nivelul piciorului și piciorului, urmată de slăbiciune la piciorul stâng. La vârsta de 13 ani, a observat slăbiciune la nivelul extremităților superioare și pierderea musculară. În 1952 și 1953 s-au efectuat operatii ortopedice reconstructive la picioare. Slăbiciune la nivelul membrelor, atrofie musculară a crescut, slăbiciune în mușchii spatelui adăugat și a devenit dificil să stai. Un pacient cu o nutriție sever redusă. Pielea este uscată și descuamată. Articulațiile gleznei și articulațiile mici ale piciorului sunt deformate. Pieptul este turtit, în formă de scafoid, iar mușchii intercostali sunt atrofiați. Stomacul este tras înăuntru. Nu există pliuri pe frunte. Fața este simetrică. Buzele sunt subțiri, zâmbetul este „transvers”. Închide ochii. Vorbirea și fonația nu sunt afectate. Merge independent, dar picioarele îi obosesc repede, este dificil să treacă de la o poziție orizontală la una verticală și invers. Atrofie difuză semnificativă a mușchilor extremităților superioare și inferioare și a trunchiului. Omoplații rămân în urmă piept(„lamele pterigoide”). Lordoza lombară este pronunțată în poziție verticală. „Taie de viespe”. Ridică brațele la nivel orizontal, picioarele până la 30°, nu îndreaptă picioarele îndoite. Forța musculară este redusă difuz, dar mai mult la membrele proximale. Reflexele tendinoase și periostale ale extremităților superioare și inferioare nu sunt evocate. Reflexele abdominale sunt reduse brusc. Reflexele plantare nu sunt evocate. Scăderea temperaturii pielii la extremitățile distale. A fost detectată o scădere cantitativă a excitabilității electrice a mușchilor în grade diferite, ca răspuns la ambele tipuri de curent. Contracțiile la puterea tolerabilă a ambelor tipuri de curent nu pot fi obținute de la mușchiul oponent al pollicis, primul mușchi interos și mușchiul fesier maxim. Nu există modificări calitative în excitabilitatea electrică; natura contracțiilor musculare la curentul galvanic este sub tensiune. Se determină o reacție miastenică de grad moderat (slăbirea contracțiilor după 50-70 circuite de curent, dispariția după 90-100 circuite). În copilărie timpurie, Victor a fost semnificativ inferior colegilor săi în alergare și exerciţii fizice. De la vârsta de 14 ani a început să observe slăbiciune la picioare când merge. De la vârsta de 18 ani a apărut atrofia mușchilor centurii scapulare, a brațelor proximale și apoi a mușchilor centurii pelvine. Mersul a devenit legănat. Mai târziu, a avut dificultăți să se ridice de pe scaun. Extrem de epuizat. Pieptul este scafoid. Atrofie semnificativă a mușchilor centurii scapulare. „Taie de viespe”. Există atrofie pe brațe, mai mulți mușchi în partea proximală și atrofie difuză pe picioare. Mișcările active ale membrelor sunt limitate la nivelul articulațiilor gleznelor, unde există contracturi de extensie. Forța și tonusul mușchilor din toate părțile membrelor, în articulațiile umărului până la nivel orizontal, sunt reduse semnificativ. „Lame în formă de aripă”. Mers „de rață”.

Astfel, ambii frați s-au îmbolnăvit la vârsta de 13-14 ani și ambii aveau o imagine a formei juvenile de distrofie musculară progresivă. O caracteristică a miopatiei la unul dintre frați a fost o combinație de reacții miopatice și miastenice (conform datelor de excitabilitate electrică). Ambii frați aveau tulburări autonome semnificative.

În observația următoare, este de interes combinația de reacții miopatice și miastenice, exprimate clinic și în studiul excitabilității electrice a mușchilor.

Pacientul P., în vârstă de 19 ani, a fost internat în clinică cu plângeri de slăbiciune crescândă la nivelul picioarelor, dificultăți de mers, mai ales la urcatul scărilor. În 1964, în timpul unui atac de cefalee, s-a descoperit hipertensiunea arterială (190/100 mm Hg). Ulterior, s-au observat creșteri periodice tensiunea arterialăîn 140/90 mmHg. Artă. În iunie 1965, s-a dezvoltat un atac brusc de slăbiciune la nivelul picioarelor. A căzut în genunchi când a coborât din autobuz, dar s-a ridicat imediat. O lună mai târziu, în timp ce înotam în râu, am simțit o neliniște în picioare. Când am ieșit din râu, deja era o slăbiciune care creștea. Apoi totul a dispărut. A căzut în timp ce urcau scările. După 7-10 zile totul este binede parcă ar fi trecut. În ianuarie 1966, am simțit din nou brusc slăbiciune, care creștea. 15/1 pacienta a căzut, a fost dusă în casă, apoi s-a ridicat și a continuat să meargă. Dimineața, după o lungă ședere în pat, forța la nivelul membrelor este aproape complet păstrată, dar nu este posibilă coborârea picioarelor și ridicarea este dificilă.

Orez. 155. Diverse faze ale poziției trunchiului și brațelor unei bolnave cu miopatie când se ridică și - pacienta își sprijină mâinile pe genunchiul drept, încercând să se ridice; b - pacienta a reusit sa stea pe piciorul stang, continua sa se sprijine pe maini; c - pacienta a reusit sa stea pe ambele picioare, in timp ce incearca sa-si smulga bratele de pe suport si sa-si indrepte trunchiul; d - pacientul a reusit sa se ridice, dar corpul nu a fost complet extins; pacienta stă în picioare cu dificultate, cu brațele desfășurate pentru echilibru, picioarele despărțite larg, piciorul drept pe jumătate îndoit la articulația genunchiului pentru o mai mare stabilitate.

Dar. După o încărcare musculară (în pat, s-a îndoit în mod repetat și și-a îndreptat piciorul), puterea a scăzut brusc, pacientul nu a putut menține poziția ridicată de yoga. După ce m-am odihnit, mi-am putut ține bine din nou piciorul. Aceleași fenomene se observă și la membrul superior, dar mai puțin pronunțate. La examinare: mușchii spatelui și ai piciorului sunt atrofici. Cu tensiune musculară prelungită, fața devine palidă și apare slăbiciune generală. Mersul nu este grav afectat, dar există elemente ale unui mers „de rață”. La ridicarea de pe podea, în special din ghemuit, se notează mai multe faze ale poziției trunchiului și a brațelor. Pacientul se ține de marginea patului sau de un alt obiect (Fig. 155),dar se ridică repede. Injecția cu proserina nu reduce slăbiciunea musculară. Tonusul muscular nu este schimbat. Reflexele tendinoase sunt crescute, iar uneori se observă clonusoidul picioarelor. Nu există reflexe patologice. Excitabilitatea electrică din nervi și mușchi a fost păstrată pentru ambele tipuri de curent, dar a fost redusă cantitativ în partea proximală a extremităților inferioare, cu atât mai mult în partea dreaptă. Natura contracțiilor musculare ca răspuns la curentul galvanic este vie. La studierea reacției miastenice a mușchilor extremităților superioare, se observă o slăbire a contracțiilor după 40-50 de iritații consecutive și dispariția lor după 80-90, adică există o reacție miastenică moderat pronunțată, caracteristică miopatiei. Nu este posibil să se studieze reacția miastenică la nivelul picioarelor din cauza toleranței slabe la curent (datorită unei scăderi cantitative semnificative a excitabilității electrice). Reacția miastenică a fost detectată în mușchiul biceps, flexorul comun al degetelor și în mușchiul care se opune pulgarului. Creatinină urinară 6,8 g, creatinina urinară 1,972 g Proteine ​​totale 8,06%, fracții proteice: albumine 69,55%, a-globuline 10,15%, β-globuline 8,7%, y-globuline 11, 6%, potasiu 18,9 mg, calciu. %.

Slăbiciune la nivelul picioarelor proximale, un mers „de rață” și dificultăți de ridicare de pe podea dau motive să ne gândim la o formă juvenilă de miopatie. De interes sunt unele atacuri paroxistice, elemente de natură miastenică, creșterea tensiunii arteriale și tulburările autonome.

Există forme rudimentare de miopatie Erb care nu duc la progresia ulterioară a procesului. Formele rudimentare apar în familiile în care rudele probandului au miopatie Erb, dar acești indivizi se consideră de obicei sănătoși. Formele rudimentare se caracterizează prin atrofie ușoară a mușchilor centurii pelvine și ai picioarelor proximale, scăderea reflexelor genunchiului, pseudohipertrofie muschii gambei, în unele cazuri cu mers „de rață”.

Uneori se observă cifoza coloanei vertebrale toracice inferioare și netezimea lordozei lombare.

Diferența dintre forma juvenilă de Erb și forma humeroscapulofacială a lui Landouzi - Dejerine este uneori foarte dificilă. Un semn esențial pentru diagnosticul diferențial este afectarea mușchilor faciali: în forma juvenilă de Erb, doar în unele cazuri atrofia se extinde la mușchii faciali. Cu forma Landouzy-Dejerine, mușchii faciali sunt aproape constant afectați. Genetica ambelor forme este diferită: forma juvenilă Erb aparține tipului dominant de transmitere ereditară, limitată semnificativ la sexul masculin. Forma humeroscapulofacială Landuzi - Dezherina aparține tipului dominant de moștenire toți purtătorii înclinației ereditare se îmbolnăvesc. Formele rudimentare ușoare sunt mai frecvente la femei decât la bărbați.

Forma pseudohipertrofică a lui Duchenne debutează adesea la vârsta de 3 ani și se moștenește recesiv prin cromozomul X de pe linia maternă. La femeile purtătoare, uneori sunt detectate microsimptome (leziuni ale mușchilor regiunii lombo-sacrale etc.). Boala se caracterizează prin atrofia mușchilor pelvisului și coapselor, în urma căreia mersul este afectat, mai târziu mușchii centurii umărului și brațelor sunt afectați, mai întâi în partea proximală, ca urmare a căreia pacienții nu se pot ridica. umerii lor, apoi în partea distală.

Miopatia oftalmoplegică (distrofia progresivă a mușchilor externi ai ochiului) are o natură familială cu un tip de moștenire autosomal dominant și autozomal recesiv, caracterizată printr-o predominanță a ptozei și oftalmoplegiei printre alte simptome cu atrofie a mușchilor pleoapelor superioare și a mușchilor orbiculari oculi. . În unele cazuri, se remarcă slăbiciune și atrofie a mușchilor masticatori și a mușchilor orbiculari oris. În acest proces pot fi implicați mușchii inervați de nervii V, VII, IX, X, XII, mușchii centurii scapulare și, în cazuri rare, centura pelviană și membrele, în urma căruia mersul este perturbat.

Orez. 156. Pseudohipertrofia gastrocnemiuluimușchii la un copil cu miopatie (a, b).

Pacientul M., 38 de ani, a fost internat în clinică cu plângeri de cădere a pleoapelor superioare, în special pe dreapta, vedere dublă la privirea înainte și în stânga, durere dureroasă la ochiul drept, agravare la încercarea de a ridica pleoapa, dureri de cap periodice. Aceste fenomene se intensifică spre sfârșitul zilei și cu stres fizic. Se consideră bolnav încă din primăvara anului 1953, când după-amiaza pleoapa dreaptă a început să-i cadă. Pacientul era foarte obosit în acest moment. În 1954-1955 ptoza pleoapei drepte, care a crescut seara, a persistat în 1956-1957. de parcă ar fi trecut. În primăvara anului 1958, a existat o recidivă a ptozei la dreapta și o ușoară durere la ochiul drept de natură dureroasă. Aceste fenomene, ca și înainte, au crescut după-amiaza. În primăvara anului 1962, a apărut vederea dublă privind înainte în septembrie, a apărut ptoza; În același timp, în mâini a apărut o vagă slăbiciune. Ptoza bilaterală, cu severitate variabilă, este mai mare în dreapta. Slăbiciune a mușchiului rect extern în dreapta și slăbiciune ușoară în stânga. Slăbiciune a mușchiului drept intern al ochiului din stânga. Convergența este întreruptă. Ușoară limitare a privirii în sus. Diplopie când privim înainte și spre stânga (în plan orizontal). Flăsabilitate generală a mușchilor trunchiului cu atrofie difuză pronunțată a mușchilor umărului stâng și, într-o măsură mai mică, a celui drept. Atrofia grupului extensor al mușchilor antebrațelor, mai mult pe stânga. Creșterea progresivă a oboselii mușchilor extensori ai antebrațului și ai centurii scapulare. Reflexul tricepsului nu este evocat pe ambele părți. Potasiu din sânge 24,6 mg%, calciu 11 mg%.

Pacientul, pe fondul unei evoluții progresive a bolii cu remisie, este diagnosticat cu o leziune clinică a mușchilor care ridică pleoapa, mai pe dreapta, și o leziune simetrică a mușchilor grupului extensor ai membrelor superioare proximale cu atrofia lor și pierderea reflexului de la mușchiul triceps de ambele părți. Pe baza tabloului clinic se poate presupune o variantă oftalmoplegică a miopatiei.

Forma bulbar-paralitică a lui Hoffman se caracterizează prin afectarea mușchilor bulbari și este adesea combinată cu oftalmoplegia externă. Această formă nu este niciodată transmisă de la părinți la copii, deci nu urmează un model dominant de moștenire. În plus față de mușchii bulbari, mușchii trunchiului și ai membrelor pot fi implicați în proces.

Pacienta P., 23 de ani, a fost internată cu plângeri de slăbiciune la toate extremitățile, mai mult la picioare, slăbiciune generală, se mișcă independent cu dificultate, nu poate ridica un obiect de pe podea, nu se poate ridica de pe scaun”, închide ea. ochi” atunci când luați alimente lichide și, uneori, este dificil să mestecați alimente solide - „fălcile obosesc și nu se strâng”. Sunt bolnav de vreo 3 ani. Slăbiciune a apărut în picioare și brațe (aproape simultan): a căzut pe stradă, nu a putut să urce scările, să ridice copilul sau să storească rufele. Slăbiciune la nivelul membrelor a crescut, slăbiciune a pleoapelor („pleoapele cad”), slăbiciune a mușchilor masticatori, uneori vedere dublă în plan orizontal și sufocare la înghițirea alimentelor lichide. Fisura palpebrală stângă este mai îngustă decât cea dreaptă. Ptoza ambelor pleoape superioare. Mișcările în sus ale globilor oculari sunt limitate, cu atât mai mult pe dreapta. Uneori, globul ocular stâng nu se mișcă ușor spre exterior. Diplopie în plan orizontal atunci când priviți la dreapta și la stânga. Slăbiciune ușoară a mușchilor temporali de ambele părți. Pliul nazolabial drept este netezit. Fața este umflată. Buzele sunt largi. Nistagmoid orizontal în ambele direcții. Fonația nu este afectată. Ocazional se sufocă cu alimente lichide. Reflexele faringiene nu sunt evocate. Atrofie și slăbiciune a mușchilor umărului și ai centurii pelvine, membrelor proximale, cu atât mai mult la nivelul picioarelor. Ridică mâinile la nivel orizontal. În poziție orizontală, își poate ridica picioarele 5-10°, dar nu poate ține un picior ridicat. Poate să se ridice din pat și să se așeze doar cu ajutorul mâinilor. Când încercați să îngenuncheați pe un scaun, aplecați-vă și cădeți. Mers „de rață”. Tonusul muscular este redus. Reflexul tricepsului nu este evocat pe ambele părți. Reflexul lui Ahile din dreapta este redus. Excitabilitatea electrică a mușchilor: o scădere cantitativă a ambelor tipuri de curent, cea mai pronunțată în mușchii secțiunii proximale. Aldolaza 6 unități (6/1II) și 4,8 unități (11/IV). Potasiu din sânge 20,1 mg%, calciu din sânge 8,4 mg%. Combinație de miopatie cu leziuni musculareoculomotor, masticator, palat moale și faringe permite diagnosticarea formelor combinate bulbar-paralitice și oculare de miopatie.

Distrofia musculară distală are un model de moștenire autosomal dominant. Conform observațiilor noastre, persoanele în vârstă de 30 de ani au mai multe șanse de a se îmbolnăvi, mai rar de la 5 la 15 ani sunt afectați mușchii extremităților distale, mai întâi în partea inferioară și apoi în cea superioară; După 5-15 ani, cu progresia lentă a bolii, sunt afectate și membrele proximale. Diferențierea cu amiotrofia Charcot-Marie. Se distinge prin absența tulburărilor de sensibilitate, prevalența mai mare a procesului, absența spasmelor fibrilare și a reacțiilor de degenerare.

Miopatia miosclerotică Sestan-Lejeon se caracterizează prin apariția retractiilor fibroase (mușchi-tendon-ligament), ducând la diferite deformări. Sub rezerva tipului dominant de transmitere ereditară, limitată la sexul masculin. Poate fi dificil pentru pacient să-și îndrepte picioarele și șoldurile și trebuie să stea în poziție șezând, sprijinindu-se pe cârje scurte fixate în axile. Mișcându-se în acest fel, pacientul seamănă cu un patruped. Deformările se pot răspândi la mușchii gâtului, ducând la rotația capului. Procesul miosclerotic în unele cazuri este combinat cu tremor, ptoză, nistagmus și strabism divergent.

Miopatia miosclerotică Sestan-Lejeune se caracterizează printr-o distribuție proximală a atrofiilor la nivelul extremităților superioare (ca în miopatie) și o distribuție distală la extremitățile inferioare (ca în amiotrofia neuronală). Boala este de natură familială, debutează de obicei la vârsta de 23-24 de ani și progresează lent. Mușchii extensori și abductori ai piciorului (grupul anterior-exterior al mușchilor picioarelor) sunt afectați în mod deosebit extensia și abducția ambelor picioare și extensia degetelor de la picioare sunt puternic slăbite. Mersul este perturbat („steppage”). Reflexele lui Ahile dispar devreme. Nu există pseudohipertrofii. Uneori, procesul implică mușchii feței, mușchii abdominali și extensorii coloanei vertebrale. Spațiul interscapular este extins, pacientul nu poate aduce omoplații pe linia mediană. Mușchii pectorali, supra- și infraspinați și atrofia trapezului. Există tulburări de sensibilitate la toate extremitățile, intensificându-se spre porțiunea distală, iar când sunt afectați mușchii faciali - hipoestezie periorală. Reacția de degenerare musculară nu este pronunțată. Tulburările vegetative în această formă sunt minore.

Atrofia musculară neuronală Charcot-Marie-Toots se caracterizează prin dezvoltarea atrofiei mușchilor picioarelor, apoi a mâinilor. Boala este de natură ereditară și familială, cu moștenire autosomal dominantă, recesivă, legată de sex și autosomal recesiv. Bărbații sunt mai des afectați decât femeile (3:1). Boala începe de obicei la vârsta de 19-20 de ani. Modificări caracteristice ale piciorului: un picior gol cu ​​arc înalt (precum piciorul lui Friedreich) Uneori atrofia se extinde la mușchii coapselor.

Abia după câțiva ani atrofia preia mușchii mâinii. Reflexele tendinoase și periostale sunt absente. Mersul capătă un aspect deosebit („steppage”). Pacienții se plâng adesea de dureri la nivelul extremităților inferioare, parestezii, agravate de oboseala musculară, pe vreme rece și umedă. S. N. Davidenkov a descris un simptom de pareză rece, care constă în slăbiciune crescută a brațelor atunci când este frig, astfel încât în ​​timpul iernii pacienții se simt mai rău decât primăvara și vara. Convulsii fibrilare în mușchii atrofiați nu sunt neobișnuite. Sunt detectate modificări ale excitabilității electrice și reacțiilor de degenerare. EMG prezintă curenți de acțiune monotoni, disritmici, de amplitudine mică, fără diferențiere în curenți de amplitudine mare și mică. Adesea, o reacție pervertită la EMG în repaus este „picurile” de amplitudine mare, grupate în ritmuri regulate, clare, de ordinul a 6-12 Hz. Această activitate electrică, sub formă de „ritmuri de gard de pichete”, este observată în mușchii membrelor distale. Cu contracții voluntare maxime se determină o încetinire a ritmului oscilațiilor și o scădere a amplitudinii acestora (Fig. 157). Uneori, la examinarea mușchilor individuali în timpul reacțiilor tonice, pe fondul unei scăderi a potențialului, se evidențiază o creștere bruscă a amplitudinii (peste 50 de microvolți) și a frecvenței oscilațiilor, ceea ce indică spasticitate.

Pacienta S., în vârstă de 32 de ani, constată o slăbiciune crescândă a picioarelor în timpul mersului lung, uneori dureri dureroase în mușchii gambei după mersul lung. În urmă cu aproximativ 4 ani, după naștere, durerea a apărut în centura scapulară de ambele părți, dar apoi a dispărut. La un an de la naștere, au reapărut durerea și slăbiciunea crescândă la nivelul picioarelor. A devenit greu de mers, mai ales pe stradă, unde la cea mai mică denivelare cădeam. Ușoară slăbiciune a extensoarelor încheieturii mâinii. Când ridicați brațele în sus, burta anterioară a mușchiului deltoid se contractă vizibil. Ușoară limitare a flexiei dorsale a picioarelor, mai mult pe stânga. Forța în acești mușchi este redusă. Atrofia mușchilor gambei piciorului stâng. Tobă are formă de sticlă. Reflexul lui Ahile în dreapta este scăzut, în stânga este absent. Pierderea senzorială este foarte neclară pe suprafața exterioară a tibiei stângi. Există un ușor „pas” atunci când mergeți. El stă ferm pe degetele de la picioare, dar nu poate sta pe călcâie.

Atrofia progresivă a mușchilor la nivelul picioarelor cu dispariția reflexelor lui Ahile, durerea moderată în tipul radicular al extremităților superioare și inferioare și tulburările senzoriale vagi de tip periferic au făcut posibilă diagnosticarea amiotrofiei neurale Charcot-Marie.

Nevrita hipertrofică Dejerine-Sotta este un subtip de atrofie musculară neuronală. Caracterizat prin îngroșarea trunchiurilor nervoase. Este de natură ereditară și familială. Boala începe în copilărie. Trunchiurile nervoase sunt dense la atingere, nedureroase, iar excitabilitatea lor electrică este redusă. Uneori se observă dureri fulgerătoare și se detectează o reacție de degenerare. Insuficiență senzorială de tip polineuritic. Nu există reflexe ale tendonului. Se notează, de asemenea, nistagmus, mioză, pupile neuniforme cu o reacție lentă la lumină, cifoscolioză, disartrie și ataxie. Atrofia musculară neuronală diferă de nevrita interstițială hipertrofică numai în hipertrofia trunchiurilor nervoase. Cursul bolii este lent. Pot exista forme rudimentare (neprogresive) ale bolii, care se caracterizează prin deformări ale piciorului, cifoză sau cifoscolioză, hipertrofie sau întărire a nervilor periferici, pareză ușoară a extensorilor picioarelor sau degetelor și o scădere ușoară a suprafeței. sau sensibilitate profundă la nivelul picioarelor distale. Reflexele genunchiului și lui Ahile sunt adesea absente.

Degenerarea ataxică polineuritică a lui Refsum se caracterizează prin dezvoltarea sindromului de polinevrite cronică cu pareză periferică distală, o încălcare gravă a sensibilității profunde. Are un caracter ereditar-familial. Începe între 4 și 30 de ani. Cursul este progresiv cu / focare. Ataxie cerebeloasă și columnară posterioară, îngustarea concentrică a câmpului vizual, anosmie, hipoacuzie, mioză, retinită pigmentară atipică, cataractă, picior Friedreich, cifoscolioză și anomalii ale scheletului congenital, disocierea celulelor proteine ​​în lichidul cefalorahidian (1-6%0) se notează - În timpul examenului patomorfologic se depistează polinevrita hipertrofică interstițială, degenerarea coloanelor posterioare, atrofia celulelor coarnelor anterioare, atrofia măslinelor inferioare și degenerarea sistemului olivo-ponto-cerebelos. Formele spinocerebrale și spinale de amiotrofie se caracterizează printr-o combinație de distrofie musculară cu un tablou clinic al leziunilor anterocorneene ale măduvei spinării (sindromul poliomielitei). Acestea includ următoarele boli.

Amiotrofia Arana-Duchenne începe neobservată și se dezvoltă și progresează foarte lent. Bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani au șanse mai mari de a se îmbolnăvi. Leziunile caracteristice sunt extremitățile superioare distale. Datorită atrofiei și disfuncției mușchilor care se opun degetului mare, flexorului scurt, abductorului, degetului mare adductor și mușchilor interosoși ai primului spațiu interdigital, iar ulterior atrofiei tuturor mușchilor interosoși, mâna capătă succesiv forma unei „labe de maimuță”. și o „mână cu gheare”. Mai târziu, atrofia se extinde la mușchii antebrațului și apoi la umăr („brațul scheletic”), uneori la mușchii gâtului (capul atârnă în jos), mușchii trunchiului și peretele abdominal. Mult mai târziu, mușchii extremităților inferioare sunt afectați (în primul rând flexorii piciorului și șoldului). Reflexele tendinoase dispar treptat. Când se studiază excitabilitatea electrică, se determină reacția de degenerare musculară. Semnul cel mai caracteristic al bolii este spasmele musculare fibrilare și fasciculare. Un examen patologic relevă modificări atrofice ale celulelor ganglionare ale coarnelor anterioare (pierderea nucleelor, proceselor, acumulări de pigment), degenerarea fibrelor rădăcinilor anterioare și creșterea țesutului conjunctiv în acestea. Modificările degenerative ale terminațiilor fibrelor nervoase din mușchi sunt deosebit de pronunțate. Mușchii sunt de asemenea modificați (atrofia grupelor de fibre musculare).

Amiotrofia coloanei vertebrale a lui Werdnig-Hoffmann este de natură familială, adesea începe în a doua jumătate a primului an de viață al unui copil, uneori congenitală. Werdnig și Goffman au remarcat că boala are un curs malign și se termină cu moartea în primii 2-4 ani de viață ai unui copil. Se caracterizează printr-un mod de moștenire autosomal recesiv.

Simptome La început, mișcările copilului sunt limitate la nivelul picioarelor, apoi la nivelul trunchiului, iar ulterior pareza acoperă mușchii centurii scapulare, membrele superioare și gâtul. „Poza broaștei” este tipică (picioarele întinse și rotite spre exterior). Din cauza hipotoniei musculare, se dezvoltă hiperextensie ascuțită. Nu există o excitabilitate mecanică a mușchilor. La mușchii atrofiați se determină o reacție de degenerare. Tranziția procesului la nucleii nervilor cranieni bulbari se caracterizează prin adăugarea unui model de paralizie bulbară. Reflexele tendinoase și periostale sunt reduse sau nu sunt evocate. Atrofia mușchilor interosoși duce adesea la probleme de respirație. Uneori se observă contracții fibrilare. Tulburările autonome sunt adesea pronunțate: răceală și cianoză a extremităților, obezitate.

Pacienții mor din cauza pneumoniei, atelectaziei pulmonare rezultate din pareza mușchilor intercostali și a diafragmei. Examenul histopatologic relevă o scădere a numărului de celule motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării și ale trunchiului cerebral, demielinizarea rădăcinilor anterioare și a nervilor spinali. Cu biopsie musculară: reducerea dimensiunii fibrelor musculare individuale cu păstrarea structurii acestora.

Au fost descrise cazuri de debut a bolii la o vârstă mai târzie, cu moștenire de tip autosomal recesiv. În literatura din ultimii ani a fost semnalată apariția amiotrofiei spinale în școala primară și adolescență. Se disting următoarele forme: 1) congenital, în care se dezvoltă amiotrofia spinală în perioada prenatală; 2) copilăria timpurie; 3) forme tardive. Formele tardive includ juvenile, în care amiotrofia coloanei vertebrale apare pentru prima dată la copiii de 5-13 ani. În forma juvenilă, evoluția bolii este mai lent și predomină afectarea mușchilor proximali.

Distrofia miotonică (boala Steinert-Batten) se caracterizează printr-o combinație a sindromului miotoniei cu atrofia musculară. Cursul bolii este progresiv. Apare la mulți membri ai familiei, la fel de des la bărbați și femei, și este moștenit într-o manieră autosomal dominantă, cu penetranță incompletă. Este mai grav la bărbați. Selectivitatea atrofiei musculare este caracteristică. Boala începe cu atrofie și slăbiciune a mușchilor antebrațului, apoi mușchii mici ai picioarelor, mai târziu mușchii feței și gâtului („gât de lebădă”), nazofaringe, reflexele tendinoase dispar și reacțiile miotonice sunt determinate cu contracții musculare active. . Reacțiile miotonice pot fi obținute și prin stimularea mecanică și electrică a mușchilor, în special a limbii, și a mușchilor tenari. Vorbirea devine neclară, cu o nuanță nazală (leziune miotoică a limbii, slăbiciune a mușchilor faringieni ca reacții miastenice). Caracteristic este o „față miotonică” (frunte lucioasă, enoftalmie, ptoză unilaterală sau bilaterală). Indicatorul creatinina-creatinina este adesea perturbat. Se determină următoarele tulburări autonome: acrocianoză, extremități reci, simptom Chvostek, insuficiență motorie a esofagului cu disfagie, diskinezie a tractului gastrointestinal, chelie precoce, epuizare generală. Foarte des, pacienții au cataractă, atrofie testiculară, pierderea libidoului și a potenței, dismenoree și tulburări mentale. Reacțiile miotonice sunt determinate pe EMG: potențialele bioelectrice care apar atunci când mușchii sunt iritați de curent continuă pentru ceva timp după încetarea iritației, formând un platou. La mușchii striați dimensiunea nucleelor ​​este crescută. Sunt dispuse în lanțuri; miofibrile în stare de degradare. În stadiul târziu, se observă degenerarea țesutului gras și conjunctiv al mușchilor.

Pacientul N., în vârstă de 59 de ani, a fost internat cu plângeri de slăbiciune și scădere în greutate la brațe și picioare, rigiditate la mâini și picioare, o senzație de scurtă durată de zvâcnire în diferite părți ale membrelor și trunchiului și durere rătăcitoare în membrele, în zona centurii scapulare, iradiază spre gât. În 1956, ea a descoperit că, în timp ce încărca, nu își putea desface rapid mâinile strânse în pumni. Mai târziu am descoperit pierderea în greutate în mușchiul stâng al gambei. Ulterior, pierderea altor mușchi ai membrelor a progresat încet. Piciorul drept a început să se „înfoneze” atunci când mergea. Timp de câțiva ani, ea a observat spasme și durere în diferite grupe musculare ale trunchiului și membrelor. În 1960, glanda tiroidă a fost îndepărtată. După o ușoară îmbunătățire, rigiditatea mișcărilor a început curând să crească din nou progresiv. Anul trecut merge cu un băț. Sufer de gastrita lui Ahile. Menstruația mea s-a încheiat cu mulți ani în urmă. Au fost două sarcini, o naștere. Nu existau rude cu boli similare.

Ușoară pastăreală a picioarelor. Sprâncenele se încrețesc slab, puterea mușchiului orbicularis oculi pe ambele părți este redusă. Atrofie severă a mușchilor temporali, a centurii scapulare, interosoase, deltoide, „omoplate pterigoide”. Limitarea mișcărilor active în centura scapulară, extensorii piciorului stâng și extensorii degetelor. Nu se poate ridica brațele întinse la orizontală. Forța musculară este redusă în 4 puncte. La capătul articulațiilor degetelor, gama de mișcare și forța musculară sunt normale. Scăderea forței musculare în articulațiile încheieturii mâinii (mai mult în extensori și degete) și în extremitățile inferioare (mai mult în extensorii piciorului stâng). Tonusul muscular la nivelul membrelor este scăzut. Mers tip „rață”. De la până lala se ridică după tipul „miopat”. Mâinile strânse într-un pumn nu pot fi strânse rapid. Toate reflexele tendinoase nu sunt evocate.

Combinația dintre atrofia musculară cu o reacție miopatică și miotonică a făcut posibilă diagnosticarea distrofiei miotonice (boala Steinert-Batten).

Miopatiile endocrino-metabolice sunt observate atunci când funcțiile glandelor endocrine și metabolice sunt afectate. Există miopatii climacterice în timpul menopauzei, miopatii în timpul mixedemului, tirotoxice cronice și acute, însoțite de exoftalmie trebuie diferențiată de miastenia gravis, paralizia periodică și afectarea glandelor suprarenale. Cu hiperparatiroidoză, se observă atrofie musculară simetrică, slăbiciune, durere și reflexe crescute la nivelul membrelor, creatinurie și hipercalcemie și uneori sclerodermie. Când glandele paratiroide sunt îndepărtate, starea pacientului se îmbunătățește. În boala Addison, atrofia este însoțită de scurtarea fasciei și a tendoanelor cu contracturi, dureri, crampe și fenomene miotonice. Terapia AKT și cortizon oferă o îmbunătățire semnificativă. Atrofia musculară senilă se caracterizează prin slăbiciune progresivă a mușchilor proximali ai membrelor cu atrofie și areflexie. Utilizarea ACTH și a vitaminei E este eficientă În sindromul Cushing, se observă atrofie a mușchilor membrelor proximale și a mușchilor trunchiului, aparent din cauza tulburărilor glucocorticoide și mineralocorticoide. Aceste atrofii musculare se disting prin lipsa lor de progresie. Cu disfuncția pituitară se observă miopatii, însoțite inițial de o creștere a volumului și a forței musculare și ulterior de slăbiciune și atrofie musculară, care sunt de obicei combinate cu acromegalie. Deficiența hormonului de creștere duce la perturbarea metabolismului creatinei și la dezvoltarea atrofiei și slăbiciunii musculare. Glicogeneza mușchilor scheletici din cauza deficitului de maltază acidă cu depunerea de glicogen în mușchi este, de asemenea, însoțită de dezvoltarea sindromului miopatiei. Microscopia electronică dezvăluie vacuole pline cu glicogen și lipide osmiofile în fibrele musculare. Sindromul miopatiei se dezvoltă în timpul intoxicației alcoolice acute și cronice. Intoxicația acută cu alcool poate duce la umflături și necroză musculară. Paralizia musculară flască este însoțită de durere ascuțită și hiperestezie. ÎN cazuri severe se observă hiperkaliemie. Odată cu intoxicația alcoolică cronică, paralizia flască și durerea musculară în centura pelviană și, mai rar, în centura scapulară se dezvoltă. Examenul patomorfologic evidențiază degenerarea fibrelor musculare, uneori necroză musculară focală și degenerare grasă. În cazurile mai ușoare, nu sunt detectate modificări degenerative. Degenerescenta hialina Zenker apare dupa boli infectioase si este nespecifica.

Neuromiopatiile carcinomatoase se caracterizeaza prin simptome neurogenice, miogenice si miastenice, modificari EMG, se observa in principal in cancerul bronhogen, cancerul mamarglanda mamară și tractul gastrointestinal. Îndepărtarea chirurgicală a tumorii duce la regresia sindromului miopatic. În fiecare caz, pentru diagnosticul și tratamentul corect al miopatiei este necesară o examinare neurologică, terapeutică, endocrinologică, biochimică și neurofiziologică a pacientului.

Unul dintre principalele simptome ale unei boli ale sistemului neuromuscular este oboseala și slăbiciunea musculară patologică - sindromul miastenic. Oboseala patologică poate apărea atunci când transmiterea impulsurilor prin sinapse este întreruptă (slăbiciune apare în mușchi când acetilcolina este distrusă de colinesteraza produsă în exces), când neuronul motor periferic este deteriorat, când există o tulburare metabolică și boli ale glandelor endocrine: atunci când există o încălcare a metabolismului mineral (hipokaliemie, hiperkaliemie), metabolismul carbohidraților (hipoglicemie, activitate afectată a enzimei fosforilaze musculare), cu hipertiroidism sau hipotiroidism, cu hiperfuncție a cortexului suprarenal (sindrom adrenogenital, sindrom Itsenko-Cushing) sau suprarenal insuficiență (boala Addison), cu boli ale glandei timus (timectomia în multe cazuri dă rezultat pozitiv), boli ale pancreasului (în diabetul zaharat, slăbiciunea apare ca urmare a metabolismului carbohidraților afectat, metabolismul potasiului, tulburarea procesului de fosforilare și epuizarea glicogenului muscular) și boli ale glandei pituitare. Sindromul miastenic apare după stresul emoțional Spre deosebire de sindromul miastenic localizat, manifestat prin slăbiciune la nivelul extremităților (în partea proximală), sindromul miastenic generalizat sub formă de oboseală musculară și slăbiciune apare cu leziuni ale sistemului central. sistemul nervos(după encefalită, leziuni cerebrale), cu importanță primordială afectarea hipotalamusului. În astfel de cazuri, sindromul miastenic este combinat cu tulburări metabolice, trofism și tulburări autonome. EMG-ul dezvăluie tipul miastenic - o scădere progresivă a biopotenţialelor după stimularea musculară.

Diagnosticul diferențial între miozită, miopatii și boli neuromusculare se face în funcție de clinică, tip de moștenire, EMG și biopsie. În formele primare și secundare de atrofie musculară progresivă, excitabilitatea electrică a mușchilor este diferită. Miopatia se caracterizează printr-o modificare cantitativă a excitabilității electrice, iar atrofia musculară secundară este caracterizată printr-o reacție de degenerare. Electromiografia în miopatie este aritmică cu atrofii musculare secundare, se observă vârfuri și „picuri”. Un test ACTH în distrofiile musculare primare duce la o creștere a eliberării de creatină, în contrast cu o scădere a eliberării acesteia în miozită. Diagnosticul diferențial dintre leziunile musculare neuronale și primare este ajutat de studiile activității enzimatice (aldolaze, transaminaze și în special creatinfosfokinaza). Activitatea enzimelor plasmatice

crescut semnificativ în miopatia Duchenne, în special în faza acută, și ușor crescut în amiotrofiile neuronale. La 2/3 purtători ai miopatiei Duchenne, nivelul creatin fosfokinazei este crescut chiar și în absența manifestări clinice boli.

Tratamentul pacienților cu miopatie trebuie să fie complex și combinat. Acid adenozin trifosforic (ATP) 1-2 ml intramuscular (pentru o cură de 30-40 de injecții), vitamina E 30-40 picături de 3 ori pe zi, a-tocoferol sau erevit 1-2 ml (pentru un curs de 15 injecții) , insulina se folosesc 4-8 unități cu glucoză sau zahăr (20 injecții pe curs), ACTH. Medicamentele anticolinesterazice sunt recomandate: prozerin (soluție 0,05%, 1 ml), mestinon (0,06 g de 3 ori pe zi), galantamina (soluție 1%, 1 ml), nivalin (soluție 0,5%), dibazol (soluție 1%, 1 ml). ), securinină (soluție 0,2%, 1 ml). Transfuzii repetate (de 5-7 ori) fracționate de sânge donator (150-200 ml), hidrolizat proteic sau hidrolizină 150-250 ml subcutanat (pentru un curs de 4-6 transfuzii), autohemoterapie, vitamine B (B6, B2, B6, B12) se efectuează), acid nicotinic și ascorbic, nerobol, lecitină, acid glutamic, fitină. Sunt importante kinetoterapie și masaj dozați, o dietă rațională și angajarea adecvată a pacienților.

Prevenirea bolilor ereditare, inclusiv a miopatiilor, se bazează pe recunoașterea precoce a bolii, identificarea semnelor de diagnostic precoce ale leziunilor musculare și a tulburărilor biochimice precoce la acești pacienți. În prevenire, tratamentul sistematic intensiv, observarea clinică, organizarea vieții de zi cu zi a pacienților cu miopatie, activitatea fizică rațională la școală și adolescență, precum și dezvoltarea indicațiilor corecte pentru alegerea profesiilor pentru unele forme de miopatie sunt importante. Este important să se efectueze o examinare a copiilor, ținând cont de posibilitatea istoricului lor genetic (prezența în familie sau în familie a indicațiilor de patologie a sistemului muscular). Studii biochimice și electromiografice speciale detectează boala într-un stadiu subclinic, când tabloul neurologic nu este exprimat. Mare valoare pentru prevenție există organizarea de consultații medicale și genetice, care fac posibilă darea de recomandări corecte privind prevenirea nașterii pacienților într-o familie în care există boli de miopatie.

Bolile neuromusculare sunt un grup distins condiționat de boli care se caracterizează prin afectarea funcției musculare, în primul rând prin slăbiciunea lor. Bolile neuromusculare includ boli musculare, boli ale nervilor periferici, boli ale joncțiunii neuromusculare și boli ale neuronilor motori. Același simptom al slăbiciunii musculare poate fi o manifestare a unor boli cu mecanisme foarte diferite. Acest lucru determină un prognostic și metode de tratament complet diferite.

Boli musculare

Miopatii dobândite:

miopatii inflamatorii: (polimiozită, dermatomiozită, miozită cu corp de incluziune, miopatie sarcoidă;

miopatii medicamentoase și toxice (miopatie cu corticosteroizi, miopatie la utilizarea medicamentelor pentru scăderea colesterolului, miopatie alcoolică, miopatie în condiții critice).

Miopatii metabolice și endocrine secundare:

miopatie hipokaliemică;

miopatie hipofosfatemică;

miopatie în insuficiența renală cronică;

miopatie în diabet;

miopatie în hipotiroidism;

miopatie în hipertiroidism;

miopatie datorată hiperparatiroidismului;

boala Cushing.

Miopatii metabolice primare:

mioglobinurie;

canalopatii;

miopatii ereditare;

distrofie musculară.

Boli ale nervilor periferici

Boli ale joncțiunii neuromusculare

Miastenia gravis

sindromul Lambert-Eaton

Botulism

Paralizie de căpușă

Bolile neuronilor motori

Scleroza laterală amiotrofică

Boli ale neuronului motor inferior

atrofie musculară spinală

scleroza laterală amiotrofică monomelică

boala lui Kennedy

Boli ale neuronilor motori superiori

parapareza spastică ereditară

scleroza laterala primara

Boli ale joncțiunii neuromusculare

Joncțiunea neuromusculară sau sinapsa neuromusculară- aceasta este legătura dintre o terminație nervoasă și o fibră musculară cu formarea așa-numitei despicaturi sinaptice, în care impulsurile sunt transmise de la nerv la membrana musculară. Impulsul este transmis folosind neurotransmitatorul acetilcolina, eliberat la capatul nervului si apoi atasat de membrana musculara. În unele boli, transmisia neuromusculară este întreruptă din cauza eliberării insuficiente de acetilcolină din terminația nervoasă sau din cauza întreruperii atașării acesteia la membrana fibrelor musculare.

Miastenia Gravis

Termenul grecesc miastenia gravis se traduce prin „slăbiciune musculară” și gravis prin „severă”. Miastenia Gravis este o boală caracterizată prin slăbiciune musculară severă și oboseală. Cu miastenia gravis, există o întrerupere a transmiterii impulsurilor de la fibra nervoasă la fibra musculară. Boala se bazează pe producerea de autoanticorpi care blochează atașarea neurotransmițătorului acetilcolină de membrana musculară la joncțiunea neuromusculară.

Simptome

Slăbiciunea musculară variază pe parcursul zilei, fiind de obicei mai puțin severă dimineața și agravându-se după-amiaza și seara. Semne timpurii bolile sunt (ptoza), vedere dublă, slăbiciune a mușchilor faciali, tulburări de deglutiție, mestecat, scăderea forței la nivelul brațelor și picioarelor. Boala afectează atât bărbații, cât și femeile, femeile fiind diagnosticate mai des înainte de 40 de ani, iar bărbații după 60 de ani.

Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul de miastenie gravis este pus de un medic pe baza unui test de sânge și electroneuromiografie. Dacă este necesar, este prescrisă o tomografie computerizată a toracelui pentru a evalua dimensiunea și starea glandei timus ca o căutare. motiv posibil boli (producerea de autoanticorpi).

Tratament

În tratamentul miasteniei gravis, se folosesc medicamente anticolinesterazice (Pyridostigmine sau Kalimin) și medicamente care suprimă sistemul imunitar (prednisolon și altele). Îndepărtarea glandei timus (timectomia) se efectuează atunci când terapia medicamentoasă este ineficientă. Plasmafereza și imunoglobulinele pot fi, de asemenea, utilizate în tratament.

sindromul Lambert-Eaton

Sindromul Lambert-Eaton este un sindrom de slăbiciune musculară și oboseală care se dezvoltă ca urmare a unui proces autoimun. De obicei cauza sindromului este un proces oncologic malign, cel mai adesea cancer pulmonar. Prin urmare, atunci când se pune un diagnostic de sindrom Lambert-Eaton, pacientul este întotdeauna indicat pentru o examinare ulterioară în scopul detectării cancerului.

Simptome

Simptomele bolii sunt cel mai adesea asociate cu slăbiciunea mușchilor umerilor, șoldurilor, gâtului, deglutiției, mușchilor respiratori, precum și a mușchilor laringelui și a mușchilor asociați cu articularea vorbirii. Semnele timpurii ale sindromului Lambert-Eaton sunt, de regulă, dificultatea de a urca scările, de a te ridica din poziția așezată și de a ridica brațele deasupra capului. Uneori funcțiile autonome sunt perturbate, manifestate prin uscăciunea gurii și impotență.

De ce apare sindromul Lambert-Eaton?

Cauza sunt anticorpii produși de organismul însuși (un conflict autoimun similar se observă în miastenia gravis). În special, anticorpii distrug terminațiile nervoase, perturbând astfel reglarea cantității de neurotransmițători eliberați. Când nu există suficient neurotransmițător, mușchii nu se pot contracta. Boala nu este ereditară și afectează în principal tinerii sub 40 de ani. Prevalența bolii este de 1 la 1.000.000 de oameni. 40% dintre pacienții cu sindrom Lambert-Eaton sunt diagnosticați cu cancer.

Cum este diagnosticat sindromul Lambert-Eaton?

Diagnosticul include un test de sânge pentru anticorpi, administrarea de testare a unui medicament anticolinesterazic și electroneuromiografie.

Tratament

Cea mai eficientă măsură este eliminarea tumorii maligne găsite în organism. Terapia simptomatică include medicamente care măresc eliberarea sau cantitatea de neurotransmițător acetilcolină care acționează în fanta sinaptică (kalimină, 3,4-diaminopiridină). De asemenea, sunt utilizate medicamente care suprimă sistemul imunitar (prednisolon etc.), plasmafereza și imunoglobulinele.

Pagina 40 din 44

CLASIFICAREA TULBURĂRILOR NEUROMUSCULARE
Tulburările senzoriale și motorii ale sistemului nervos periferic sunt denumite în mod obișnuit boli neuromusculare. Ele implică de obicei unul sau mai multe elemente ale arcului reflex spinal în proces: celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării, fibrele nervoase motorii, sinapsele neuromusculare, mușchii și fibrele nervoase senzitive care inervează mușchii și tendoanele (Fig. 21-1). Deteriorarea elementelor acestui arc reflex duce la suprimarea reflexelor tendinoase, care este caracteristică tuturor bolilor neuromusculare. În plus, se remarcă de obicei slăbiciune și atrofie musculară.
Clasificare

1. Deteriorarea celulelor coarnelor anterioare ale măduvei spinării boala Werdnig-Hoffmann

Poliomielita
Alte infecții virale

1. Polineuropatie

Polinevrita postinfecțioasă (sindrom Guillain-Barré)
Polinevrita difterică
Neuropatii toxice (intoxicații cu metale grele), neuropatii induse de medicamente, polineuropatii metabolice (vezi tabelul 21-2) Nevrita interstițială hipertrofică (boala Dejerine-Sottas) Boala Charcot-Marie-Tooth (atrofie musculară peroneală) Neuropatie senzorială congenitală Sensibilitate congenitală a durerii.

1. Mononeuropatii Ptoza congenitală

Paralizia nervului oculomotor (sindrom Tholosa-Hunt)
Paralizia al șaselea nerv cranien (sindromul Duane)
Paralizie facială (paralizia lui Bell)
Paralizia lui Erb Paralizia peroneană Lezarea nervului sciatic

1. Boli ale joncțiunii neuromusculare Miastenia gravis

Botulism

1. Boli musculare Procese inflamatorii Polimiozită

Miozită osificantă Miopatii endocrine sau metabolice Miopatie în hipertiroidie

Orez. 21-1. Reprezentarea schematică a structurilor care alcătuiesc sistemul neuromuscular.
1 - celula cornului anterior - 2 - fibra nervoasa motorie - 3 - nervul motor care se termina in muschi - 4 - muschi - 5 - receptor senzitiv in muschi (fusul muscular) - 6 - fibra nervoasa senzitiva.
Miopatie în hipotiroidism
Miopatie datorată tratamentului cu corticosteroizi
Deficitul de carnitină în mușchi
Deficit general de carnitină
Defecte musculare congenitale
Absența mușchilor
Torticolis congenital
Miopatii congenitale (boala centrală și miopatie nemalină)
Miopatie mitocondrială Miotonie
Miotonie congenitală (boala lui Thomsen)
Paralizie periodică
Forma hiperkaliemică (adynamia episodica ereditaria) Forma hipokalemică Mioglobinurie paroxistică Deficit de carnitin palmitil transferază Boala McArdle Distrofie musculară
Forma pseudohipertrofică (Duchenne)
Distrofie musculară congenitală Forma facial-humerală Forma pelvio-brahială Miopatie oculară Distrofie miotonică

LEZIUNEA CELULELE COARNELOR ANTERIOARE ALE MĂDULUI SPIRII

Deteriorarea selectivă a celulelor din cornul anterior al măduvei spinării apare în poliomielita și, uneori, în alte infecții virale, inclusiv cele cauzate de virusurile Coxsackie și ECHO. Degenerarea lor ereditară se manifestă mai ales în copilărie.

Orez. 21-2. Atrofia fasciculară a țesutului muscular (a), paloarea rădăcinilor anterioare (b) și degenerarea neuronilor motori (c) în boala Werdnig-Hoffmann.

Atrofie musculară spinală vârstă fragedă. Boala Werdnig-Hoffmann se moștenește în mod recesiv. Semnul patologic primar este atrofia celulelor coarnelor anterioare ale măduvei spinării și a nucleilor motori ai trunchiului cerebral (Fig. 21-2), urmată de atrofia rădăcinilor nervoase motorii și a țesutului muscular.

Orez. 21-3. Poziția tipică a unui nou-născut cu boala Werdnig-Hoffmann.
Debutul bolii are loc înainte de vârsta de 2 ani, dar cel mai adesea în perioada prenatală. Există, de asemenea, rapoarte de cazuri destul de rare de o boală similară la copiii mai mari. Manifestările sale timpurii includ slăbiciune și hipotonie a mușchilor părților proximale și distale ale brațelor și picioarelor, mușchii intercostali inervați de nervii cranieni. Picioarele copilului sunt într-o poziție tipică de broască: separate la șolduri și îndoite la genunchi (Fig. 21-3). Diafragma este relativ rar afectată. Disfuncția respirației din cauza slăbiciunii mușchilor intercostali se exprimă în natura sa paradoxală cu retragerea toracelui în timpul inspirației. Mușchii ochiului extern nu sunt implicați în proces. De obicei, se observă contracții fibrilare ale mușchilor limbii. Reflexele tendinoase sunt aproape întotdeauna absente. Dezvoltarea mentală a copiilor rămâne în limite normale, iar o expresie facială semnificativă și normală aspect simptomele pacientului contrastează puternic cu lipsa de activitate fizică. În stadiile inițiale ale bolii, există tendința de a deveni supraponderali, în etapele ulterioare, pacienții nu pot înghiți mișcările. Moartea poate rezulta din oprirea respirației și aspirația alimentelor. Dacă debutul bolii are loc în perioada prenatală, copiii mor de obicei înainte de vârsta de 2 ani.

Cu un debut mai târziu, speranța de viață este de câțiva ani, uneori, pacientul trăiește până la vârsta adultă.
Diagnosticul bolii Werdnig-Hoffmann se bazează în mare măsură pe semnele clinice. Datele electromiografice (fibrilații și contracții fasciculare) indică denervarea musculară. O biopsie a țesutului muscular dezvăluie grupuri de celule în diferite stadii de degenerare: fiecare grup de fibre musculare conține celule inervate de un neuron motor. Când se examinează LCR, conducerea nervoasă și activitatea enzimelor serice, nu este detectată nicio patologie.
Diferențiază boala de număr mare afecțiuni mai puțin tipice în care sugarul are slăbiciune și hipotensiune arterială. În acest caz, se numește lent (Tabelul 21-1).
Tabelul 21-1. Boli însoțite de hipotensiune musculară persistentă
Boli

Tulburările funcției sistemului nervos central însoțite de hipotonie musculară pot fi diferențiate de bolile neuromusculare periferice pe baza unor semne precum scăderea răspunsului la stimulii vizuali și păstrarea reflexelor tendinoase. În unele cazuri, boala Werdnig-Hoffmann poate fi distinsă de bolile nervilor și mușchilor periferici numai după metode speciale de diagnostic, cum ar fi examinarea LCR, determinarea vitezei de conducere a impulsurilor de-a lungul nervilor periferici și activitatea enzimelor serice și biopsie a țesutului muscular. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că unele manifestări ale tulburărilor hipotensive la copii nu au legătură cu bolile enumerate în tabel. 21-1. În astfel de condiții, excitabilitatea musculară rămâne, reflexele tendinoase sunt deprimate, dar de obicei nu dispar complet. Testele de laborator, inclusiv biopsia musculară, nu evidențiază patologia. La majoritatea copiilor cu aceste simptome, hipotensiunea și slăbiciunea dispar treptat. Pentru a le caracteriza, se folosesc de obicei termeni precum „hipotonie congenitală benignă” și „amiotonie congenitală”. Cu toate acestea, este îndoielnic că astfel de simptome reprezintă semne ale unui grup omogen de boli.

Bolile degenerative cu afectarea predominantă a nervilor și mușchilor periferici reprezintă o proporție semnificativă a patologiei ereditare umane. Diagnosticul bolilor neuromusculare se bazează pe studii genetice moleculare și electrofiziologice (EMG).

Electroneuromiografia vă permite să confirmați diagnosticul și să monitorizați dinamica bolii. În patologia musculară neurogenă se pot identifica semne de denervare: potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive, amplitudine scăzută a potențialului de interferență, potențiale polifazice. În patologia musculară primară, modelul EMG este nespecific și variabil; cea mai caracteristică este o scădere a amplitudinii potenţialelor. Indicatorii vitezei de conducere a impulsului (ICV) în axonopatii sunt ușor scazuți sau sunt la limita inferioară a normalului. În neuropatiile demielinizante, SPI este semnificativ redus. Prin modificări ale SPI și ale amplitudinii potențialelor de acțiune (în nervii senzoriali sau mixți), este posibilă diagnosticarea neuropatiilor de tunel, precum și diferențierea axonopatiilor și mielinopatiilor. O creștere a perioadei de latentă a răspunsurilor tardive se observă în neuropatii și sindromul radicular.

Metodele morfologice, imunohistochimice și microscopice electronice pentru studierea probelor de biopsie joacă un rol semnificativ în diagnostic. Starea fibrelor musculare în timpul biomicroscopia luminoasă ajută la diferențierea atrofiei miogenice primare de amiotrofia denervației secundare (neurogenă sau mielogenă). Analiza histochimică a probelor de biopsie este necesară pentru a detecta defecte metabolice specifice în țesutul muscular. Microscopia electronică a descoperit o întreagă clasă de boli care sunt unite sub conceptul de „miopatie structurală”.

Tratament.Pentru multe boli ale mușchilor, joncțiunilor neuromusculare, nervilor periferici și neuronilor motori, a fost dezvoltat tratament etiologic și patogenetic. În alte cazuri, terapia are ca scop încetinirea progresiei bolii, prelungirea perioadei de remisiune și îmbunătățirea calității vieții pacientului. Tratamentul bolilor neuromusculare necesită eforturi comune ale neurologilor și specialiștilor în reabilitare. Tacticile de tratament depind de severitatea și rata de progresie a bolii.

Orez. 6.1.Apariția unui copil de 13 ani care a primit terapie hormonală de lungă durată. Cushingoid

Principiile terapiei cu corticosteroizi pe termen lung

Complicațiile depind de doza și durata tratamentului (Fig. 6.1). Complicații principale: sindromul Cushing, diabet zaharat, osteoporoză, activarea tuberculozei, hipertensiune arterială, psihoză, susceptibilitate la infecții, ulcer peptic.

Când corticosteroizii sunt întrerupte, sunt posibile 3 tipuri de complicații. 1. Complicații asociate cu suprimarea funcției suprarenale

cov.

Se dezvoltă cu administrarea fracționată de prednisolon în doză ce depășește 20-30 mg/zi timp de mai mult de o săptămână. Recuperarea completă durează până la un an. La doze apropiate de cele fiziologice, funcția suprarenală rămâne de obicei intactă dacă durata tratamentului nu depășește 1 lună. După dozele uzuale de corticosteroizi, nu este necesară terapia de substituție. 2. Simptome generale de sevraj (anorexie, greață, vărsături, somnolență, durere de cap

, febră, mialgii și artralgii, scădere în greutate) sunt mai probabile după terapia de lungă durată. Tratamentul este simptomatic, cu doze mici de cortizon (10 mg/zi) timp de câteva săptămâni. 3. Exacerbarea bolii de bază. Acesta este unul dintre cele mai multe la retragerea corticosteroizilor. Riscul acestuia scade odată cu reducerea treptată a dozei. Pentru bolile neuromusculare, cel mai des este utilizat prednisolonul, un medicament cu acțiune scurtă pentru administrare orală. Poate fi prescris zilnic (în mai multe prize sau o dată dimineața) sau o dată la două zile (o dată dimineața). Pentru un curs scurt (mai puțin de o lună), regimul de dozare nu este semnificativ. Cu un tratament pe termen lung, aportul zilnic fracționat contribuie la dezvoltarea sindromului Cushing, la suprimarea funcției suprarenale și la reducerea rezistenței la infecții. Cu un curs lung, o singură doză de dimineață a unui medicament cu acțiune scurtă este mai puțin probabil să provoace suprimarea tensiunii arteriale.

rinichi (deși nu previne apariția sindromului Cushing). Când luați doza zilnică de două ori la două zile, este mai puțin probabil să se dezvolte supresia suprarenalei, sindromul Cushing și scăderea rezistenței la infecții. Acest regim este eficient pentru majoritatea bolilor neuromusculare.

6.1. Distrofii musculare progresive

Termenul „distrofie musculară” se referă la un grup de boli clinic polimorfe determinate genetic, care se bazează pe modificări degenerative progresive primare ale fibrelor musculare. Diverse forme distrofiile musculare diferă unele de altele prin natura lor genetică, tipul de moștenire, momentul debutului și particularitatea topografică a distribuției atrofiilor musculare. Un marker clinic caracteristic al miodistrofiilor este mersul „de rață” asociat cu slăbiciune a mușchilor fesieri, care fixează pelvisul în raport cu femur. Ca urmare, în timpul mersului, se produce o înclinare a pelvisului spre piciorul nesuport (fenomenul Trendelenburg) și o înclinare compensatorie a trunchiului în sens invers (fenomenul Duchenne). În plus, pacienții pot prezenta mersul cu degetele de la picioare, căderile frecvente, dezvoltarea motorie lentă și limitări specifice atunci când își ridică brațele, urcă scările și se ridică de pe podea.

Distrofiile musculare Duchenne și Becker. Forma Duchenne este larg răspândită în lume și apare cu o frecvență de 1 din 3500 de băieți nou-născuți, în timp ce forma Becker este observată de aproximativ 3-5 ori mai rar.

Etiologie și patogeneză. Distrofiile musculare Duchenne și Becker sunt variante alelice, moștenite într-o manieră recesivă legată de X și sunt cauzate fie de absența completă a sintezei, fie de sinteza unei proteine ​​​​citoscheletice defectuoase cu greutate moleculară mare, distrofina. Din cauza lipsei distrofinei, miofibrilele își pierd rezistența la actele ciclice de contracție-relaxare și ruptură. Membranele sarcoplasmatice devin instabile, funcționarea canalelor ionice este perturbată, rezultând o creștere a concentrației de calciu ionizat intracelular liber, care are un efect necrozant asupra fibrelor musculare, determinând liza acestora (Fig. 6.2).

Tabloul clinic. Primul simptome clinice la majoritatea băieților cu distrofie musculară Duchenne, simptomele apar înainte de 3-5 ani de viață: mersul este afectat, copiii încep să cadă frecvent, pierde

Orez. 6.2.Organizarea moleculară a distrofinei

Orez. 6.3.Pacienți reprezentați de G. Duchenne

mobilitate. Pseudohipertrofia în curs de dezvoltare a mușchilor gambei creează o impresie înșelătoare de forță musculară (Fig. 6.3). Pseudohipertrofia se poate dezvolta și în mușchii fesieri, deltoizi, abdominali și limbii. În cele din urmă, slăbiciunea musculară devine atât de evidentă încât copilul are dificultăți să se ridice de pe podea, merge cu un mers „de rață” și folosește tehnici miopatice: „cățărare pe cont propriu”, „urcat cu o scară” (simptomele lui Gowers).

Orez. 6.4.Copil de 1,5 ani cu boala Duchenne

Orez. 6.5.Acelasi copil la 5 ani. Pseudohipertrofie musculară, lordoză

Funcțiile motorii devin relativ stabile între 3 și 6 ani. În cele mai multe cazuri, capacitatea de a merge și a urca scările continuă până la vârsta de 8 ani. De la 3 la 8 ani, apare o scurtare suplimentară a tendoanelor lui Ahile și se formează contracturi fixe de flexie în articulațiile gleznei, se dezvoltă hiperlordoză lombară compensatorie, cifoscolioza coloanei toracice, atrofia mușchilor coapsei, pelvinei și apoi centurii scapulare. , spatele și brațele proximale crește. De remarcat este prezența „bânurilor de umăr largi”, „omoplați în formă de aripi” și „talie de viespe”. Adesea atrofia musculara este mascata de un strat de grasime subcutanat bine dezvoltat. Adesea se dezvoltă deformări ale pieptului și piciorului și osteoporoza difuză. Reflexele genunchiului, flexiei și extinderii cotului dispar mai întâi, în timp ce reflexele lui Ahile pot persista destul de mult timp. La vârsta de 9 ani, unii copii se mișcă deja cu ajutorul unui scaun cu rotile, dar majoritatea copiilor își păstrează capacitatea de a se mișca independent până la 12 ani, și capacitatea de a sta în picioare până la 16 ani. Slăbiciunea muşchilor respiratori şi a diafragmei determină o scădere a capacităţii vitale a plămânilor la 20% din normal, ceea ce duce la episoade de hipoventilaţie nocturnă (Fig. 6.4-6.6).

Unii pacienți prezintă diferite semne de endocrinopatie: sindrom adipozogenital, statură mică. În legătură

Orez. 6.6.Același copil la 14 ani. Deformarea coloanei vertebrale, contracturile de flexie, atrofia musculară sunt pronunțate

Orez. 6.7.Pseudohipertrofia mușchilor picioarelor în boala Becker

Cu o deficiență a izoformelor cerebrale de distrofină - apodistrofine, unii pacienți cu distrofie musculară Duchenne au retard mintal de diferite grade. Severitatea tulburărilor mintale la copii nu se corelează cu severitatea defectului muscular și cu stadiul procesului miodistrofic. Un semn obligatoriu al stadiului avansat al distrofiei musculare Duchenne este cardiomiopatia hipertrofică sau dilatată, care este însoțită de aritmii cardiace, extinderea limitelor sale și simptome de insuficiență cardiacă. Cardiomiopatia este cea mai frecventă cauză de deces în distrofia musculară Duchenne. Insuficiența respiratorie, care este provocată de infecții intercurente sau de aspirație, duce, de asemenea, la mortalitate. Pacienții mor în decada 2-3 de viață.

Distrofia musculară Becker (Fig. 6.7) se poate dezvolta după 15-

20 de ani, progresează mult mai lin. Pacienții cu această formă de distrofie musculară trăiesc până la vârsta adultă. Deficiența intelectuală nu este tipică pentru ea, retractiile și contracturile de tendon sunt mai puțin pronunțate decât în ​​cazul distrofiei musculare Duchenne, cardiomiopatia poate fi absentă. Cu toate acestea, la unii pacienți, disfuncția cardiacă iese în prim-plan și este adesea un simptom manifest al bolii. În plus, unii pacienți cu distrofie musculară Becker și-au păstrat fertilitatea, astfel încât pacienții adulți prin fiicele lor pot transmite boala nepoților („efectul bunic”).

Diagnosticare.Distrofia musculară Duchenne se caracterizează printr-o creștere semnificativă a nivelurilor de enzime deja în stadiile incipiente ale distrofiei musculare.

proces fizic. La pacienții cu vârsta sub 5 ani, nivelul creatin fosfokinazei (CPK) poate depăși limita superioară a normalului de zeci sau chiar sute de ori.

Concentrația enzimei scade apoi cu aproximativ 20% pe an. Nivelurile serice ale aldolazei, lactat dehidrogenazei și transaminazelor sunt, de asemenea, crescute. Activitatea ridicată a CPK este un semn aproape obligatoriu al bolii și, pe lângă distrofia musculară Duchenne, poate apărea și cu distrofia musculară Becker (de obicei nu depășește 5000 U/l), polimiozită, dermatomiozită, hipotiroidie, miopatie alcoolică și mioglobinurie paroxistică. EMG dezvăluie semne de afectare musculară primară (curbă de joasă tensiune cu o abundență de potențiale polifazice, scurtarea potențialelor de acțiune a unității motorii).

În prezent, „standardul de aur” general acceptat pentru diagnosticarea distrofiei musculare Duchenne și Becker, identificarea purtătorilor de gene și diagnosticul prenatal este analiza mutațiilor. Reacția imunohistochimică pentru distrofină este utilizată pentru a analiza procentul de distrofină în mușchi și distinge formele Duchenne și Becker (în prima este absentă). La purtătorii heterozigoți (mamele și surorile pacienților), în aproximativ 70% din cazuri, sunt detectate semne subclinice ale patologiei musculare scheletice: creșterea CPK, modificări primare ale mușchilor la EMG și în studiul biopsiilor musculare. Ocazional, purtătorii experimentează îngroșarea și creșterea volumului mușchilor gambei, oboseală musculară crescută în timpul activității fizice și spasme musculare după efort (crampe).

Afectarea sistemului cardiovascular (cardiomiopatie) se dezvoltă la 73% dintre copiii bolnavi. Deficitul de distrofină în cardiomiocite duce la atrofia progresivă a cardiomiocitelor și înlocuirea lor cu țesut fibros. Cardiomiopatia este diagnosticată pentru prima dată la 6-7 ani până la vârsta de 20 de ani, este prezentă la 95% dintre pacienți; Se remarcă, de asemenea, tahicardia, aritmia, labilitatea pulsului și a tensiunii arteriale, sunete înfundate și extinderea limitelor inimii. ECG arată tulburări de ritm cardiac, extrasistole ventriculare, semne de hipertrofie ventriculară stângă (27%): undă profundă Q

în derivaţiile II-III aVF şi V 6; R ridicat în derivația V 1, semne de ischemie miocardică (5%). Echo-CG poate evidenția hipertrofie (55%) sau dilatate

(25%) cardiomiopatie, defect septal atrial, prolaps de valvă mitrală, mixom ventricular stâng.

O biopsie a mușchiului cardiac evidențiază atrofia fibrelor musculare, fibroză interstițială și infiltrație grasă.

Diagnosticul diferențial al distrofiei musculare Duchenne și Becker se realizează cu displazie congenitală a articulațiilor șoldului, rahitism rezistent la vitamina D, tipuri proximale de amiotrofii ale coloanei vertebrale, polimiozită și dermatomiozită, miopatii metabolice și endocrine.

În prezența unui fenotip clinic de distrofie musculară Duchenne la fete, prezența translocațiilor autozomale X sau a altor aberații cromozomiale care implică cromozomul X, precum și alte variante genetice rare, ar trebui mai întâi exclusă. În plus, este necesar să se excludă sindromul Shereshevsky-Turner (monozomia X). În acest scop, se efectuează un studiu citogenetic al cariotipului. Distrofia musculară Emery-Dreyfus

este o formă lent progresivă de miodistrofie cu moștenire recesivă legată de X, care este cauzată de o mutație a genei proteinei musculare citoscheletice - emerina, produsă în principal în mușchii scheletici, netezi și cardiomiocite. (Fig. 6.8). Boala debutează între 5 și 15 ani. Simptomele cele mai timpurii și cele mai tipice sunt contracturile de flexie în creștere la articulațiile cotului și extensorii încheieturii mâinii și retracția tendoanelor lui Ahile. De regulă, la vârsta de 12 ani, pacienții au deja contracturi semnificativ pronunțate la nivelul articulațiilor genunchiului, gleznei și cotului. Apoi există slăbiciune și atrofie a mușchilor bicepși și tricepși ai umărului, iar mai târziu - deltoid și alți mușchi ai centurii scapulare. În unele cazuri, primul simptom este mersul pe degetele de la picioare și pe marginile exterioare ale picioarelor, care apare în jurul vârstei de 5 ani. Până în acest moment, dezvoltarea motorie a copiilor nu este de obicei afectată. Slăbiciunea musculară apare neobservată și progresează lent. La aproximativ 20 de ani are loc o relativă stabilizare. Se păstrează capacitatea de a merge și de a urca scările. Mușchii faciali nu sunt afectați. Slăbiciunea musculară este prezentă în brațe (scapulohumeral) și picioare (peronee). Manevrele Gowers și pseudohipertrofia mușchilor gastrocnemiu pot fi absente. Reflexele tendinoase nu sunt evocate. Mușchii cervicali posteriori sunt adesea scurtați și există o restricție

Orez. 6.8.Pacient de 12 ani cu distrofie musculară Emery-Dreyfus

mișcări la nivelul coloanei cervicale (sindromul coloanei rigide). Simptomele frecvente și importante din punct de vedere prognostic ale bolii sunt tulburările de conducere cardiacă și dezvoltarea cardiomiopatiei dilatate sau hipertrofice. Cardiomiopatia poate fi complicată de dezvoltarea paraliziei atriale din cauza fibrozei stimulatoarelor cardiace ale nodului sinusal. În aceste cazuri, este indicată implantarea urgentă a unui stimulator cardiac artificial.

Sincopa și atacurile de bradicardie în unele cazuri pot preceda apariția slăbiciunii musculare, dar mai des apar în decada a 3-a de viață. Modificările sistemului de conducere al inimii nu sunt întotdeauna detectate în timpul unui studiu ECG standard, dar monitorizarea poate evidenția blocaje atrioventriculare și perioadele Samoilov-Wenckebach. Aritmia care nu poate fi corectată prin implantarea unui stimulator cardiac artificial poate duce la accident vascular cerebral și moartea pacientului. Prognosticul vital pentru distrofia musculară Emery-Dreyfus depinde în întregime de gradul de afectare a inimii.

Diagnosticare.Activitatea CK a fost moderat crescută, lactat dehidrogenază și aldolază - într-o măsură mai mică. Distrofia musculară Emery-Dreyfus este susținută de absența unei reacții imunofluorescente la emerină cu 12 anticorpi monoclonali în timpul biomicroscopiei leucocitelor, a biopsiilor musculare și cutanate. Boala se caracterizează prin semne EMG combinate ale leziunilor primare musculare și neurogenice cu o prevalență ridicată a activității de denervare spontană.

Miodistrofie facioscapulohumerală (tip Landouzy-Dejerine). Boala este moștenită într-o manieră autosomal dominantă, cu penetranță mare și expresivitate variabilă. Apare cu o frecvență de 2,9 la 100.000 de locuitori. A fost stabilită eterogenitatea genetică a miodistrofiei facioscapulohumerale. Majoritatea cazurilor sunt asociate cu o mutație în brațul lung al cromozomului 4.

Tabloul clinic. Boala începe de obicei în a doua decadă a vieții. Inițial, se observă atrofie la nivelul brâului scapular, extinzându-se ulterior pe față. Pacienții au expresii faciale slabe; vorbirea devine neinteligibilă. La apogeul bolii sunt afectati muschii orbiculari oris si oculari, pectoralul mare, muschii serratus anterior si trapez inferior, muschii latissimus dorsi, biceps si triceps brahial. Simptomele caracteristice sunt observate sub forma unui „zâmbet transversal” („zâmbet Gioconda”), proeminență a buzei superioare („buză tapir”). Pieptul este turtit în direcția anteroposterior, articulațiile umerilor sunt rotite spre interior, iar omoplații capătă o formă asemănătoare aripilor. Atrofia se extinde în sens descendent. Atunci când mușchii picioarelor sunt implicați în proces, slăbiciunea este cel mai vizibilă în grupul muscular peronier - „cădere piciorului”. Asimetria atrofiei este caracteristică. Se poate observa pseudohipertrofie musculară. Contracturile și retractiile tendonului sunt moderat exprimate. Cardiomiopatia este rară. Anomaliile vaselor retiniene în timpul angioretinografiei sunt considerate una dintre manifestările fenotipice ale bolii. Simptomele oculare severe sunt însoțite de telangiectazie, edem și dezlipire de retină. Poate apărea pierderea auzului. Telangiectazia este eliminată prin coagulare, ceea ce previne dezvoltarea orbirii. Cursul bolii este relativ favorabil. Supraîncărcarea fizică, activitățile sportive intense și kinetoterapie condusă irațional pot contribui la o evoluție mai severă a bolii. Mulți bolnavi

rămân funcționale și calitatea vieții acestora nu se deteriorează. Alți pacienți sunt limitați la un scaun cu rotile de boală la vârsta adultă.

Diagnosticare.Nivelurile CPK pot crește de 5 ori. EMG înregistrează atât unitățile motorii miopatice, cât și potențialele de denervare. La mulți mușchi ai membrelor, modificările histologice sunt minime; degenerescenta progresiva si denervarea marginala se gasesc in muschii suprascapulari. Este necesar să se excludă miastenia gravis și tumora trunchiului cerebral.

Miodistrofii ale centurii membrelor (CPMD) - cazuri de slăbiciune musculară proximală, care începe să se dezvolte în decada a 2-a sau a 3-a de viață, progresează lent și duce la invaliditate profundă abia după 15-20 de ani.

Etiologie și patogeneză. CMMD nu este omogen genetic; Până în prezent, au fost descoperite aproximativ 10 defecte genetice diferite.

Tabloul clinic. Mușchii umărului și ai centurii pelvine sunt primii afectați. În stadii avansate, mușchii spatelui și abdomenului sunt afectați semnificativ și se formează hiperlordoză lombară. Mușchii faciali, de regulă, nu sunt afectați. Pacienții prezintă un mers tipic „de rață” și tehnici miopatice. Contracturile și pseudohipertrofiile mușchilor sunt necaracteristice. Cardiomiopatiile nu se dezvoltă; inteligența este păstrată. Bărbații și femeile sunt afectați la fel de des. Moartea poate apărea din cauza complicațiilor pulmonare.

Diagnosticare.Conținutul de CPK este moderat crescut. EMG-ul prezintă semne ale unei leziuni musculare primare. CMMD trebuie distinsă de miopatia Becker, amiotrofia spinală juvenilă, miopatia de stocare a glicogenului, miopatiile endocrine, toxice, induse de medicamente, polimiozită și miozită.

6.2. Miopatii structurale congenitale

Miopatii structurale congenitale (SCM) sunt un grup eterogen genetic de boli ale mușchilor scheletici lent progresiv. Simptomele clinice ale diferitelor SCM sunt nespecifice. Principalul simptom clinic este hipotonia musculară difuză, care poate apărea în uter și poate provoca mișcări rare ale fătului. SCM are o pondere semnificativă printre cauzele așa-numitului sindrom al copilului floppy. Hipotonia predomină în mușchii centurii pelvine și pro-

părți similare ale picioarelor. Mușchii centurii scapulare și ai brațelor sunt afectați într-o măsură mai mică.

Diagnosticare.Sunt adesea detectate luxația congenitală a șoldului, forma capului dolicocefalic, palatul gotic, piciorul ecvin, cifoscolioza și hipoplazia musculară. Întârzierea dezvoltării motorii este caracteristică: copiii încep să țină capul sus, să stea, să se ridice în picioare, să meargă târziu, adesea cad când merg și nu pot alerga. În viitor, ei nu pot efectua cele mai simple exerciții de gimnastică sau nu pot participa la jocuri în aer liber. Reflexele tendinoase la pacienți pot fi normale, reduse sau absente. Un criteriu extrem de important pentru SCM este absența progresiei sau creșterea foarte lentă a slăbiciunii musculare. În unele forme, funcțiile motorii se pot îmbunătăți oarecum odată cu vârsta.

Activitatea CPK este normală sau ușor crescută. EMG înregistrează potențialele miopatice polifazice de amplitudine mică ale unităților motorii. Viteza de conducere a impulsurilor de-a lungul fibrelor motorii și senzoriale este normală. Diagnosticul se stabilește în mod fiabil numai prin efectuarea unei biopsii musculare cu ajutorul microscopiei luminoase și electronice, care dezvăluie structura specifică a fibrei musculare. Studiul biopsiilor musculare de la copiii bolnavi poate dezvălui trăsături histologice unice care au determinat o serie de denumiri: boala centrală, miopatie miotubulară, miopatie nemalinică, miopatie trilamelară, miopatie cu liza fibrelor de tip I, miopatie cu corpi sferici, miopatie. cu acumulare de corpuri sub formă de degete „amprente”, miopatie cu incluziuni citoplasmatice sub formă de corpuri reduse, miopatie cu agregare tubulară etc. Tratamentul distrofiilor musculare.

Opțiunile terapeutice pentru miodistrofii sunt semnificativ limitate. Practic nu există tratament etiologic și patogenetic. Tratamentul simptomatic are ca scop menținerea forței musculare existente cât mai mult timp posibil, reducerea ratei de dezvoltare a atrofiei și prevenirea formării contracturilor. Sarcina principală este de a prelungi perioada de activitate cât mai mult posibil.

Procedurile fizioterapeutice includ electroforeza prozerinei, clorură de calciu, curenți modulați sinusoidal sau diadinamici cu diferite abilități de penetrare, miostimulare electrică, aplicații de ozocherită, parafină și nămol, băi (radon, pin, sulf, hidrogen sulfurat). Se recomanda oxibaroterapia, deoarece oxigenul inhiba procesele de fibroza si formarea colagenului. Corecția ortopedică de natură conservatoare (atele speciale și plasare) și chirurgicală (ahilotomie, miotomie) are ca scop combaterea contracturilor și aliniamentelor patologice emergente ale membrelor și, de asemenea, urmărește păstrarea capacității pacientului de a se mișca independent. În fiecare caz, este necesar să se cântărească în mod individual beneficiile așteptate și posibilele daune ale intervenției chirurgicale. Pentru dezvoltarea contracturilor după procedurile termice, se recomandă întinderea cu atenție a mușchilor de până la 20-30 de ori pe zi, urmată de aplicarea unei atele în timpul somnului.

Pacientului i se recomandă o dietă îmbogățită cu proteine, limitând grăsimi (în special de origine animală) și carbohidrați cu un conținut optim și echilibrat de vitamine și microelemente. Este necesar să evitați sărat, prăjit, condimente, marinate, bulion de carne tare, cafea, ciocolată, cacao, prăjituri și produse de patiserie.

Terapia medicamentosă urmărește să compenseze deficitul de energie din țesutul muscular, să îmbunătățească metabolismul tisular și circulația sângelui și să stabilizeze membranele fibrelor musculare. Se folosesc acid nicotinic, vitaminele B6, B12, A și E (aevit). Pentru a îmbunătăți procesele de sinteză a proteinelor, se folosesc preparate de aminoacizi (cerebrolizină, glicină, metionină, glutamic, acid folic). Medicamente anabolice nesteroidiene (orotat de potasiu), medicamente macroergice (fosfaden), cardiotrofe (riboxină, clorură de carnitină, solcoseril), medicamente care îmbunătățesc circulația periferică (trental, halidor, teonicol, oxybral) și nootrope [pantogam, piracetam (nootropil)] sunt prescrise. Pentru a îmbunătăți procesele energetice care au loc în sistemul de lanț respirator mitocondrial, se utilizează coenzima Q10 (ubichinonă), limantar și perfuzii intravenoase de citocrom-C. Efectele detoxifierii și îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui, ameliorarea sindromului de lame sunt realizate prin infuzii de medicamente vasoactive, reopoliglucină și cursuri de plasmafereză. Dozele mici de prednisolon contribuie la stabilizarea relativă a membranelor celulare. Pentru corectare

cardiomiopatiile folosesc cardiotrofice (cu excepția pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică); pentru insuficienta cardiaca - glicozide cardiace, diuretice, captopril. Pentru aritmiile cardiace sunt prescrise chinidină, beta-blocante și antagoniști de calciu. Odată cu dezvoltarea blocului atrioventricular complet, întrebarea privind oportunitatea implantării unui stimulator cardiac artificial devine relevantă.

Perspectivele dezvoltării metodelor de terapie genetică pentru unele distrofii musculare (bolile Duchenne și Becker) sunt asociate cu îmbunătățirea tehnologiilor genetice. Merge căutare activă purtători genetici (vectori) capabili să insereze gena sau mini-genele distrofinei în celulele musculare ale unui pacient bolnav. O importanță excepțională se acordă consilierii medicale și genetice a familiei, diagnosticului prenatal cu testarea ADN-ului fetal.

6.3. Amiotrofie musculară spinală

Amiotrofie musculară spinală (SMA) este un grup eterogen de boli moștenite ale sistemului nervos periferic. Patogenia este asociată cu degenerarea progresivă a neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării (în unele cazuri, nucleii motori ai trunchiului cerebral). Motivul pentru aceasta este un defect genetic care provoacă moartea celulară programată - apoptoza celulară. Pierderea neuronilor motori duce la dezvoltarea paraliziei flasce și atrofiei denervației mușchilor striați. În cele mai multe cazuri, există leziuni simetrice ale mușchilor proximali ai membrelor; amiotrofie distală, leziuni bulbare

mușchii barelor și asimetria leziunii se dezvoltă mai rar. Neuronul motor central este de obicei intact. Nu există tulburări de sensibilitate.

Diferite variante de SMA diferă în funcție de vârsta de debut, natura cursului, topografia leziunilor mușchilor scheletici și tipul de moștenire (Fig. 6.9). Majoritatea formelor sunt moștenite în mod autosomal recesiv. Sunt caracterizate mai multe forme

Orez. 6.9.Sindromul copilului floppy în SMA

modurile de moștenire autosomal dominante și recesive legate de X. Examenul histologic al biopsiilor musculare relevă faptul că fibrele musculare mici, fasciculele de fibre musculare hipertrofiate și atrofice sunt adiacente grupelor de fibre de dimensiuni normale.

Dacă EMG-ul dezvăluie simptome incontestabile de SMA, nu este necesară o biopsie musculară. Principiile de tratament și reabilitare a SMA sunt aceleași ca și pentru miodistrofii. Tratamentul etiotrop și patogenetic nu a fost încă dezvoltat.

Amiotrofiile spinale proximale ale copilăriei sunt moștenite în mod autosomal recesiv. Există trei variante fenotipic diferite, care diferă în funcție de vârsta manifestării clinice, curs și prognostic:

Tipul I, sau acut malign infantil Werdnig-Hoffmann SMA;

Tipul II, sau SMA infantilă cronică (tip intermediar);

Tipul III, sau juvenile Kugelberg-Welander SMA.

Acestea se bazează pe o singură mutație genetică - ștergerea genei de viabilitate a neuronului motor, situată pe brațul lung al cromozomului 5. Căutarea mutațiilor se efectuează în timpul diagnosticului ADN, inclusiv la făt în timpul diagnosticului prenatal, ceea ce ajută la evitarea nașterea unui copil bolnav.

Amiotrofia spinală infantilă malignă acută (boala Werdnig-Hoffmann sau SMA tip I) apare cu o frecvență de 1 din 25.500 de nou-născuți. Simptomele clinice se notează la naștere sau apar înainte de 6 luni de viață. Chiar și în uter, se observă o mișcare lentă, indicând o scădere a activității motorii a fătului. Un copil bolnav prezintă slăbiciune generalizată, în principal în grupele musculare proximale, hipotonie și areflexie. În decubit dorsal, se observă o „poziție a broaștei” cu abducție și rotație externă a șoldurilor. Mușchii faciali sunt relativ intacți, mușchii extraoculari nu sunt implicați. Funcția respiratorie este inițial adecvată. Sunt detectate atrofie și fasciculații la nivelul limbii, tremor fascicular al mâinilor. Odată cu dezvoltarea sindromului bulbar, reflexul faringian dispare, hrănirea devine semnificativ mai dificilă, ceea ce poate duce la pneumonie de aspirație. Adesea se dezvoltă o deformare a toracelui (Fig. 6.10). Dacă slăbiciune musculară

Orez. 6.10.Copil, 6 luni, cu boala Werdnig-Hoffmann

este depistat imediat după naștere, decesul survine la aproximativ 6 luni, în timp ce dacă primele simptome apar după 3 luni de viață, perioada de supraviețuire poate fi de aproximativ 2 ani. Principala cauză a decesului este insuficiența respiratorie datorată bolilor respiratorii intercurente (Fig. 6.11, 6.12).

Pentru diagnostic, o mutație genetică este detectată prin analiza genetică moleculară. Concentrațiile CPK sunt de obicei normale, dar pot fi ușor crescute la copiii cu slăbiciune rapid progresivă. EMG dezvăluie potențiale de fibrilație și fasciculație în repaus și o creștere a amplitudinii medii a potențialelor unității motorii. Viteza de conducere de-a lungul axonilor motori ai nervilor periferici este de obicei normală. SMA tip I trebuie diferențiat de alte afecțiuni care provoacă sindromul bebelușului floppy. Acestea includ miodistrofii și neuropatii congenitale, miopatii structurale, miastenia gravis congenitală sau neonatală, miopatii metabolice, poliomielita intrauterină, botulism, patologia cromozomială, forma atonică de paralizie cerebrală, sindromul Marfan.

Amiotrofia spinală cronică infantilă (SMA tip II). Slăbiciunea musculară apare de obicei între a 6-a și a 24-a luni de viață. Cu cât simptomele apar mai devreme, cu atât evoluția este mai malignă. Manifestările inițiale ale slăbiciunii sunt de obicei simetrice și se observă în grupele musculare proximale ale membrelor. Slăbiciunea mușchilor coapsei este cel mai vizibil simptom. În perioada incipientă, slăbiciunea musculară distală este minimă sau absentă. Reflexele tendinoase ale mușchilor afectați sunt reduse brusc. Toți pacienții sunt capabili să stea, majoritatea pot sta în picioare independent, iar unii pot chiar să meargă (Fig. 6.13). Mușchii feței

Orez. 6.11.Baiat, 5 ani, cu boala Werdnig-Hoffmann

Orez. 6.12.Baiat, 3 ani, cu boala Werdnig-Hoffmann

Orez. 6.13.Fata, 9 ani, cu boala Kugelberg-Welander

iar mușchii externi ai ochiului nu sunt afectați în stadiile incipiente ale bolii. Slăbiciunea musculară progresează lent. În unele cazuri, rămâne stabilă timp de mulți ani, iar apoi progresia se reia. Se așteaptă ca pacienții să supraviețuiască până la vârsta adultă, dar chiar și în perioada de stabilizare relativă, arată EMG

potențialele de fibrilație și fasciculație. Se formează contracturi și deformarea echinovară a picioarelor. Deja în copilărie, copiii se confruntă cu curbura coloanei vertebrale, deformări toracice și displazie de șold.

Diagnosticare.Concentrația CPK este normală. Rezultatele analizei genetice și ale datelor EMG sunt aceleași ca pentru forma infantilă acută.

Amiotrofia spinării juvenile (boala Kugelberg-Welander sau SMA tip III) apare in populatia generala cu o frecventa de 1,2 la 100.000 Activitatea motorie in perioada prenatala este suficienta; Copilul este sănătos la naștere. Debutul simptomelor are loc între al 2-lea și al 15-lea an de viață. Copiii încep să meargă instabil din cauza slăbiciunii musculare proximale în creștere a picioarelor. Se dezvoltă pseudohipertrofia mușchilor gambei, ceea ce duce adesea la un diagnostic eronat de distrofie musculară Duchenne. Boala este benignă și progresează foarte lent. Mâinile sunt afectate mai târziu.

Diagnosticare.Mușchii faciali pot fi slăbiți, dar mișcările globilor oculari sunt întotdeauna pline. Anomaliile bulbare sunt mai puțin frecvente. Aproximativ jumătate dintre pacienți pot dezvolta deformări osoase și, ocazional, retractii ale tendonului și contracturi la nivelul articulațiilor. Reflexele tendinoase de la mușchii slăbiți sunt absente sau suprimate semnificativ. Tremorul fascicular al mâinilor este adesea înregistrat.

Identificarea mutației genetice este de importanță primordială. Concentrația de CPK poate depăși limita superioară a normalului de 2-4 ori. La jumătate dintre pacienți, EMG înregistrează activitatea spontană (fasciculații, fibrilații și unde ascuțite pozitive). Odată cu tensiunea musculară, se observă o creștere a amplitudinii și polifaziei, o creștere a duratei și o scădere a numărului de potențial unităților motorii. Conducerea de-a lungul fibrelor senzoriale ale nervilor este întotdeauna normală. Viteza de conducere de-a lungul fibrelor motorii poate scădea pe parcursul unui curs lung al bolii. SMA de tip III se diferențiază de miodistrofiile membrelor. Amiotrofia bulbo-spinală a lui Kennedy

receptori insensibili la influențele hormonilor sexuali masculini (androgeni). Nucleul tabloului clinic este format din slăbiciune, atrofie și fasciculații în grupele musculare proximale ale membrelor, areflexia tendonului, slăbiciune facială, atrofii și fasciculații la nivelul limbii, fasciculații periorale, disartrie și disfagie, tremor și spasme musculare dureroase (crampe) . Rareori se dezvoltă neuropatie axonală. Tulburările bulbare apar de obicei la 10 ani de la debutul bolii. Tulburările endocrine sunt tipice: ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea potenței și a libidoului, diabet zaharat, infertilitate cauzată de azoospermie. Prognosticul bolii este în general favorabil: capacitatea de a merge și capacitatea de autoîngrijire sunt păstrate. Speranța de viață nu scade, dar riscul de neoplasme maligne din cauza dezechilibrului hormonal (inclusiv cancerul de sân) este crescut.

Diagnosticare.În prezent, este posibil să se efectueze diagnostice directe ADN, să se stabilească transportul heterozigot și să se efectueze diagnostice prenatale. EMG dezvăluie semne de denervare. Nivelurile CPK pot fi normale. Boala trebuie distinsă de scleroza laterală amiotrofică.

6.4. Artrogripoza multiplex congenita

Artrogripoza congenitală multiplă este un sindrom, a cărui manifestare principală este mobilitatea limitată a articulațiilor în combinație cu deformările acestora. De obicei sunt afectate articulațiile distale (glezna, încheietura mâinii), mai rar genunchiul și articulațiile cotului. Slăbiciunea musculară în artrogripoză poate fi atât de natură neurogenă, cât și miogenă.

Sindromul Edwards (trisomia 18). Unii copii cu artrogripoză neurogenă au o dezvoltare anormală a creierului anterior. Există combinații cu meningomielocel, microcefalie și retard mintal. Sindromul de artrogripoză miogenă poate fi observat în miopatie cu o disproporție de tipuri de fibre, miodistrofii congenitale, distrofie miotonică, sindroame miastenice și deficit de fosfofructokinază.

Diagnosticare.Examenul histologic al mușchilor relevă semne caracteristice de denervare și reinervare. De asemenea, sunt detectate manifestări de miopatie: creșterea proporției fibrelor de colagen și a țesutului adipos, aranjarea haotică a fibrelor de dimensiuni medii, fibroza capsulelor fusului muscular.

6.5. Miopatii inflamatorii

Dermatomiozita este o angiopatie sistemică imunodependentă în care se observă ocluzii vasculare și infarcte, ducând la dezvoltarea tuturor modificărilor patologice caracteristice la nivelul mușchilor, țesutului conjunctiv, pielii, tractului gastrointestinal și fibrelor nervoase. Patogenia este asociată cu formarea de anticorpi și complexe imune și cu activarea sistemului complement. Infiltratul perivascular include limfocitele T, care sunt în mare parte celule T-helper, limfocite B și celule plasmatice.

Tabloul clinic. Incidenta maxima apare la varsta de 5-10 ani, dar au fost descrise cazuri cu debut mai precoce (pana la varsta de 4 luni). Simptomele apar treptat sau brusc. Debutul latent se caracterizează prin febră, stare de rău și pierderea poftei de mâncare (anorexie). Este posibil să nu existe slăbiciune musculară în acest moment. Astfel de simptome nespecifice persistă săptămâni sau luni, sugerând o infecție persistentă. La majoritatea copiilor, dermatita apare înaintea miozitei. Erupția cutanată este inițial localizată pe pleoapele superioare și arată ca

eritem cu focare de pigmentare perturbată și edem. Apoi se răspândește în jurul ochilor și în zona obrajilor. Ulterior se dezvoltă eritemul și umflarea suprafețelor extensoare ale articulațiilor interfalangiene, cotului și genunchiului. De-a lungul timpului, pielea devine atrofie si descuameaza. Modificările miopatice includ slăbiciune proximală, rigiditate musculară și durere. Slăbiciunea crește, contracturile de flexie și deformările articulare se dezvoltă rapid. Reflexele tendinoase scad și apoi dispar. La 60% dintre pacienți, calcificări se găsesc în țesutul subcutanat, în special sub acele zone ale pielii în care pigmentarea este afectată. Calcificările multiple creează un efect de „armură” asupra radiografiei. La unii copii, principalul simptom inițial este rigiditatea musculară, iar simptomele cutanate și miopatice nu sunt atât de pronunțate. Infarctele gastrointestinale în stadiile terminale ale bolii au dus la moarte în trecut. Mortalitatea din dermatomiozită a scăzut acum și este mai mică de 5%, ceea ce este asociat cu metode de tratament îmbunătățite. Mai mult de 30% dintre adulții cu dermatomiozită sunt ulterior diagnosticați cu neoplasme maligne.

Diagnosticare.Combinația de febră, erupție cutanată, mialgie și slăbiciune favorizează diagnosticul de dermatomiozită. La debutul bolii, nivelurile CPK sunt de obicei crescute. În timpul dermatomiozitei active, EMG în repaus dezvăluie fibrilații și unde pozitive ascuțite; cu tensiunea musculară se înregistrează potenţialele polifazice de amplitudine redusă scurtate. Biopsia musculară relevă atrofia miofibrelor. Necroza capilară apare inițial de-a lungul periferiei fasciculului muscular și provoacă ischemia miofibrilelor adiacente. Cea mai pronunțată atrofie este în fasciculele care vin în contact cu tecile fasciale mari. Fibrele de tip I și II (tonice și fazice) sunt afectate în mod egal.

Tratament.Procesul inflamator este activ timp de 2 ani. Corticosteroizii îi reduc activitatea, ajutând la reducerea simptomelor. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când corticosteroizii sunt prescriși la începutul bolii, în doze mari și utilizați pe termen lung. Medicamentul de elecție este prednisolonul. Doza sa inițială este administrată în ritm de 2 mg/kg pe zi, dar nu mai mare de 100 mg/zi. Temperatura corpului revine adesea la normal în primele 48 de ore de la începerea terapiei. Uneori, nivelurile CPK revin

la normal în a 2-a săptămână de tratament în paralel cu o creștere vizibilă a forței contracției musculare. În acest caz, administrarea ulterioară a prednisolonului poate fi efectuată conform unui program la două zile și într-o doză care va reduce severitatea efecte secundare terapie cu steroizi. Terapia cu prednisolon este la fel de eficientă atunci când este luată zilnic sau o dată la două zile, dar numai în cazurile în care tratamentul nu este întrerupt. Pe măsură ce forța musculară crește, doza inițială de prednisolon luată la două zile poate fi redusă cu 10% pe lună timp de 5 luni. O reducere suplimentară a dozei de prednisolon este permisă cu doar 5% pe lună. Atunci când decideți cu privire la reducerea dozei de corticosteroizi, este inacceptabil să vă concentrați doar pe o scădere a activității CPK, deoarece o creștere vizibilă a forței musculare are loc la numai 1-2 luni după ce nivelul enzimei scade, adică. Criteriul principal pentru reducerea dozei de corticosteroizi este dinamica clinică pozitivă. La majoritatea pacienților, doza de întreținere de prednisolon luată o dată la două zile, care este necesară pentru a normaliza puterea contracției musculare și concentrația CPK, este de 25% din doza inițială.

Când sunt tratați cu prednison, la unii pacienți erupția dispare complet, dar la majoritatea pacienților rămân cicatrici ale pielii. Terapia cu steroizi pe termen lung necesită monitorizarea funcției gastrointestinale. Pentru a proteja mucoasa gastrică, se prescriu clorură de potasiu și blocanți ai receptorilor H2. O complicație gravă a terapiei pe termen lung este dezvoltarea miopatiei cu steroizi, care poate fi privită ca o exacerbare a bolii de bază. Este destul de dificil să distingem dezvoltarea miopatiei cu steroizi de exacerbarea dermatomiozitei conform criteriilor clinice. Cu miopatia cu steroizi, de regulă, părțile proximale ale extremităților sunt afectate, se dezvoltă atrofie severă și activitatea CPK nu crește. Majoritatea copiilor cu dermatomiozită se ameliorează după 3 luni de tratament, dar terapia cu prednison trebuie continuată timp de 2 ani. Daca tratamentul este intrerupt prematur, recidivele sunt inevitabile, se dezvolta calcificari si contracturi. Tratamentul medicamentos este completat de reabilitare fizică sunt necesare exerciții de respirație. Masajul in faza activa este contraindicat. Cu un tratament adecvat, un rezultat favorabil este observat la 80% dintre copiii cu dermatomiozită. În caz de rezistență sau intoleranță la prednisolon

administrarea orală de citostatice este indicată: metotrexat în doză de 10 până la 20 mg/m2 suprafaţă corporală de 2 ori pe săptămână sau azatioprină în doză de 50-150 mg/zi. În timpul terapiei, este necesară monitorizarea regulată a funcției hepatice și a compoziției celulelor sanguine. Combinația de corticosteroizi și citostatice evită terapia pe termen lung cu doze mari de prednisolon. În cazurile în care utilizarea corticosteroizilor este limitată de efectele secundare ale acestora, se utilizează plasmafereză sau un curs de perfuzii intravenoase cu imunoglobuline. În stadiul inactiv, de obicei nu apar exacerbări.

Polimiozită. Etiologia în majoritatea cazurilor rămâne necunoscută. Se presupune că mecanismele celulare și umorale joacă un rol în patogeneză, ceea ce este confirmat de dezvoltarea frecventă a bolii pe fondul proceselor autoimune (lupus eritematos sistemic, periarterita nodoasă, artrită reumatoidă, sclerodermie), precum și buna efectul utilizării corticosteroizilor și imunosupresoarelor. Patogenia este asociată cu o reacție citotoxică mediată celular efectuată de limfocitele T sensibilizate la antigenii de suprafață ai fibrelor musculare.

Tabloul clinic. Polimiozita apare de obicei la vârsta adultă (45-55 ani), este rară la copii și adolescenți și nu este asociată cu neoplasme maligne. Treptat, treptat, slăbiciunea musculară proximală simetrică crește, febra și mialgia sunt atipice. Adesea se dezvoltă slăbiciune a flexorilor gâtului („capul căzut”). Boala se caracterizează prin disfagie și crize de astm. Treptat, slăbiciunea se extinde la membrele distale. Severitatea parezei variază, iar în cazurile severe se dezvoltă tetraplegie. Rareori, slăbiciunea se limitează la grupurile de mușchi distal, la mușchii ochiului sau a feței. Pacientul poate experimenta perioade de stabilizare și chiar remisie, ceea ce poate duce la un diagnostic eronat de miodistrofie a centurii membrelor. În cursul cronic al bolii, atrofia musculară crește treptat; se pot forma contracturi. Reflexele tendinoase apar la începutul bolii și scad pe măsură ce masa musculară scade, dar nu dispar niciodată complet. Această caracteristică de diagnostic diferenţial cea mai importantă ne permite să excludem polineuropatia. Uneori boala începe acut cu stare generală de rău; slăbiciune musculară severă se dezvoltă pe parcursul mai multor zile, durerea apare în mușchii centurii scapulare. Atrofia musculară este foarte ușoară

sau lipsă. Adesea, razele X dezvăluie calcificări la nivelul mușchilor. La adulți, complicațiile cardiopulmonare sunt tipice, care nu sunt tipice pentru forma din copilărie a bolii.

Diagnosticare.Modificările CPK sunt rare. Studiile EMG dezvăluie aproape întotdeauna semne tipice atât ale proceselor miopatice, cât și ale celor neurogenice. Biopsia musculară relevă diverse anomalii patologice. Histologic, infiltrația inflamatorie perivasculară nu este întotdeauna observată, astfel încât absența infiltratelor celulare în probele de biopsie nu exclude diagnosticul de polimiozită.

Pentru tratamentul polimiozitei, se utilizează același regim ca și pentru dermatomiozită. Pentru pacienții rezistenți la corticosteroizi sunt indicate citostaticele (metotrexat). Plasmafereza și imunoglobulina intravenoasă sunt metode alternative de tratament justificate atunci când terapia convențională este insuficient de eficientă.

Miozită infecțioasă acută apare după ce suferiți de gripă sau alte căi respiratorii infecție virală. Simptomele unei infecții virale durează de la 1 la 7 zile, apoi apar dureri simetrice intense și slăbiciune musculară. În cazurile severe, pacientul devine imobilizat în decurs de 1 zi. Pe fondul slăbiciunii generale, grupele musculare proximale sunt mai grav afectate decât cele distale. Palparea musculară este dureroasă. Reflexele tendinoase sunt păstrate. Nivelurile CPK sunt de obicei de peste 10 ori limita superioară a normalului. Aproape imediat după dezvoltarea miozitei, se observă dezvoltarea sa inversă spontană. În cel mai rău caz, dispariția durerii necesită 2 până la 7 zile de repaus la pat, după care pacientul își revine complet.

Miotonie.Fenomenul miotoniei este o reacție întârziată de relaxare (relaxare) a unui mușchi după contracția acestuia. Exista miotonia de actiune, miotonia de percutie sau mecanica si miotonia electromiografica.

În patogenia miotoniei, instabilitatea membranei fibrelor musculare joacă un rol, ceea ce duce la contracții musculare repetate ca răspuns la un singur stimul. Impulsurile miotonice repetate nu apar spontan, ci întotdeauna sub influență externă sau ca urmare a contracției voluntare. Miotonia de acțiune poate fi observată la un pacient după o contracție musculară intensă. Pacientului i se cere, de exemplu, să-și strângă mâna strâns

Orez. 6.14.Fenomene miotonice la un copil cu miotonie Thomsen:

O- pseudohipertrofie a mușchilor; b- rola musculara cu miaton

reacții; V- incapacitatea de a relaxa mâinile în timpul mișcărilor repetate

Orez. 6.15.

Orez. 6.16.Fenomene miotonice la un copil cu miotonie Thomsen

pumnul și apoi desfaceți-l repede (Fig. 6.14-6.16). În acest caz, există o anumită întârziere înainte ca peria să se deschidă complet. Când se repetă aceeași sarcină, fenomenul miotonic scade de fiecare dată și în cele din urmă dispare. Cu paramiotonia congenitală există fenomenul opus

- cresterea miotoniei cu miscari repetate (miotonie paradoxala). Miotonia de percuție se manifestă prin contracția musculară după stimularea mecanică (o lovitură rapidă și viguroasă a ciocanului asupra mușchiului). Acest fenomen poate fi observat la orice mușchi, dar este cel mai izbitor atunci când sunt loviți mușchii tenari: are loc o flexie și aducție rapidă a degetului mare, care durează câteva secunde. Când mușchii mari sunt percutați, apar simptome de „rolă” și „rând”; cu percuția transversală a limbii, se formează o „constricție” sau „groapă” a limbii. Miotonia electromiografică este înregistrată atunci când se introduce un ac în mușchiOrez. 6.17.

EMG pentru miotonie, „zumzet bombardier în scufundare”Orez. 6.18.

Miotonia lui Thomsen la un copil. „Mușchii herculeeni”

electrod. Tensiunea sau percuția musculară activă determină apariția descărcărilor repetitive de înaltă frecvență, care inițial cresc în frecvență (de la 100 la 150 Hz) și amplitudine și apoi scad. Durata totală a unor astfel de descărcări este de aproximativ 500 ms, iar echivalentul sunetului seamănă cu vuietul unui bombardier în scufundare (Fig. 6.17).

Fenomenul miotoniei este cel mai important simptom al mai multor boli ereditare eterogene (Fig. 6.18, 6.19). Distrofia miotonică sau boala Rossolimo-Curshman-Steinert-Batten,

este o boală multisistemică care se moștenește în mod autosomal dominant cu penetranță variabilă a genei patologice. Etiologia bolii este asociată cu instabilitatea regiunii ADN a cromozomului 19, care se exprimă în amplificarea (repetarea) sa patologică. Ca urmare, numărul de copii ale acestei gene crește de la 50 la câteva mii. Distrofia miotonică poate fi pe bună dreptate clasificată ca o clasă de așa-numitele boli de expansiune tripletă a nucleotidelor. Numărul de repetări crește în generațiile următoare și se corelează cu o evoluție mai severă a bolii (fenomen de anticipare). Numărul de repetări per copilOrez. 6.19.

Miotonia lui Thomsen la un pacient adultOrez. 6.20.

când boala este moștenită de la mamă, crește într-o măsură mult mai mare decât atunci când este moștenită de la tată. O mamă cu 100 de repetări trinucleotide are un risc mai mare de 90% de a avea un copil cu 400 de repetări.

Boala este cel mai frecvent tip de distrofie musculară la adulți. Incidența bolii este de 3-5 cazuri la 100.000 de locuitori. Ambele sexe sunt afectate cu aceeași frecvență. Primele simptome apar de obicei la adolescenți. În stadii avansate, se remarcă miotonie, slăbiciune a mușchilor faciali și a membrelor distale, cataractă, chelie frontală și endocrinopatie multiplă.

Atrofia mușchilor faciali este atât de stereotipă în aparență încât toți pacienții arată similar: fața este alungită și subțire din cauza slăbiciunii mușchilor temporali și masticatori; gâtul este subțire („lebădă”) din cauza atrofiei mușchilor sternocleidomastoidieni; pleoapele și colțurile gurii sunt căzute, jumătatea inferioară a feței se lasă, ceea ce face expresia facială tristă. Atrofia membrelor este cea mai pronunțată în părțile distale: antebrațele și mușchii peronieri (Fig. 6.20, 6.21). Există disfagie cauzată de afectarea mușchilor faringelui și a mușchilor netezi ai esofagului. Reflexele tendinoase scad și dispar. În etapele ulterioare ale bolii, se dezvoltă atrofia mușchilor mici ai mâinilor. Pacienții se plâng de tensiune musculară și dificultăți de mișcare din cauza rigidității. Miotonia crește odată cu răcirea. În general, fenomenele miotonice nu sunt la fel de pronunțate ca în cazul miotoniei congenitale. Un medic poate identifica sindromul miotonic cu întrebări și îl poate confirma prin examinare. De exemplu, atunci când dă mâna, un pacient cu distrofie miotonică nu poate desprinde imediat mâna. Simptomele extraneurale ale distrofiei miotonice - cataractă, alopecie frontală sau tulburări endocrine - apar chiar înainte de apariția clinică. simptome semnificative

Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice caracteristice și istoricul familial. EMG dezvăluie fenomene miotonice, potențiale miopatice și semne minore de denervare. Activitatea CPK este cel mai adesea normală. Nu este nevoie de o biopsie musculară pentru a confirma diagnosticul.

Tratament.Analiza ADN-ului relevă o creștere a numărului de repetări trinucleotidice; poate fi folosit pentru identificarea pacientilor asimptomatici si efectuarea diagnosticului prenatal.

Simptomele miotoniei sunt slăbite prin administrarea de medicamente stabilizatoare membranare: chinidină, procainamidă, fenitoinăOrez. 6.21.

Miotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Gâtul „lebădă” din cauza atrofiei mușchiului sternocleidomastoidian. Atrofia mușchilor extensori ai antebrațului, a grupelor de mușchi peronieri, ceea ce duce la apariția unui mers de cocoș

(difenină) și carbamazepină (finlepsină). Trebuie luat în considerare faptul că miotonia în sine nu dezactivează pacientul și nu necesită terapie medicamentoasă constantă. Din păcate, tratamentul pentru creșterea slăbiciunii musculare nu este încă eficient. Pacienții au adesea o atitudine negativă față de tratament; nu tolerează bine anestezia, care poate fi complicată de dezvoltarea hipertermiei maligne. O mamă cu distrofie miotonică are o șansă de 1:4 de a avea un copil cu forma congenitală a bolii și 1:12 dacă tatăl este bolnav. Principalele semne ale patologiei în perioada intrauterină în forma congenitală sunt scăderea activității motorii fetale și polihidramnios. 50% dintre copii se nasc prematur. Travaliul poate fi prelungit din cauza contractiei uterine inadecvate, iar forcepsul poate fi adesea necesar. La unii nou-născuți, funcția diafragmei și a mușchilor intercostali este atât de grav afectată încât nu sunt deloc capabili să respire independent. În absența intubării imediate și a ventilației mecanice, mulți dintre ei mor imediat. Cele mai vizibile simptome clinice la nou-născuți sunt: ​​diplegia facială, în care gura este neobișnuit de ascuțită, iar buza superioară are forma unui V inversat; hipotonie musculară generalizată; deformări articulare variind de la picior rotesc bilateral până la artrogripoză larg răspândită; disfuncție a tractului gastrointestinal sub formă de pareză a mușchilor stomacului, tulburări de deglutiție și aspirație. Slăbiciunea este cea mai pronunțată la nivelul membrelor proximale. Nu există reflexe ale tendonului. Fenomenele miotonice nu sunt cauzate de percuția musculară și pot să nu fie detectate prin EMG. Mortalitatea neonatală ajunge la 16% și se datorează adesea cardiomiopatiei. La copiii supraviețuitori, forța musculară, de regulă, crește, iar procesele de hrănire și respirație sunt normalizate în prima lună de viață.

Prognosticul pe termen lung este nefavorabil: toți copiii au retard mintal și simptome clinice severe de distrofie miotonică. Diagnosticul necesită un diagnostic de distrofie miotonică la mamă, care de obicei prezintă multiple semne clinice ale bolii și fenomene EMG miotonice.

Diagnosticul mamei și copilului poate fi clarificat după amplificarea regiunii ADN a cromozomului 19. Membrii familiei sunt expuși riscului și, ulterior, sunt supuși unor teste genetice pentru a stabili statutul de purtător.

Îngrijirea de urgență pentru un nou-născut constă în intubare imediată și ventilație mecanică. Funcția tractului gastrointestinal este normalizată atunci când este prescris cerucal (metoclopramidă). Rigiditatea articulațiilor este redusă cu utilizarea kinetoterapiei și imobilizării.

Miotonie congenitală - o boală ereditară caracterizată prin rigiditate și hipertrofie musculară adevărată. La 19% din familii se urmărește, mai rar, moștenirea autosomal dominantă (boala Thomsen) - moștenirea autosomal recesivă (boala Becker). Majoritatea cazurilor sunt sporadice. În general, pacienții cu forma autosomal recesivă au un debut mai târziu al bolii și prezintă tulburări miotonice mai severe decât cei cu forma autosomal dominantă. Cu toate acestea, simptomele ambelor forme sunt aceleași, așa că este imposibil să se tragă o concluzie despre tipul de moștenire numai pe baza criteriilor clinice (vezi Fig. 6.18, 6.19).

Gena patologică atât pentru formele dominante, cât și pentru cele recesive de miotonie congenită este mapată pe brațul lung al cromozomului 7, unde este localizată gena canalului ionic al clorurii.

Forma autosomal dominantă debutează de obicei în copilărie cu o schimbare a vocii la plâns; copilul începe să se sufoce, iar după plâns fața se relaxează foarte încet. Boala este ușoară. La vârsta adultă, miotonia poate duce la hipertrofie musculară generalizată (atletism), dar chiar și în copilărie, mușchii au aspectul de „mușchi herculei”. Uneori sunt implicați mușchii limbii, ai feței și ai mușchilor masticatori. Rigiditatea musculară nu este însoțită de durere; crește atunci când pacientul este în frig. Sunt detectate simptome miotonice de percuție. Masa musculara, puterea de contracție și reflexele tendinoase sunt normale. Imediat după odihnă, mușchii rămân rigizi și mișcările sunt dificile. Cu toate acestea, după activare, rigiditatea dispare și intervalul normal de mișcare este restabilit.

Diagnosticare.Diagnosticul este confirmat cu ajutorul unui studiu EMG. Frecvența oscilațiilor musculare repetate variază de la 20 la 80 de cicluri pe secundă din momentul introducerii inițial a acul în mușchi și până la debutul contracției voluntare. Amplitudinea și frecvența potențialelor cresc și scad, care este însoțită de un sunet caracteristic - „zumzetul unui bombardier în scufundare”.

Tratament.Miotonia nu necesită întotdeauna tratament, iar medicamentele nu sunt suficient de eficiente. Uneori puteți reduce rigiditatea prin prescrierea de fenitoină (Difenin) sau carbamazepină (Finlepsin), care se administrează în doze moderate de anticonvulsivante. Novocainamida este prescrisă într-o doză inițială de 200 mg de 2 ori pe zi, apoi crește treptat la 400 mg de 3 ori pe zi. Medicamentul reduce rigiditatea musculară la copiii cu o formă recesivă a bolii. Diacarb (acetazolamida) este eficient pentru unii pacienți. În cazurile severe, este indicată o cură scurtă de corticosteroizi. Sunt utili antagoniştii de calciu (nifedipină 10-20 mg de 3 ori pe zi), precum şi disopiramida 100-200 mg de 3 ori pe zi. Trebuie avut în vedere faptul că succinilcolina, veroshpirona, potasiul, agenții antihiperlipidemici și beta-blocantele pot intensifica sindromul miotonic.

Miotonie recidivante (miotonia, agravată de excesul de potasiu) este un sindrom autosomal dominant asociat cu o mutație a genei canalului de sodiu. Gena este mapată la cromozomul 17. Manifestările clinice sunt asemănătoare miotoniei congenite. Debutul rigidității musculare se observă de obicei după vârsta de 10 ani și poate fi provocat de anestezie generală. Fenomenele miotonice sunt generalizate, implicând trunchiul, membrele și mușchii extraoculari. Severitatea miotoniei variază de la o zi la alta și scade odată cu încălzirea. Starea se poate agrava după o activitate fizică intensă sau după ingestia de cantități mari de potasiu în alimente.

Diagnosticare.Studiul EMG relevă fenomene miotonice. Nu există o patologie în biopsiile musculare. Este posibilă analiza ADN-ului genei mutante care codifică subunitatea a a canalului de sodiu.

Tratament.Rigiditatea miotoniei recidivante-remisitoare poate fi prevenită de mexiletină, un medicament similar ca structură cu lidocaina; Ca și în cazul altor canalopatii, diacarbul (acetazolamida) poate fi eficient.

6.6. Paralizie periodică

Paralizia periodică, sau mioplegia paroxistică, este un termen umbrelă pentru un grup de canalopatii, boli ereditare rare care se caracterizează prin atacuri de paralizie flască a mușchilor scheletici din cauza patologiei canalelor ionice. Paralizia este împărțită în funcție de nivelul de potasiu din sânge: hiperkaliemică (boala Gamstorp), hipokaliemică și normokaliemică. În plus, paralizia periodică poate

fi primar (determinat genetic) sau secundar. Paralizia periodică hipokaliemică secundară este cauzată de pierderea de potasiu în urină sau excreția excesivă din tractul gastrointestinal. Pierderile urinare de potasiu sunt asociate cu hiperaldosteronism primar, intoxicație cu lemn dulce, terapia cu amfotericină B și unele defecte tubulare renale. Pierderile „gastrointestinale” de potasiu sunt cel mai adesea observate în cazul diareei cronice severe, al alimentației prelungite cu tub și al gastrofistulei. Potasiul este pierdut la adolescenții cu anorexie nervoasă care abuzează de diuretice sau vărsă pentru a „slăbi”. Paralizia periodică hipokaliemică complică tireotoxicoza. Paralizia periodică hiperkaliemică secundară se poate datora insuficienței renale sau suprarenale.

Paralizie hiperkaliemică familială se moștenește în mod autosomal dominant cu penetranță mare. Mutația este localizată în gena canalului de sodiu.

Tabloul clinic. Debutul atacurilor de slăbiciune musculară are loc în copilărie timpurie și chiar în copilărie. Atacurile de slăbiciune apar după o activitate fizică intensă. Înainte de un atac, apar tulburări senzoriale - parestezii la nivelul feței, extremităților superioare și inferioare, o senzație de greutate în spate. Ocazional, pacientul poate încetini dezvoltarea paraliziei mergând sau deplasându-se dintr-un loc în altul. La sugari și copiii mici, convulsiile sunt exprimate printr-o pierdere bruscă a tonusului muscular: cad și nu se pot mișca. La copiii mai mari și la adulți, ambele atacuri de severitate moderată (care durează mai puțin de o oră și nu duc la paralizie profundă) și atacuri severe(până la câteva ore). După mai multe atacuri severe, poate exista o slăbiciune musculară reziduală. Simptomele miotoniei la pacienții cu paralizie hiperkaliemică sunt moderate și pot crește odată cu răcirea. Miotonia pleoapelor, limbii, mușchilor antebrațului și degetului mare este caracteristică.

Diagnosticare.În timpul unui atac, conținutul de potasiu din sânge depășește de obicei 5 mmol/l. Aportul oral de clorură de potasiu imediat după exercițiu provoacă imediat un atac de slăbiciune, în timpul căruia mușchii nu răspund la stimulii electrici.

Tratament.Crizele acute rareori necesită tratament, deoarece sunt de scurtă durată. În cazul unui atac total, intravenos

perfuzie nouă de soluție de glucoză 40% (până la 40 ml) sau soluție de gluconat de calciu 10% (până la 20 ml). Administrarea zilnică de Diacarb (acetazolamidă) previne atacurile recurente mecanismul de acțiune preventivă a acestui medicament în paralizia hiperkaliemică și hipokaliemică este necunoscut. Ar trebui să evitați să consumați alimente bogate în potasiu și să creșteți cantitatea de carbohidrați și sare de masă din dieta zilnică.

Paralizie hipokaliemică familială moștenit în mod autosomal dominant. Pătrunderea genei este redusă la femei. Mutația este localizată pe brațul lung al cromozomului 7, în gena canalului de calciu. La 60% dintre pacienți, simptomele apar înainte de vârsta de 16 ani, în rest - până la 20 de ani de viață. La început, atacurile de slăbiciune sunt rare, dar apoi apar de câteva ori pe săptămână. Atacurile sunt provocate de: odihnă după activitatea fizică (atacurile sunt adesea observate dimineața devreme), aportul intens de alimente carbohidrate, excesul de sare în alimentație, stresul emoțional, consumul de alcool, hipotermie; la femei - menstruație. Înainte și în timpul atacului, pacientul poate prezenta sete și oligurie, durere în grupele musculare proximale, apoi se dezvoltă slăbiciune generală. Uneori există o paralizie totală, în care pacientul nu poate nici măcar să ridice capul. Slăbiciunea mușchilor faciali este rară; mișcările oculare sunt întotdeauna păstrate. Insuficiența respiratorie nu se dezvoltă. Cele mai multe atacuri durează de la 6 la 12 ore, iar unele durează pe tot parcursul zilei (așa-numitul statut mioplegic). Forța musculară este restabilită rapid, dar după mai multe atacuri severe pot apărea oboseală, scădere în greutate, în special a membrelor proximale și suprimarea reflexelor tendinoase. Tulburările autonome sunt tipice: hiperemie cutanată, hiperhidroză, labilitatea pulsului și a tensiunii arteriale. În afara atacurilor de slăbiciune musculară, pacienții nu prezintă simptome de patologie neuromusculară.

Diagnosticare.În timpul unui atac, nivelul de potasiu din sânge poate scădea la 1,5 mmol/l, ceea ce corespunde modificărilor ECG: bradicardie, turtirea dinților T, intervale crescânde P-QŞi Q-T. Mușchii nu se contractă ca răspuns la stimuli electrici. În scopuri de diagnostic, un atac poate fi provocat prin administrarea de glucoză în doză de 2 g/kg și administrarea subcutanată simultană a 10-20 unități de insulină: un atac de paralizie se dezvoltă după 2-3 ore.

Tratament.Crizele acute la pacienții cu funcție renală adecvată sunt tratate cu doze repetate de potasiu în doză de 5 până la 10 g.

Se recomandă aceeași doză administrată zilnic pentru a preveni apariția lor. La copiii mai mici, doza este mai mică. Luarea zilnică a Diacarb (acetazolamidă) are un efect benefic, prevenind atacurile în multe cazuri. Are toxicitate scăzută și este de obicei bine tolerat chiar și în cazul utilizării pe termen lung. Ar trebui să reduceți conținutul de calorii din dieta zilnică datorită carbohidraților și să reduceți cantitatea de sare de masă. Totodată, sunt indicate alimente bogate în potasiu: fructe uscate, caise uscate, prune uscate, produse lactate, cartofi.

Paralizie normokaliemică familială. Unele familii au cazuri de paralizie periodică autosomal dominantă cu niveluri normale de potasiu din sânge. Aceasta este o variantă de paralizie periodică hiperkaliemică cu o perturbare a fluxului de potasiu în sânge, când este imposibil să se evalueze conținutul său adevărat în țesuturi. Mioplegia durează de la câteva zile până la 2-3 săptămâni. Rata cu care slăbiciunea musculară crește și scade este de obicei lentă. Reflexele tendinoase dispar în timpul atacurilor. Unii pacienți prezintă hipertrofie a grupurilor musculare individuale. Atacurile sunt declanșate de odihnă după activitate fizică intensă, consum de alcool și răcire. Consumul de clorură de potasiu poate provoca un atac de paralizie, în timp ce consumul zilnic a 8-10 g de sare de masă le poate evita.

6.7. Miastenia gravis

Miastenia gravis(miastenia gravis)- o boală neuromusculară autoimună, caracterizată clinic prin slăbiciune patologică și oboseală a mușchilor voluntari și asociată cu afectarea receptorilor de acetilcolină (ACh-R) ai membranei postsinaptice a mușchilor striați de către anticorpii specifici de fixare a complementului (AT).

Prevalența miasteniei gravis este de 0,5-5 cazuri la 100.000 de locuitori în toate populațiile. Copiii și adolescenții sub 17 ani reprezintă 9-15% din numărul pacienților cu miastenie gravis. Evul mediu debutul bolii - 7,2 ani. Debutul miasteniei gravis este posibil la orice vârstă. Au fost descrise forme congenitale. Femeile se îmbolnăvesc de 3 ori mai des decât bărbații.

Etiologie.O boală multifactorială în care predispoziția ereditară, cauzată de un defect imunologic și asociată cu anti-

genele de histocompatibilitate B8 ale sistemului HLA. Miastenia gravis poate fi cauzată de o infecție virală a glandei timus, în urma căreia începe să producă limfocite T cu structuri membranare modificate; tumora timusului; în cazuri rare - leziuni cerebrale primare de diverse etiologii.

Baza patogenezei miasteniei gravis este o reacție autoimună la receptorii de acetilcolinesterază (ACh-R) ai mușchilor scheletici. Nivelul de anticorpi la ACh-R din sângele pacienților se corelează cu severitatea bolii. Anticorpii la ACh-R blochează conducerea neuromusculară deoarece distrug ACh, reduc rata de recuperare a acestuia, schimbând ireversibil receptorii membranei postsinaptice.

Anatomie patologică. Modificările distrofice apar în terminalele axonilor, fâșiile sinaptice și structurile postsinaptice sunt depuse în ele. La nivelul mușchilor se observă atrofie degenerativă moderată, mai rar necroza fibrelor în combinație cu infiltrație limfoidă ușoară și plasmoragie. La 70-90% dintre pacienți este detectată patologia glandei timus (hiperplazie a foliculilor germinali, timoame limfoepiteliale). În cazuri rare, se observă miocardită, tiroidita și acumulări focale de limfocite în diferite organe.

Clasificarea clinică a miasteniei gravis (după B.M. Hecht).

1. Gradul de generalizare a tulburărilor de mișcare:

1) generalizat;

2) local:

a) oculară

b) bulbare,

c) scheletice.

2. Severitatea tulburărilor de mișcare:

1) lumina;

2) medie;

3) grele.

3. Cursul procesului miastenic:

1) remisivă (episoade miastenice);

2) neprogresiv (condiție miastenică);

3) progresivă;

4) malign.

4. Gradul de compensare a tulburărilor de mișcare sub influența medicamentelor anticolinesterazice:

1) complet (până la restabilirea funcționalității);

2) incomplet (capacitatea de autoservire este restaurată);

3) rău (pacienții au nevoie de îngrijire externă). Tabloul clinic. Miastenia gravis se caracterizează prin patologice

oboseală și slăbiciune a mușchilor striați. Pacienților le este greu să urce scările, să meargă, să rămână mult timp într-o singură poziție sau să transporte obiecte grele.

Cei mai des afectați sunt mușchii oculomotori, faciali și masticatori, precum și mușchii faringelui, laringelui și limbii. Leziunile mușchilor externi ai ochiului în timpul primei examinări sunt detectate la 40-50% dintre pacienți, iar pe măsură ce boala se dezvoltă - la 90-95%. Ptoza poate fi unilaterală și apare pe o parte sau pe cealaltă. Dimineața și după odihnă, ptoza este mai mică, crescând cu stresul general sau vizual, seara. În timpul examinării, ptoza crescută poate fi provocată prin solicitarea pacientului să închidă ochii sau să se așeze de mai multe ori. Tulburările oculomotorii sunt asimetrice, variabile sub sarcină și nu corespund zonelor de inervație ale nervilor oculomotori. Din cauza slăbiciunii musculare, nistagmusul apare în derivațiile extreme. Diplopia crește odată cu stresul vizual și fizic, lumina puternică, după-amiaza (mai ales la televizor), este mai pronunțată la privirea în depărtare, scade după odihna cu ochii închiși și dimineața (Fig. 6.22).

Slăbiciunea mușchilor masticatori și temporali duce la oboseală la mestecat, uneori până la căderea maxilarului inferior, pacienții își susțin maxilarul în timp ce mănâncă și se ajută la mestecat cu mâna; Un simptom important este slăbiciunea mușchilor faciali. Este mai pronunțată în jumătatea superioară a feței (în mușchii orbiculari oculari) și se intensifică prin strabiri repetate și activitate fizică generală. Este dificil pentru pacient să-și umfle obrajii; apare un zâmbet „transvers” din cauza slăbiciunii mușchiului orbicular. Se remarcă, de asemenea, slăbiciune a mușchilor masticatori și temporali.

Orez. 6.22.Slăbiciune a mușchilor oculari în miastenia gravis

Leziunile mușchilor bulbari (palatul moale, faringele și mușchii superiori ai esofagului), ducând la disfagie și disartrie, se dezvoltă la 40% dintre pacienți. Crește odată cu vorbirea, activitatea fizică generală, în timpul mesei și scade după odihnă. Înghițirea este afectată (pacientul se sufocă când mănâncă, alimente lichide intră în căile nazale). Vorbirea devine nazală și pot apărea răgușeală sau tulburări de modulare similare cu bâlbâiala. Cu disartrie severă, pacientul nu poate înghiți sau vorbi.

Slăbiciunea mușchilor gâtului și ai trunchiului este mai tipică pentru pacienții vârstnici. Slăbiciunea mușchilor spatelui se manifestă printr-o postură proastă. Din cauza slăbiciunii grupului posterior de mușchi ai gâtului, apare dificultăți la ridicarea capului în decubit dorsal sau la extinderea gâtului în poziție verticală. Dacă miastenia gravis începe cu slăbiciune a mușchilor trunchiului, se dezvoltă ulterior tulburări bulbare și respiratorii.

Plângerile de dificultăți de respirație la inhalare sunt cauzate de slăbiciunea diafragmei sau a mușchilor intercostali. Slăbirea impulsului de tuse duce la acumularea de spută groasă, saliva vâscoasă, care nu poate fi scuipată sau înghițită.

Mușchii extremităților, în special cei proximali, gâtul și trunchiul sunt slăbiți. La examinare, se evidențiază atrofia musculară, scăderea tonusului muscular și labilitatea reflexelor tendinoase și periostale. Slăbiciunea mușchilor membrelor poate fi izolată (fără alte simptome de miastenie gravis) sau combinată cu slăbiciune a altor grupe musculare. Slăbiciunea mușchilor extensori proximali este tipică. Cei mai frecvent afectați mușchi sunt mușchiul deltoid, mușchiul triceps brahial și mușchiul iliac.

Pe lângă tulburările de mișcare, miastenia gravis este însoțită de diverse tulburări autonome și endocrine (hipo- și hipertiroidie, hipocortisolism etc.). Miastenia gravis se caracterizează prin dinamismul slăbiciunii musculare în timpul zilei, intensificarea acesteia după efort, reversibilitatea sau reducerea slăbiciunii după odihnă. Deteriorarea stării este provocată de activitate fizică, emoții negative, menstruație, infecții, febră mediu, și îmbunătăți somnul de noapte, odihnă.

O scădere a oboselii după administrarea de medicamente anticolinesterazice (ACP) este patognomonică.

Evolutia bolii este cel mai adesea progresiva, cu remisiuni sau progresiva fara remisii. Într-un curs malign, tulburările bulbare și respiratorii se dezvoltă în primele săptămâni de boală. Miastenia gravis debutează adesea după infecția virală respiratorie acută sau

stres, un simptom (ptoză tranzitorie, pareză bulbară etc.). Starea pacienților cu miastenie gravis poate fi complicată de crize miastenice sau crize colinergice. Criza miastenică

se dezvoltă din cauza decompensării miasteniei gravis sau a unei doze insuficiente de ACP; poate fi provocată de infecția bronhopulmonară. În acest caz, există o deteriorare bruscă a stării cu perturbarea funcțiilor vitale. Criza miastenică poate fi diferențiată de alte afecțiuni severe însoțite de tulburări respiratorii prin prezența oftalmoparezei externe asimetrice, ptoză, sindrom bulbar, hipomimie, slăbiciune a mușchilor membrelor și gâtului, care scad ca răspuns la administrarea de medicamente AChE (Tabel 10). Criza colinergică

se dezvoltă cu o doză excesivă de medicamente AChE.Tabelul 10.

Diagnosticul diferențial al crizelor miastenice și colinergice apar la pacienții cu miastenie gravis din cauza utilizării necorespunzătoare și/sau a unui interval inițial restrâns de doze terapeutice de ACEP, precum și pe fondul unor afecțiuni care cauzează slăbiciune generală sau musculară de diferite origini (infectii intercurente, tulburări somatice, hormonale, administrare de medicamente). care afectează funcția contractilă a mușchilor voluntari etc.).

Prognosticul depinde de forma clinică și de tratamentul oferit. Recuperarea practică este posibilă (la aproximativ 1/3 dintre pacienți), îmbunătățirea semnificativă, invaliditatea și decesul, în special cu timom. Principalele simptome care amenință viața pacientului sunt slăbiciunea mușchilor laringieni și respiratori. Cauze de deces în miastenia gravis: insuficiență respiratorie, pneumonie de aspirație, efecte secundare ale corticosteroizilor și medicamentelor citotoxice.

Diagnosticul include anamneza, examenul clinic, testarea cu medicamente AChE (proserina, tensilona, ​​kalimina), electromiografia, studiul imunologic, studiul glandei timus, studiul morfologic al biopsiei musculare, observarea dinamica.

Examenul clinic include examinarea stării neurologice generale și evaluarea forței mușchilor voluntari ai feței, gâtului, trunchiului și membrelor înainte și după exercițiu. Forța musculară este evaluată de la 0 la 5 puncte, unde 0 este lipsa forței, 5 este forța normală, luând în considerare vârsta și sexul. Sindromul de oboseală musculară patologică (o creștere a simptomelor după efort) este de asemenea detectat în absența simptomelor de afectare a sistemului nervos central.

Criterii de diagnostic

1. Ptoza (unilaterală, bilaterală, asimetrică, simetrică): apariția sau intensificarea ptozei după privirea îndelungată în sus sau după deschiderea sau închiderea rapidă a ochilor în mod repetat.

2. Slăbiciune a mușchilor masticatori:

Rezistență insuficientă la închiderea forțată a maxilarului inferior;

Palparea mușchilor temporali în timpul mestecării relevă contracția lor slabă;

Pacienții nu pot să-și închidă strâns pleoapele sau să reziste deschiderii pasive a ochilor;

Pacienții nu își pot umfla obrajii atunci când îi apasă.

3. Slăbiciunea mușchilor laringelui și ai palatului este detectată dacă:

Palatul este inactiv, reflexul de gag este redus sau absent;

Dificultate la înghițirea alimentelor lichide.

4. Slăbiciunea mușchilor limbii este detectată atunci când limba apasă pe degetul medicului prin obraz.

5. Cu o slăbiciune severă a mușchilor gâtului, „capul atârnă în jos”.

6. Testul proserinei cu evaluarea forței musculare și a oboselii se efectuează înainte de administrarea subcutanată a unei soluții de proserină 0,05% într-o singură doză de vârstă și la 30-40 de minute după aceasta. Testul este considerat pozitiv dacă puterea musculară crește. Sunt:

Un test puternic pozitiv, când toate simptomele miastenice dispar;

Test pozitiv - rămân doar simptomele individuale;

Un test slab pozitiv, care reduce severitatea simptomelor miastenice;

Testul proserinei îndoielnic - severitatea miasteniei gravis se modifică ușor;

Test cu proserină negativ - simptomele clinice nu se modifică după administrarea proserinei.

Prezența uneia dintre primele trei variante ale testului cu proserina este considerată pentru a confirma diagnosticul de miastenie gravis.

EMG se efectuează pe cei mai slăbiți mușchi pentru a identifica caracteristicile tulburărilor de transmisie neuromusculară (mușchiul abductor digiti minimi din mușchiul digastric al podelei gurii). Studiul este realizat pe fondul întreruperii ACEP în timpul zilei, imediat după activitatea fizică și la 2 minute după exercițiu. De mare importanță este reversibilitatea fenomenelor EMG pe fondul ACEP - o creștere a amplitudinii răspunsului M. Electromiografia arată o scădere a amplitudinii celui de-al doilea potențial de acțiune musculară (în mod normal ambele potențiale sunt egale) ca răspuns la stimularea nervului cu pulsuri pereche cu un interval de 0,1-0,7 s. În miastenia gravis, o scădere a amplitudinii potențialelor cu stimularea constantă a nervului este înlocuită cu o fază de platou sau o creștere a amplitudinii, iar în alte boli există o scădere constantă a amplitudinii răspunsului. La înregistrarea activității fibrelor musculare individuale, sunt adesea dezvăluite semne caracteristice de deteriorare a sinapselor neuromusculare. În 95% din cazuri, modificările patognomonice sunt detectate pe EMG.

Pentru a exclude o tumoră sau hiperplazie a glandei timus, care se dezvoltă la 75% dintre pacienții cu miastenia gravis, se efectuează tomografia computerizată a mediastinului și scanarea cu radionuclizi.

Un studiu imunologic relevă prezența anticorpilor la receptorii colinergici la 50% dintre pacienții cu forma oculară a miasteniei gravis și la 80-90% dintre pacienții cu forma generalizată. În timom sunt detectați și antigenele mușchilor scheletici.

Testarea imunologică (ELISA, RIA) este o metodă cantitativă de determinare a anticorpilor la AChR în serul sanguin al pacienților cu miastenie gravis, care permite confirmarea diagnosticului cu o probabilitate de până la 80%.

Diagnosticul diferențial se realizează cu afecțiuni al căror simptom principal este slăbiciunea musculară:

Sindroame miastenice (botulism, intoxicații cu antibiotice aminoglicozide, boala Itsenko-Cushing, boala Addison, hipo- și hipertiroidism, poliomiozită);

Scleroza multipla, neuroinfectii (encefalita, polineuropatie,): la pacienti, oftalmopareza este insotita de hiporeflexie, ataxie, afectare senzoriala, modificari ale LCR;

Scleroza laterală amiotrofică: slăbiciune este constantă, se notează atrofie, fasciculații, reflexe tendinoase crescute, simptom Babinski;

Forma oculară de miopatie: caracterizată prin ptoză și limitarea simetrică a mișcărilor globilor oculari; slăbiciune ușoară a mușchilor gâtului, gâtului, membrelor și feței;

Miopatii mitocondriale;

sindroame neuroendocrine;

Alte boli ale sistemului nervos central (tumori, boli vasculare creierul și măduva spinării): caracterizate prin tulburări reflexe, tulburări de conducere;

Reacții astenonevrotice, sindrom de oboseală cronică etc.

Tratament. Principii generale:

1. În forma generalizată, pacientul este internat și activitatea fizică este limitată până la selectarea terapiei anticolinesterazice.

2. Sunt contraindicate medicamentele care blocheaza transmiterea neuromusculara si au si efect depresiv asupra sistemului nervos central.

si mai ales pe centrul respirator (chinina, chinidina, propranolol, lidocaina, aminoglicozide, polimixina, morfina, barbiturice, tranchilizante). 3. Obiectivele tratamentului depind de severitatea bolii. Medicamente anticolinesterazice (ACD)- medicamentele de elecție pentru miastenia gravis, inhibă distrugerea acetilcolinei și promovează acumularea acesteia în fanta sinaptică, acționând asupra sinapselor colinergice, nu penetrează BHE (Tabelul 11). Efectele secundare sunt cauzate de un efect simultan asupra sinapselor colinergice autonome și depind de doza și tonusul VNS. Acestea pot fi reduse prin administrarea mai frecventă a inhibitorilor AChE, dar în doze mai mici și cu mese, ceea ce încetinește absorbția. În unele situații (menstruație, infecții, remisiune), sensibilitatea la ACEP crește, iar doza acestora este redusă. Pacienții sunt învățați să ajusteze doza în mod independent. Contraindicațiile relative la utilizarea ACEP sunt astmul bronșic, ateroscleroza severă, boala cardiacă ischemică și epilepsia.

Tabelul 11.Medicamente anticolinergice

Terapie auxiliară: preparate cu potasiu (prelungesc efectul ACEP); o alimentație bogată în potasiu (cartofi copți, caise uscate, banane etc.); medicamente care economisesc potasiu (veroshpiron); clorură de potasiu 3,0 g/zi în soluții, pulberi, tablete pentru a preveni supradozajul de ACEP; preparate de calciu; tonice (extracte de Eleutherococcus, Rhodiola, Leuzea, pantocrină); multivitamine, aminofilină (un blocant al fosfodiesterazei care crește conținutul de cAMP în membrana presinaptică), anabolizanți (riboxină, retabolil).

Terapia patogenetică - timectomie. Eficiența este de 70-90%, remisiile sunt posibile. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt:

a) forme maligne de miastenie;

b) forma progresiva de miastenie;

c) stare miastenică, în funcție de gravitatea defectului.

Contraindicații la timectomie:

a) boli somatice grave decompensate;

b) bătrâneţea.

Pregătirea preoperatorie include terapie restaurativă, plasmafereză și, dacă este indicată, glucocorticoizi, radioterapie (contraindicată la copii și adolescenți).

Glucocorticoizi (prednisolon, dexametazonă) indicat atunci când alte metode sunt ineficiente. Se prescriu zilnic sau la două zile, 60-150 mg/zi (1-1,5 mg/kg/zi) dimineața, imediat după micul dejun, la două zile; în caz de exacerbare severă, zilnic (până la compensarea tulburărilor vitale), după 5-7 zile (până la efectul terapeutic) treceți la regimul din două în două zile. Doza de întreținere - la două zile 20-30 mg pe zi, luate timp de câteva luni. La aproximativ 75% dintre pacienți, terapia cu corticosteroizi duce la o îmbunătățire semnificativă. După o ameliorare stabilă, doza de corticosteroizi este redusă lent (peste câteva luni) la întreținere (5-15 mg pe zi sau 10-30 mg o dată la două zile). Uneori este posibil să opriți complet corticosteroizii.

Pentru a evita deteriorarea inițială, tratamentul poate fi început cu doze mici (25 mg prednisolon la două zile) cu o creștere treptată a dozei cu 12,5 mg la fiecare a treia doză până când doza zilnică ajunge la 100 mg sau se obține un efect bun. Îmbunătățirea se observă după 6-7 săptămâni de tratament. În aceste cazuri, doza începe să fie redusă nu mai devreme de 3 luni de la prima doză.Plasmafereza

prescris pentru exacerbări, crize miastenice, pregătire preoperatorie, ineficacitatea terapiei cu corticosteroizi. Se efectuează 3-5 ședințe la două zile, apoi de 2-3 ori pe săptămână. Plasmafereza se realizează cu înlocuirea plasmei sau utilizarea proteinelor substitutive. Hemosorbția și enterosorbția sunt efectuate la pacienții cu o formă generalizată de miastenie gravis pentru a elimina anticorpii și în crize mixte și ineficacitatea terapiei medicamentoase masive - în scopul detoxifierii. Citostatice (azatioprină, ciclofosfamidă și ciclosporină)

prescris sub controlul analizelor de sânge. Preparatele de imunoglobulina G (iv 0,4 g/kg/zi pe zi timp de 5 zile; sau 3-5 g per curs) sunt eficiente pentru infectiile intercurente, in timpul crizei miastenice sau mixte.care vizează compensarea tulburărilor vitale, oprirea exacerbărilor și eliminarea tulburărilor metabolice. La tratarea crizei miastenice, ACEP se administrează parenteral (Kalimin-Forte 1-1,5 ml IV sau IM la 4-5 ore sau Proserin 1,5-2 ml la 3 ore). Ventilația mecanică cu eliminarea completă a ACEP, administrarea terapiei imunosupresoare pe fondul medicamentelor antibacteriene este efectuată pentru a preveni infecțiile intercurente. Deconectarea de la dispozitiv se efectuează numai după 30 de minute de respirație spontană, cu compensarea tulburărilor respiratorii și pe fondul Kalimina-Forte timp de 5-6 ore, se prescriu doze mari de glucocorticoizi conform unei scheme alternative (terapie cu puls - 1000). -2000 mg IV picurare la două zile) urmată de transfer pe cale orală aprox. De asemenea, stabilizează activitatea cardiopulmonară. Se efectuează plasmafereză și perfuzii intravenoase cu imunoglobuline umane normale. Criza colinergică este oprită cu atropină, reactivatori ai colinesterazei (dipiroximă); se foloseste detoxifierea.

Există o sumă uriașă diverse boli, care apar la copii indiferent de circumstanțe sau influențe ale mediului. Aceasta este o categorie de boli ereditare. Acum vom vorbi despre o astfel de problemă precum distrofia musculară Duchenne: ce fel de boală este, care sunt simptomele ei și dacă poate fi tratată.

Terminologie

Inițial, trebuie să aflați ce Deci, acestea sunt boli care apar ca urmare a defectelor în aparatul celulelor ereditare. Adică acestea sunt anumite eșecuri care apar la nivel genetic.

Distrofia musculară Duchenne este o boală ereditară. Se manifestă foarte repede, principalul simptom în acest caz este slăbiciunea musculară care progresează rapid. Trebuie remarcat: la fel ca toate celelalte boli musculare, Duchenne duce în cele din urmă la abilități motorii afectate și, desigur, la dizabilitate. În adolescență, copiii cu acest diagnostic nu se mai pot mișca în mod independent și nu se pot descurca fără ajutor din exterior.

Ce se întâmplă la nivel genetic

După cum sa menționat deja, distrofia musculară Duchenne este o mutație a genei care este responsabilă pentru producerea unei proteine ​​speciale numită distrofină. Aceasta este ceea ce este necesar pentru funcționarea normală a fibrelor musculare. Este important de reținut că această mutație genetică poate fi fie moștenită, fie poate apărea spontan.

De asemenea, este important de menționat că gena este localizată pe cromozomul X Dar femeile nu pot face această boală, fiind doar un transmițător al mutației din generație în generație. Adică, dacă o mamă transmite mutația fiului ei, acesta se va îmbolnăvi cu șanse de 50%. Dacă este o fată, ea va fi pur și simplu purtătoarea genei și nu va avea manifestări clinice ale bolii.

Simptome: grupuri

Practic, boala se manifestă activ la aproximativ 5-6 ani. Cu toate acestea, primele simptome pot apărea la un copil care nu a împlinit încă vârsta de trei ani. Trebuie remarcat faptul că toate tulburările patologice ale mierii sunt împărțite în mod convențional în mai multe grupuri mari:

1. Leziuni musculare.
2. Leziuni ale mușchiului inimii.
3. Deformarea scheletului copilului.
4. Diverse tulburări endocrine.
5. Tulburări ale activității mentale normale.

Cele mai frecvente manifestări ale bolii

De asemenea, este necesar să vorbim despre modul în care se manifestă sindromul Duchenne. Simptomele sunt după cum urmează:

• Slăbiciune. Care crește și se dezvoltă treptat.
• Progresia începe cu extremitățile superioare, apoi picioarele sunt afectate și numai atunci - toate celelalte părți ale corpului și organelor.
• Copilul își pierde capacitatea de a se mișca independent. Pe la vârsta de 12 ani, astfel de copii sunt deja complet dependenți de un scaun cu rotile.
• Se observă și tulburări ale sistemului respirator.
• Și, desigur, există tulburări în funcționarea sistemului cardiac. Mai târziu, la nivelul miocardului apar modificări ireversibile.

Despre afectarea mușchilor scheletici

Lezarea țesutului muscular este cel mai frecvent simptom atunci când vine vorba de o problemă precum sindromul Duchenne. Trebuie remarcat faptul că copiii se nasc fără dizabilități speciale de dezvoltare. La o vârstă fragedă, copiii sunt mai puțin activi și mai puțin mobili decât colegii lor. Dar cel mai adesea acest lucru este asociat cu temperamentul și caracterul copilului. Prin urmare, abaterile sunt foarte rar observate. Semne mai semnificative apar deja în timp ce copilul merge. Astfel de copii pot merge pe degete fără să stea pe picioarele pline. De asemenea, cad frecvent.

Când băiatul poate vorbi deja, el se plânge constant de slăbiciune, durere la nivelul membrelor și oboseală. Acestor mici nu le place să alerge sau să sară. Nu le place nicio activitate fizică și încearcă să o evite. Chiar și mersul lor poate „a spune” că un copil are distrofie musculară Duchenne. Ea devine ca o rață. Băieții par să se legănă de pe un picior pe altul.

Simptomul guvernatorilor este, de asemenea, un indicator special. Adică, copilul își folosește în mod activ mâinile pentru a se ridica de pe podea, ca și cum ar urca singur.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că, cu o problemă precum sindromul Duchenne, mușchii copilului se atrofiază treptat. Dar se întâmplă adesea ca mușchii exteriori ai copilului să pară foarte dezvoltați. Chiar și la prima vedere, băiatul pare să fie pompat. Dar aceasta este doar o iluzie optică. Chestia este că, în cursul bolii, fibrele musculare se dezintegrează treptat, iar locul lor este luat de țesutul adipos. De aici și aspectul impresionant.

Câteva despre deformarea scheletului

Dacă un copil are distrofie musculară Duchenne progresivă, atunci forma scheletică a băiatului se va schimba treptat. În primul rând, patologia va afecta regiunea lombară, atunci va apărea scolioza, adică va apărea curbura coloanei toracice. Mai târziu, va apărea aplecarea și, desigur, forma normală a piciorului se va schimba. Toate aceste simptome vor fi și mai însoțite de o deteriorare a activității motorii a bebelușului.

Despre mușchiul inimii

Un simptom obligatoriu al acestei boli este, de asemenea, afectarea mușchiului inimii. Există o tulburare a ritmului cardiac și apar modificări regulate ale tensiunii arteriale. În același timp, inima crește în dimensiune. Dar funcționalitatea sa, dimpotrivă, scade. Ca urmare, insuficiența cardiacă se dezvoltă treptat. Dacă această problemă este încă combinată cu insuficiența respiratorie, atunci există o probabilitate mare de deces.

Tulburări mentale

Trebuie remarcat faptul că distrofia musculară Duchenne-Becker nu se manifestă întotdeauna ca un simptom. Acest lucru se poate datora unei deficiențe a unei substanțe precum apodistrofina, care este necesară pentru funcționarea creierului. Dizabilitățile intelectuale pot fi foarte diferite - de la o întârziere mintală ușoară până la idioție. Agravarea acestor tulburări cognitive este facilitată și de incapacitatea de a frecventa grădinițe, școli, cluburi și alte locuri în care se adună copiii. Rezultatul este inadaptarea socială.

Tulburări ale sistemului endocrin

Diferite tulburări endocrine apar la cel mult 30-50% din toți pacienții. Cel mai adesea aceasta este supraponderalitatea și obezitatea. În același timp, copiii au și o înălțime mai mică decât semenii lor.

Rezultatul bolii

Care sunt caracteristicile clinice și epidemiologice ale distrofiei musculare Duchenne? Astfel, incidența bolii este de 3,3 pacienți la 100 de mii oameni sanatosi. De remarcat că atrofia musculară progresează treptat, iar până la vârsta de 15 ani băiatul nu se mai poate lipsi de ajutorul altora, fiind complet imobilizat. Pe lângă aceasta, există și adăugarea frecventă a diferitelor infecții bacteriene (cel mai adesea sistemul genito-urinar și respirator), iar dacă copilul nu este îngrijit corespunzător, apar escare. Dacă sunt probleme cu sistemul respirator legat de insuficienta cardiaca, aceasta ameninta fatal. În general, astfel de pacienți nu trăiesc aproape niciodată mai mult de 30 de ani.

Diagnosticul bolii

Ce proceduri pot ajuta la stabilirea diagnosticului de distrofie musculară Duchenne?

1. Testare genetică, adică analiza ADN.
2. Electromiografie, când se confirmă modificarea musculară primară.
3. Biopsie musculară, care determină prezența proteinei distrofină în mușchi.
4. Test de sânge pentru a determina nivelul creatinkinazei. Trebuie remarcat faptul că această enzimă este cea care indică moartea fibrelor musculare.

Tratament

Este imposibil să vă recuperați complet după această boală. Puteți doar atenua simptomele, ceea ce va face viața pacientului puțin mai ușoară și mai convenabilă. Deci, după ce un pacient este diagnosticat cu acest lucru, cel mai adesea i se prescrie terapie cu glucocorticosteroizi, care sunt concepute pentru a încetini dezvoltarea bolii. Alte proceduri care pot fi folosite și pentru această problemă:

• Ventilație suplimentară a plămânilor.
• Terapia medicamentosă are ca scop normalizarea funcționării mușchiului inimii.
• Utilizarea diferitelor dispozitive care cresc mobilitatea pacientului.

De asemenea, este important de menționat că astăzi sunt dezvoltate cele mai recente tehnici, care se bazează pe transplantul de celule stem.

Alte boli musculare

Există și alți mușchi boli congenitale copii. Astfel de boli includ, pe lângă distrofia Duchenne:

• Distrofia lui Becker. Această boală este foarte asemănătoare cu sindromul Duchenne.
• Distrofia musculară Dreyfus. Este o boală care progresează lent în care inteligența este păstrată.
• Distrofia musculară progresivă Erb-Roth. Apare în adolescență, progresia este rapidă, iar dizabilitatea apare precoce.
• Forma glenohumeral-facială a lui Landouzi-Dejerine, când slăbiciunea musculară este localizată pe față și umeri.

Trebuie remarcat faptul că niciuna dintre aceste boli nu provoacă slăbiciune musculară la nou-născuți. Toate simptomele apar în principal în adolescență. Speranța de viață a pacienților nu depășește cel mai adesea 30 de ani.