Kje se nahaja vohalna cona nosne votline. Sinusi nosu: strukturne značilnosti in funkcije

V strukturi človeškega nosu ločimo vidni del (tako imenovani zunanji nos) in nosno votlino, ki se nahaja znotraj zunanjega dela. Negibnost nosu je razložena s številnimi žlezami lojnicami, ki otežujejo mimične kontrakcije. Velikost in oblika nosu (oziroma nosne votline) sta pomembna dejavnika za antropološke raziskave, saj ima ta organ povečano variabilnost glede na raso.

Struktura človeškega zunanjega nosu

V strukturi zunanjega nosu (nasus externus) ločimo koren nosu, hrbet, vrh in nosna krila. Koren nosu (radix nasi), ki je zgornji del zunanjega nosu, se spusti v zadnji del nosu (dorsum nasi), ki se nahaja vzdolž sredinske črte obraza. Hrbet nosu spredaj in spodaj se konča s konico nosu (apex nasi). Stranski deli zunanjega nosu tvorijo nosna krila (alae nasi). Nosni koren in zgornji del zunanjega nosnega hrbta imata kostno osnovo, ki jo tvorita dve nosni kosti in čelni odrastki čeljustnih kosti. Okostje srednjega dela hrbta in kril zunanjega nosu tvori neparni stranski hrustanec (cartilago nasi lateralis).

Spodaj se stranski hrustanec nosu na vsaki strani povezuje z velikim hrustancem alarnega nosu (cartilago alaris major), ki omejuje sprednji in stranski del nosnic. Nosnice (nares), ki so odprtine za prehajanje zraka v nosno votlino, so po srednji črti razdeljene s spodnjim delom hrustanca nosnega pretina (cartilago septi nasi). Dva ali trije majhni hrustanci alarja nosu (cartilagines alares minores) na vsaki strani se nahajajo za velikim hrustancem alarja nosu. V predelu nosnega hrbta, med stranskim hrustancem in velikim hrustancem nosnega krila, so majhni dodatni nosni hrustanci (cartilagines nasi accessoriae).

Neparni štirikotni hrustanec nosnega septuma (cartilago septi nasi) meji na notranjo površino zadnjega dela nosu. Ena od značilnosti strukture nosu je ukrivljenost tega septuma pri nekaterih ljudeh, medtem ko je navzven nos pogosto videti simetričen. Zadaj in zgoraj je ta hrustanec povezan s pravokotno ploščo etmoidne kosti, zadaj in spodaj - z vomerjem in sprednjo nosno hrbtenico. Med spodnjim robom hrustanca nosnega septuma in sprednjim robom vomerja je ozek vomerno-nosni hrustanec (cartilago vomeronasalis).

Podrobna struktura nosu je predstavljena na teh fotografijah:

Kaj sestavlja nosna votlina: strukturne značilnosti

V primerjavi z zgradbo nosu je anatomija nosne votline bolj zapletena.

Nosna votlina ( cavitas nasi) nahaja se znotraj zunanjega nosu, njegove stene so nosne kosti, prekrite s sluznico, nosni del čelne kosti, etmoidna plošča etmoidne kosti in spodnja površina telesa sfenoidne kosti (zadaj). Spodnjo steno v strukturi nosne votline tvorijo kosti trdega neba (palatinski procesi maksilarnih kosti in vodoravne plošče palatinskih kosti). Bočna stena nosne votline na desni in levi tvori nosno stran telesa in čelni proces čeljustne kosti (v posteriornem predelu).

S sprednje strani nosna votlina komunicira z zunanjim okoljem skozi nosnice (nares), od zadaj - skozi hoane (choanae) se odpre v nosni del žrela. Nosno votlino deli nosni pretin (septum nasi) na desno in levo polovico. V nosnem septumu ločimo membranski, hrustančni in kostni del. Membranski del (pars membranacea) v strukturi nosne votline se nahaja na samem konici nosu, hrustančni del ali hrustanec nosnega pretina pa zavzema sprednji del nosnega pretina. Za hrustancem nosnega pretina je dolg zadnji odrastek (processus posterior), ki je zagozden med vomer (vomer) na dnu in pravokotno ploščo (lamina perpendiculars) etmoidne kosti na vrhu.

Nosni greben (crista nasalis) palatinskega procesa maksilarne kosti, ki štrli navzgor, sodeluje pri tvorbi kostnega dela nosnega septuma spodaj. Pri tvorbi zadnjega dela nosnega pretina sodeluje tudi klinasti greben (crista sphenoidalis), ki štrli spredaj iz telesa sfenoidne kosti. V vsaki polovici se v strukturi človeške nosne votline loči sprednji del - preddverje - in sama nosna votlina, ki se nahaja zadaj. Preddverje nosu (vestibulum nasi) je na vrhu omejeno z majhno vzpetino - pragom nosne votline (limen nasi), ki ga tvori štrlina. zgornji rob večji hrustanec alarnega nosu. Nad pragom nosne votline je vzdolžna višina - nosni greben (agger nasi), ki poteka od tega praga navzgor in nazaj, do sprednjega konca srednje turbinate.

Na vsaki stranski steni so tri vzpetine, ki štrlijo v nosno votlino - zgornja, srednja in spodnja nosna školjka (concha nasi supelor. concha nasi media, concha nasi inferior). Pod vsako turbinato je vzdolžna vdolbina - nosni prehod.

Poglejte, kako izgleda nosna votlina na teh fotografijah:

V anatomiji nosne votline ločimo zgornji, srednji in spodnji nosni prehod.

zgornji nosni prehod ( meatus nasi superior) ki se nahaja pod zgornjo nosno školjko. Nad zadnjim delom zgornje turbinate je klinasto-etmoidna vdolbina (apertura sphenoethmoidalis), v katero se odpre odprtina sfenoidnega sinusa (sinus sphenoidalis), ki je eden od obnosnih votlin nosne votline. Zadnje celice etmoidne kosti (cellulae ethmoidales) se odpirajo v zgornji nosni prehod.

Srednji nosni prehod ( meatus nasi medius) ki se nahaja pod srednjo nosno školjko. Čelni sinus (sinus frontalis) se odpre v ta nosni prehod - skozi lijak (infundibulum ethmoidale) etmoidne kosti, maksilarni sinus (sinus maxillaris) - skozi čeljustno (lunatno) razcep (hiatus maxillaris), kot tudi sprednja in srednja mrežasta celica (cellulae ethmoidales).anteriores et mediae) etmoidne kosti. Pod čeljustno (lunatno) razpoko je ukrivljeni izrastek (processus uncinatus) etmoidne kosti. Srednji nosni prehod skozi sfenopalatinsko odprtino (foramen sphenopalatinum) komunicira s pterigopalatinsko foso.

spodnji nosni prehod ( meatus nasi inferior) , ki se nahaja pod spodnjo nosno školjko, skozi nazolakrimalni kanal (canalis nasolacrimalis) komunicira z orbito.

Nosno votlino sestavljata vohalni in dihalni del. Vohalna regija (pars olfactoria) zavzema zgornje nosne školjke, zgornji del srednjih nosnih školjk in zgornji del nosnega pretina. Dihalni del zavzema preostale stene in septum nosne votline.

V epitelnem pokrovu vohalne regije so nevrosenzorične celice, ki zaznavajo vonj. Zaradi takšne strukturne značilnosti nosne votline, kot je prisotnost velikega števila vrčastih celic, ki izločajo sluz v sluznici dihalnega predela, se izdihani zrak navlaži.

Inervacija: stene nosne votline: sprednji etmoidni živec (iz nazociliarnega živca), nazopalatinalni živec in zadnje nosne veje (iz maksilarnega živca). Značilnost avtonomne inervacije nosne votline je, da se izvaja vzdolž vlaken perivaskularnih (simpatičnih) pleksusov in iz pterigopalatinskega ganglija (parasimpatika).

Oskrba s krvjo: sfenoidno-palatinska arterija (iz maksilarne arterije), sprednja in zadnja etmoidna arterija (iz oftalmične arterije). Venska kri teče v sfenopalatinsko veno (pritok pterigoidnega pleksusa).

Limfne žile se izlivajo v submandibularne in submentalne bezgavke.

Človeški nos je organ dihanja in vonja. Pri ženskah je običajno širši kot pri moških, vendar praviloma krajši. Splošna struktura nosne votline nima razlik med spoloma. Človeški nos opravlja naslednje funkcije: segreva zračne tokove, ki vstopajo od zunaj, zadržuje prodiranje prahu in mikrobov v pljuča, resonira glas in neposredno sodeluje pri razlikovanju vonjav.

Da bi si pravilno predstavljali bolezni nosu, je treba poznati njegovo strukturo. Nos je začetek zgornjih dihalnih poti.

Anatomija človeškega nosu je naslednja: zunanji nos in nosna votlina skupaj z obnosnimi votlinami. Zunanji nos, ki ima obliko nepravilne trikotne piramide, je sestavljen iz hrustančnega, kostnega in mehkega dela. Njegov zgornji konec, ki se začne od čela, je koren nosu; navzdol in spredaj od njega je zadnji del nosu, ki se konča v tako imenovani kočnici nosu. Strukturo nosnih kril predstavljajo stranske konveksne in gibljive površine nosu. Njihovi spodnji prosti robovi tvorijo nosnice.

Anatomija človeka: kosti nosu

Zgodba o strukturi nosu in sinusov se mora začeti z njegovo lokacijo. Od zgoraj nosna votlina meji na lobanjsko votlino, navzdol - na ustno votlino in na straneh - na očesne votline. Nosni septum deli votlino na pol. Vsaka polovica se odpira navzven skozi nosnici. Nosna votlina je posteriorno povezana z zgornjim delom žrela s pomočjo dveh sosednjih zadnjih nosnih odprtin ovalne oblike, imenovanih choan.

Oglejte si fotografijo strukture nosu: zadnji zgornji kostni del nosnega pretina sestavljata vomer in pravokotna plošča etmoidne kosti, anteroinferiorni hrustanec pa je sestavljen iz štirikotnega hrustanca.

Zunanja stena nosne votline, imenovana tudi lateralna stena, je najbolj zapletena. Sestavljen je iz nosne kosti, pa tudi čelnega procesa in nosne površine telesa zgornje čeljusti, palatinske kosti, etmoidne kosti, solzne kosti in pterigoidnih procesov sfenoidne kosti.

Na zunanji steni nosne votline so tri školjke, ki delijo nosno votlino na zgornji, srednji in spodnji nosni prehod. Pod spodnjo lupino je odprtina solznega kanala. Skozi posebne luknje v srednjem nosnem prehodu se odprejo paranazalni sinusi. Največja med njimi je maksilarna ali maksilarna. Nahaja se v telesu zgornje čeljusti.

Čelni sinus in sprednje celice etmoidnega labirinta se nahajajo v luskah čelne kosti. Zadnje celice etmoidnega labirinta, kot tudi glavni sinus, komunicirajo z zgornjim nosnim prehodom.

Sitasta plošča etmoidne kosti v anatomiji nosu tvori tako imenovano streho nosne votline. Njegovo sprednjo pobočje tvorijo nosne kosti, zadnje pa anteroinferiorna stena sfenoidnega sinusa.

Dno nosne votline v sprednjem delu sestavljajo palatinski procesi zgornje čeljusti, v zadnjem delu pa vodoravne plošče palatinskih kosti. Celotna nosna votlina je obložena s sluznico, ki je prekrita s slojevitim cilindričnim ciliiranim epitelijem. Gibanje dlačic je usmerjeno nazaj, proti choanae.

Nosna sluznica

Ko govorimo o strukturi človeškega nosu, Posebna pozornost je treba dati na sluznico zgornjega nosnega prehoda. Skupaj s sosednjimi predeli sluznice nosnega septuma in zgornjim delom srednje lupine je obložen s posebnim občutljivim epitelijem. V njem se razvejajo periferni končiči vej vohalnega živca. To območje sluznice se imenuje vohalna regija. Preostali del nosne sluznice imenujemo dihalni predel. Obložen je s stratificiranim ciliiranim stebrastim epitelijem.

Debelina nosne sluznice na različnih področjih je različna. Najbolj tanka in slaba sluzna žleza je sluznica obnosnih votlin. Najdebelejša je sluznica lupin. Zaradi obilice gostih venskih mrež v submukozni plasti se ponekod oblikuje kavernozno ali kavernozno tkivo. Najbolj je razvita v spodnji turbinati, pa tudi ob robu srednjega in na zadnjih koncih spodnje in srednje turbinate.

Različna ukrivljenost nosnega septuma, pa tudi druge patologije, ki se razvijejo v nosni votlini, vodijo v nastanek različnih bolezni.

Članek je bil prebran 57.703 krat.

Kljub navidezni preprostosti imajo nos in njegovi sinusi zapleteno strukturo. Zakaj je anatomija sinusov tako pomembna? To bo pomagalo razumeti vzrok njihove bolezni in se izogniti nevarnim zapletom.

Zakaj so potrebni paranazalni sinusi?

Evolucijski izvor sinusov še vedno ni popolnoma razumljen.

Paranazalni sinusi opravljajo naslednje funkcije:

• Zaščitna . Zrak v votlinah pomaga blažiti silo udarca pri poškodbah lobanje.
• baroreceptor . Prisotnost sinusov omogoča telesu, da se odzove na spremembe okoljskega pritiska.
• Resonator . Paranazalni sinusi in nosna votlina vplivajo na glasnost in tember govorjenega govora.
• Toplotna izolacija . Nekateri sinusi se nahajajo na meji z organi, ki so občutljivi na spremembe toplote in mraza, kot so zrkla in korenine zob zgornje čeljusti. Sinusi igrajo vlogo "zračne blazine", ki ne dopušča nenadnih temperaturnih sprememb med dihanjem.
• Vlažilna . Zrak počasi kroži v sinusih, ki so povezani z nosno votlino. Ker je v stiku s sluznico sinusa, se vdihani tok navlaži in ogreje. Iz tega razloga, če so prizadeti sinusi, je treba zdravljenje opraviti takoj.
• Zmanjšanje mase lobanje . Teža kosti ob razmeroma velikem volumnu ostane majhna zaradi zračnih komor. Glavni sinus, ki ima pri tem vlogo, je maksilarni sinus.

Anatomija sinusov in obnosnih votlin

Nos (v latinščini - "nasus") je organ, sestavljen iz zunanjega in notranjega (kavitarnega) dela. Osnovo zunanjega dela tvori skupina kostno-hrustančnih sklepov v obliki piramide.

Zunanji nos je prekrit s kožo in ima naslednjo zgradbo:

• koren, imenujemo ga tudi nosni most;
• hrbet - je nadaljevanje prejšnje anatomske strukture;
• pobočja - stranske nosne površine;
• krila, ki tvorijo nosne odprtine, ki na zunanji strani mejijo na predel čeljusti.

Nosna votlina je potekala med ustno votlino in sprednjo lobanjsko foso. Latinsko ime je "cavum nasi". Bočne stene mejijo na seznanjene čeljustne in etmoidne kosti. Zahvaljujoč septumu je nosna votlina razdeljena na dva enaka dela, ki komunicirata z zunanjim okoljem (skozi nosnice) in nazofarinksom (skozi hoane).

Notranje stranske stene "cavum nasi" predstavljajo 3 turbinate:

• vrh;
• sredina;
• dno.

Pod vsako od teh nenavadnih vodoravnih "plošč", ki potekajo vzporedno druga z drugo, je nosni prehod z istim imenom. Umivalniki niso povezani s pregrado, ki se nahaja na sredini. Prostor, ki nastane med njima, se imenuje skupni nosni prehod. Vse obravnavane strukture so prekrite s sluznico.

Vsaka polovica nosu je obdana z zračnimi komorami, ki z njimi komunicirajo skozi posebne odprtine. Premer teh kanalov je tako majhen, da lahko oteklina sinusa popolnoma blokira njihov lumen.

Glede na posebnosti anatomske lokacije so sinusi razdeljeni v dve skupini:

• Spredaj . Vključuje sinuse zgornje čeljusti, čelno kost ter sprednje in srednje celice etmoidne kosti.
• zadaj . Sestavljen je iz sfenoidnega sinusa (glavnega sinusa), posteriornih celic etmoidne kosti.

Ta delitev igra pomožno vlogo pri diagnozi, saj se pogostost poškodb in klinični znaki vnetja različnih skupin zračnih votlin razlikujejo. Na primer, anatomija nosu in sinusov je takšna, da je verjetnost vnetja maksilarnega sinusa desetkrat večja kot pri sphenoidnem sinusu.

Vrste sinusov

Skupaj so štirje.

klinasto oblikovan

Latinsko ime je sinus sphenoidalis. Lokaliziran v telesu istoimenske kosti.

Vsak sphenoidni sinus tvori šest sten:

• spredaj in zadaj;
• zgornji in spodnji del;
• notranji (hkrati služi kot interaksilarni septum) in zunanji.

Glavni sinus nosu je povezan z zgornjim nosnim prehodom skozi odprtino. Ta anatomska ureditev pojasnjuje odtok sluzi, ki nastane v klinasti zračni votlini vzdolž zadnje stene nazofarinksa.

Gaimorovci

Največji so maksilarni sinusi. Njihova povprečna prostornina je skoraj 17 cm³ na vsaki strani. Ciliiran epitelij, ki pokriva sinuse, povzroči, da se sluz premika proti odprtini, ki se odpira v srednji nosni prehod.

Stene maksilarnih sinusov:

• spredaj (spredaj) in zadaj;
• zgornji in spodnji;
• srednji.

Maksilarni sinusi, ki obkrožajo nos, imajo anatomsko značilnost, ki je pomembna v kirurgiji: na zunanji strani sprednje stene je vdolbina (»pasja luknja«). Neposredno nad to strukturo je izstopno območje infraorbitalnega živca. Če je fossa plošča globoko, bodo vse stene maksilarnega sinusa (razen zadnjega) relativno blizu drug drugemu. To je preobremenjeno z dejstvom, da je med študijo punkcije možna naključna punkcija te anatomske tvorbe. Takšna kirurška napaka lahko privede do travmatske poškodbe orbite in ličničnih tkiv.

Frontalni

Čelni sinusi nosu se nahajajo v luskah čelne kosti.

Glede na to, na katere anatomske strukture meji zgornji sinus, ga tvorijo naslednje stene:

• sprednji in zadnji (obrazni in možganski), ki se zbližata pod kotom drug z drugim;
• orbitalni (spodnji);
• interaksilarni (mediana).

Čelni sinus komunicira s srednjim nosnim prehodom skozi do 1,5 cm dolg kanal, povprečna prostornina vsakega sinusa je 4,5 cm³. V nekaterih izjemnih primerih so lahko čelni sinusi pri bolniku odsotni.

Celice etmoidnega labirinta

Etmoidni sinusi so sestavljeni iz zračnih celic istoimenske kosti. Vsak pomožni sinus je lokaliziran med drugima dvema - čelnim in sfenoidnim. Število rešetkastih votlin je individualno, lahko se spreminja od 8 do 10 (tako na levi kot na desni). Zunanjo mejo sinusa tvori orbita (njena papirnata plošča). Srednja stena etmoidne kosti je stranska stena nosne votline.

Pogosto opazimo naslednjo različico - bližino zračnih celic do sprednje lobanjske jame. Anatomijo nosu in obnosnih votlin v tem primeru je treba med kirurškimi posegi še posebej skrbno upoštevati. Naključna napaka pri odpiranju celic etmoidnega labirinta lahko povzroči prodiranje operacijskega instrumenta v lobanjsko votlino.

Bolezni sinusov

Najpogostejša skupina bolezni, ki prizadene obnosne votline, je sinusitis (vnetna poškodba zračnih votlin). Oncoprocess je mogoče opaziti veliko manj pogosto.

Oblike sinusitisa:

• . Zanj je značilno vnetje maksilarnih sinusov.
• . V patološki proces so vključeni čelni sinusi.
• . Prizadet je sphenoidni sinus, ki komunicira z nosno votlino.
• . AT ta primer pogovarjamo se o celicah etmoidne kosti.

Vnetje sinusov se lahko pojavi v in. Simptomi bolezni so neposredno odvisni od tega, kje se nahajajo prizadeti sinusi.

Pogosti znaki sinusitisa:

• Zvišanje telesne temperature do 38 ° C.
• Oslabljeno prepoznavanje vonjav.
• Občutek zamašenega nosu.
• Velik občutek pritiska na zrkla.
• Zobobol (ko so prizadeti maksilarni sinusi).
• Otekanje obraza na prizadeti strani.

Če so sinusi vneti, potem zdravljenje temelji na naslednjih načelih:

• Odvodnjavanje. Paranazalni sinusi se punktirajo (), da se odstrani nakopičen gnoj.
• . Priporočljivo je zdraviti s takšnimi zdravili pri bakterijski naravi bolezni.
• . Potrebni so za lajšanje otekanja sinusa, ki obdaja nosno votlino.

Poznavanje značilnosti strukture in lokacije sinusov je zelo pomembno. To je posledica dejstva, da se lahko vsaka patologija, ki prizadene zračne votline, premakne na tkiva, ki so lahko v bližini. Poznavanje anatomskih lastnosti sinusov bo pomagalo pravočasno odkriti simptome bolezni in se s tem izogniti resnim zapletom.

Kdaj se morate obrniti na ORL zdravnika? Če so na primer vneti čeljustni sinusi, je nos prenehal prosto dihati zaradi otekanja in nabiranja sluzi – to so že resni razlogi za obisk zdravnika. Prisotnost celo "neškodljivih" simptomov ne dopušča samozdravljenja.

Koristen video o anatomiji sinusov

Klinična anatomija zunanjega nosu

Hoc (nasus) je sestavljen iz zunanjega nosu in nosne votline.

Zunanji nos (nasus externus) je predstavljen s piramidnim kostno-hrustančnim okvirjem (slika 1.1), prekrit s kožo. Razlikuje konico, koren (most), hrbet, pobočja in krila.

Kostni del okostja sestavljen iz parnih ravnih nosnih kosti in čelnih procesov zgornje čeljusti. Te kosti skupaj s sprednjo nosno hrbtenico tvorijo hruškasto odprtino obraznega skeleta. Hrustančni del skeleta sestavljen je iz parnih trikotnih in pterigoidnih ter dodatnih hrustancev; krila nosu v spodnjem zadnjem delu so brez hrustančne baze. Koža v spodnji tretjini nosu ima veliko žlez lojnic. Upogiba se čez rob vhoda v nos (nosnice) za 4-5 mm poravna stene preddverja nosu (vestibulum nasi). Tukaj na koži je velika količina dlačic, kar povzroča možnost furunkula in sikoze. V predelu nosnih kril pod kožo so mišice, ki širijo in zožujejo vhod v nos.

Za zunanji nos, tako kot za vsa mehka tkiva obraza, je značilna obilna oskrba s krvjo: veje, ki se med seboj anastomozirajo iz maksilarne in oftalmične arterije, iz sistema zunanjih in notranjih karotidnih arterij, gredo vanj. Vene zunanjega nosu odvajajo kri skozi sprednjo obrazno veno v notranjo jugularno veno in v velikih količinah skozi vene nosne votline, nato skozi oftalmične vene v venski pleksus pterigopalatinske jame (plexus pterygoideus) in v kavernozni sinus (sinus caver-nosus), srednji možganski ( v.meningea media) in nato v notranjo jugularno (v.jugularis interna) veno.

Limfna drenaža iz zunanjega nosu se izvaja predvsem v submandibularnih bezgavkah. Mišice zunanjega nosu inervirajo veje obraznega živca (n.facialis), kožo - prva (očesni živec - n.ophtalmicus) in druga (maksilarni živec - n.maxillaris) veje trigeminalnega živca. , supraorbitalni (n.supraorbitalis) in infraorbitalni (n.infraorbitalis) ) živci.

Plastična kožno-hrustančna struktura sprednjega dela zunanjega nosu omogoča, da ga v določenih mejah premaknete na stran brez kasnejše trajne deformacije. Vendar močan mehanski vpliv na kostni del nosu pogosto spremljajo zlomi nosnih kosti, pogosto s premikom drobcev, pri hujši poškodbi pa zlom čelnih odrastkov zgornje čeljusti.

Klinična anatomija nosne votline

Nosna votlina (cavum nasi) se nahaja med votlinousta in sprednja lobanjska fosa, in s strani - medparne zgornje čeljusti in parne etmoidne kostimi. Nosni pretin ga sagitalno deli na dve polovici, ki se spredaj odpirata z nosnicama in nazaj v nazofarinks s hoanami. Vsaka polovica nosu je obdana s štirimi obnosnimi votlinami: maksilarno,etmoidni labirint, frontalni in sfenoidni, ki na svoji strani komunicirajo z nosno votlino (slika 1.2). Nosna votlina ima štiri stene: spodnjo, zgornjo, medialno in stransko; zadaj je nosna votlina povezana z nazofarinksom skozi hoane, spredaj ostane odprta in komunicira z zunanjim zrakom skozi odprtine (nosnice).

Spodnja stena (dno nosne votline) tvorita dva palatinska odrastka zgornje čeljusti in na majhnem posteriornem delu dve vodoravni plošči palatinske kosti (trdo nebo). Vzdolž sorodne črte so te kosti povezane s šivom. Kršitve te povezave vodijo do različnih okvar (nezapiranje trdega neba, razcepljena ustnica). Spredaj in na sredini na dnu nosne votline je nazopalatinalni kanal (canalis incisivus), skozi katerega prehajata v ustno votlino istoimenski živec in arterija, ki anastomozirata v kanalu z veliko palatinsko arterijo. To okoliščino je treba upoštevati pri izvajanju submukozne resekcije nosnega septuma in drugih operacij na tem področju, da bi se izognili večjim krvavitvam. Pri novorojenčkih je dno nosne votline v stiku z zobnimi zametki, ki se nahajajo v telesu zgornje čeljusti.

Zgornja stena (streha) nosno votlino spredaj tvorijo nosne kosti, v srednjih delih - kribriformna plošča (lamina cribrosa) in celice etmoidne kosti (največji del strehe), zadnji deli tvorijo sprednja stena sfenoidnega sinusa. Niti vohalnega živca prehajajo skozi luknje kribriformne plošče; čebulica tega živca leži na lobanjski površini kribriformne plošče. Upoštevati je treba, da je pri novorojenčku lamina cribrosa fibrozna tvorba, ki okosteni šele pri 3 letih.

medialna stena, oz nosni pretin(septum nasi), je sestavljen iz sprednjega hrustančnega in zadnjega kostnega dela (slika 1.3). Kostni del tvori pravokotna plošča (lamina perpendicularis) etmoidne kosti in vomer (vomer), hrustančni del tvori štirikotni hrustanec, katerega zgornji rob tvori sprednji del hrbta nosu. V preddverju nosu spredaj in navzdol od sprednjega roba štirikotnega hrustanca je od zunaj viden kožno-membranski premični del nosnega pretina (septum mobile). Pri novorojenčku je pravokotna plošča etmoidne kosti predstavljena z membransko tvorbo, katere osifikacija se konča šele pri 6 letih. Nosni septum običajno ni točno v srednji ravnini. Njegova izrazita ukrivljenost v sprednjem delu, pogostejša pri moških, lahko povzroči težave z dihanjem skozi nos. Upoštevati je treba, da je pri novorojenčku višina vomerja manjša od širine hoane, zato se zdi kot prečna reža; šele do 14. leta višina vomerja postane večja od širine hoane in ima obliko ovala, podolgovatega navzgor.

Struktura lateralna (zunanja) stena nosne votline bolj zapleteno (slika 1.4). Pri njegovem nastanku sodelujeta sprednji in srednji del medialna stena in čelnimaksilarni proces, solzni in nosna kost, medialnapovršino etmoidna kost, zadaj, ki tvori robove hoane, - pravokotni proces palatinske kosti in pterigopalatinski procesi sfenoidne kosti. Na zunanji (bočni) steni se nahajajo tri turbinate(conchae nasales): spodnji (concha inferior), srednji (concha media) in zgornji (concha superior). Spodnja lupina je samostojna kost, linija njene pritrditve tvori konveksen lok navzgor, kar je treba upoštevati pri punkciji maksilarnega sinusa in konhotomije. Srednja in zgornja lupina sta izrastka etmoidne kosti. Pogosto je sprednji konec srednje lupine otekel v obliki mehurčka (conhae bullosa) - to je zračna celica etmoidnega labirinta. Spredaj od srednje lupine je navpična kostna izboklina (agger nasi), ki je lahko izražena v večji ali manjši meri. Vse turbinate, pritrjene z enim stranskim robom na stransko steno nosu v obliki podolgovatih sploščenih tvorb, z drugim robom pa visijo navzdol in medialno tako, da pod njimi nastanejovenske spodnje, srednje in zgornje nosne poti, katerih višina je 2-3 mm. Majhen prostor med zgornjo školjko in streho nosu, imenovan sfenoetmoid, običajno imenujemo zgornji nosni meatus. Med nosnim septumom in nosnimi školjkami ostane prost prostor v obliki vrzeli (velikosti 3-4 mm), ki sega od dna do strehe nosu - skupni nosni prehod.

Pri novorojenčku se spodnja školjka spusti na dno nosu, pride do relativne ozkosti vseh nosnih poti, kar vodi do hitrega pojava težav z nosnim dihanjem pri majhnih otrocih, tudi z rahlim otekanjem sluznice zaradi do njenega kataralnega stanja.

Na stranska stena spodnjega nosnega prehoda na razdalji 1 cm pri otrocih in 1,5 cm pri odraslih od sprednjega konca lupine je izhod odpiranje nasolakrimalnega kanala. Ta odprtina se oblikuje po rojstvu; če je njegovo odpiranje zakasnjeno, je odtok solzne tekočine moten, kar vodi do cistične ekspanzije kanala in zožitve nosnih poti. Kost stranske stene spodnjega nosnega prehoda na dnu je veliko debelejša kot na liniji pritrditve spodnje lupine (to je treba upoštevati pri punkciji maksilarnega sinusa). Zadnji konci spodnjih školjk se približajo faringealnim ustjem slušnih (evstahijevih) cevi na stranskih stenah žrela, zaradi česar je lahko s hipertrofijo školjk oslabljena funkcija slušnih cevi in se lahko razvije njihova bolezen.

srednji nosni prehod ki se nahaja med spodnjo in srednjo lupino, na njegovi stranski steni je srpasta (lunatna) vrzel (hiatus semilunaris), katere zadnji del se nahaja pod sprednjim (prvi opisal N.I. Pirogov). V to režo se odpirajo: v posteriornem delu - maksilarni sinus skozi odprtino (ostium 1 maxil-lare), v sprednjem zgornjem delu - odprtina čelnega sinusnega kanala, ki ne tvori ravne črte, kar je treba upoštevati pri sondiranju čelnega sinusa. Vrzel v obliki polmeseca v zadnjem delu je omejena s štrlino etmoidnega labirinta (bulla ethmoidalis), v sprednjem delu pa s kavljastim procesom (processus uncinatus), ki se razteza spredaj od sprednjega roba sredine turbinata. Sprednja in srednja celica etmoidne kosti se odpirata tudi v srednji nosni prehod.

zgornji nosni prehod sega od srednje konhe do strehe nosu in vključuje sfenoetmoidni prostor. V višini zadnjega konca zgornje školjke se sfenoidni sinus skozi odprtino (ostium sphenoidale) odpira v zgornji nosni prehod. Zadnje celice etmoidnega labirinta so povezane tudi z zgornjim nosnim prehodom.

Sluznica nosne votline v neprekinjenem sloju prekriva vse njegove stene in se nadaljuje v obnosne votline, žrelo in srednje uho; ona je nima submukozne plastirži je na splošno odsoten v dihalih, z izjemo subvokalnega predela grla. Nosno votlino lahko razdelimo na dva dela: sprednji - nosni preddverje(vestibulum nasi) in dejansko Nosna votlina(cavum nasi). Slednje pa je razdeljeno na dve področji: dihalni in vohalni.

Dihalni del nosne votline (regio respiratoria) zavzema prostor od dna nosu do nivoja spodnjega roba srednje školjke. Na tem področju sluznicalupina je prekrita z večvrstnimi valjastimi cilijamiepitelija.

Pod epitelijem je pravo tkivo sluznice (tunica propria), sestavljeno iz vezivnega kolagena in elastičnih vlaken. Tukaj je veliko število vrčaste celice, ki izločajo sluz incevasto-alveolarne razvejane žleze, ki proizvajajoserozni ali serozno-sluzni izloček, ki skozi izločanjekanal izstopa na površino sluznice. Nekoliko pod temi celicami na bazalni membrani so bazalne celice, ki niso podvržene luščenju. So osnova za regeneracijo epitelija po njegovi fiziološki in patološki luščenju (slika 1.5).

Sluznica je po celotni dolžini tesno spojena s perihondrijem ali pokostnico, ki se tvori z njo. cela, zato se med operacijo lupina loči skupaj s temi tvorbami. V predelu pretežno medialnega in spodnjega dela spodnje lupine, prostega roba srednje lupine in njihovih zadnjih koncev je sluznica zadebeljena zaradi prisotnosti kavernozno tkivo, sestavljen iz razširjenih venskih žil, katerih stene so bogato preskrbljene z gladkimi mišicami in vlakni vezivnega tkiva. Območja kavernoznega tkiva se včasih lahko pojavijo na nosnem septumu, zlasti v njegovem zadnjem delu. Polnjenje in praznjenje kavernoznega tkiva s krvjo se pojavi refleksno pod vplivom različnih fizičnih, kemičnih in psihogenih dražljajev. Sluznica, ki vsebuje kavernozno tkivo, lahko takoj nabrekne (s čimer se poveča površina in bolj segreje zrak), kar povzroči zoženje nosnih poti, ali se skrči, kar ima regulatorni učinek na dihalno funkcijo. Pri otrocih kavernozne venske tvorbe dosežejo polni razvoj do 6 let. V mlajših letih se v sluznici nosnega septuma včasih najdejo zametki Jacobsonovega vohalnega organa, ki se nahajajo na razdalji 2 cm od sprednjega roba septuma in 1,5 cm od dna nosu. Tu lahko nastanejo ciste in se razvijejo vnetni procesi.

Vohalni del nosne votline (regio olfactoria) se nahaja v njegovih zgornjih delih, od loka do spodnjega roba srednje turbinate. Na tem področju pokriva sluznica vohalni epitelij, katere skupna površina v eni polovici nosu je približno 24 cm 2. Med olfaktornim epitelijem v obliki otočkov je migetalkasti epitelij, ki tu opravlja čistilno funkcijo. Vohalni epitelij predstavljajo vohalne vretenaste, bazalne in podporne celice. Osrednja vlakna vretenastih (specifičnih) celic prehajajo neposredno v živčno vlakno (fila olfactoria); vrhovi teh celic imajo izrastke v nosno votlino – vohalne dlake. Tako je vretenasta vohalna živčna celica hkrati receptor in prevodnik. PovršinaVohalni epitelij je prekrit s skrivnostjo specifičnih cevichato-alveolarne vohalne (Bowmanove) žleze, kije univerzalno topilo organskih snovi.

Oskrbo nosne votline s krvjo (slika 1.6, a) zagotavlja končna veja notranje karotidne arterije (a.ophthalmica), ki v orbiti oddaja etmoidne arterije (aa.ethmoidales anterior et posterior); te arterije hranijo sprednje zgornje dele sten nosne votline in etmoidni labirint. Največja arterija nosne votline- a. kroglanopalatina(veja notranje maksilarne arterije iz sistemazunanja karotidna arterija) zapusti pterigopalatinsko foso skozi odprtino, ki jo tvorijo procesi navpične plošče palatinske kosti in telesa glavne kosti (foramen sphenopalatinum) (slika 1.6, b), daje nosne veje stranski steni nosu votlino, septum in vse obnosne votline. Ta arterija štrli na stransko steno nosu blizu zadnjega konca srednje in spodnje turbinate, kar je treba upoštevati pri izvajanju operacij na tem področju. Značilnosti vaskularizacije nosnega septuma je nastanek goste vaskularne mreže v sluznici v predelu njene sprednje tretjine (locus Kisselbachii), tu je sluznica pogosto stanjšana (slika 1.6, c). Iz tega mesta bolj kot iz drugih območij prihaja do krvavitev iz nosu, zato so ga poimenovali "območje krvavenja nosu". Venske žile spremljajo arterije. Značilnost venskega odtoka iz nosne votline je njegova povezava z venskimi pleteži (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), skozi katere nosne vene komunicirajo z venami lobanje, orbite in žrela, zaradi česar nastane možnost širjenja okužbe po teh poteh in pojav rinogenih intrakranialnih in orbitalnih zapletov, sepse itd.

Limfni odtok iz sprednjih delov nosu se izvaja v submandibularne bezgavke, od srednjega in zadnjega dela do globokih vratnih. Pomembno je opozoriti na povezavo limfnega sistema vohalne regije nosu z medlupinskimi prostori, ki potekajo vzdolž perinevralnih poti vohalnih živčnih vlaken. To pojasnjuje možnost meningitisa po operaciji na etmoidnem labirintu.

V nosni votlini ločimo vohalno, občutljivo in sekretorno inervacijo. Vohalna vlakna (fila olfactoria) odhajajo iz vohalnega epitelija in skozi kribriformno ploščo prodrejo v lobanjsko votlino do vohalne čebulice, kjer tvorijo sinapse z dendritom celic vohalne poti (vohalni živec). Parahipokampalni girus (gyrus hippocampi) ali girus morskega konjička je primarni center za vonj, hipokampalna skorja (Amonov rog) in sprednja perforativna snov pa sta najvišji kortikalni center za vonj.

Občutljivo inervacijo nosne votline izvajata prva (n.ophtalmicus) in druga (n.maxillaris) veja trigeminalnega živca (slika 1.7). Sprednji in zadnji etmoidni živec odhajata iz prve veje trigeminalnega živca, ki skupaj z žilami prodre v nosno votlino in inervira stranske dele in streho nosne votline. Druga veja je vključena v inervacijo nosu neposredno in skozi anastomozo s pterigopalatinskim vozliščem, od katerega zadnji nosni živci odhajajo predvsem v nosni septum. Spodnji orbitalni živec odhaja od druge veje do sluznice dna nosne votline in maksilarnega sinusa. Veje trigeminalnega živca se med seboj anastomozirajo, kar pojasnjuje obsevanje bolečine iz nosu in obnosnih votlin v predel zob, oči, dura mater (bolečina v čelo, zatilje) itd. Simpatično in parasimpatično inervacijo nosu in obnosnih votlin predstavlja živec pterigopalatinskega kanala (Vidijev živec), ki izhaja iz pleksusa na notranji karotidni arteriji (zgornji vratni simpatični ganglij) in genikulatnega ganglija obraznega živca ( parasimpatični del).

Klinična anatomija paranazalnih sinusov

Paranazalni sinusi se nahajajo okoli nosne votline in komunicirajo z njo (slika 1.8). Obstajajo štirje pari zračnih sinusov: maksilarno, celice etmoidnega labijarinta, čelo in klinasto oblikovan. Obstajajo sprednji (maksilarne, čelne, sprednje in srednje celice etmoidne kosti) in posteriorni (sphenoidne in posteriorne celice etmoidne kosti) sinusi. Ta delitev je priročna, saj se patologija sprednjih sinusov nekoliko razlikuje od patologije zadnjih. Še posebej, sprednji sinusi komunicirajo z votlinonos skozi srednji nosni prehod in zadnji- skozi vrh kaj je pomembno v diagnostičnem načrtu; bolezni posteriornih sinusov, zlasti sfenoidalnih sinusov, so veliko manj pogoste kot sprednje.

Maksilarni sinusi(sinus maxillaris) so seznanjeni, nahajajo se v telesu zgornje čeljusti (glej sliko 1.8). So največji: prostornina vsakega od njih je v povprečju 10,5-17,7 cm 3 (od 1,5 do 31,5 cm). Notranja površina sinusov je prekrita s sluznico debeline približno 0,1 mm. Večvrstni cilindrični ciliarni epitelij, ki pokriva sluznico, deluje (ima prostost) tako, da se sluz krožno premika navzgor, do medialnega kota sinusa, kjer je fistula s srednjim nosnim prehodom nosne votline. nahaja. V sinusu ločimo sprednjo in zadnjo, zgornjo in spodnjo ter medialno steno.

Na sprednji ali sprednji steni zunaj je vdolbina - pasja ali pasja fosa (fossa canina). Upoštevati je treba, da ko to steno otipamo skozi mehko tkivo lica, neposredno nad jamo, infraorbitalni živec (n.infraorbitalis) izstopi iz kosti. Pasja jama je lahko različno globoka (povprečno 4-7 mm). S svojo precejšnjo globino sta sprednja in zgornja stena sinusa v neposredni bližini medialnega. V takih primerih lahko igla pri prebadanju sinusa skozi spodnji (še bolj skozi srednji) nosni prehod, neopazno za kirurga, prodre skozi sprednjo ali zgornjo steno v mehka tkiva lica ali orbite, kar lahko povzroči razvoj gnojnih zapletov. V predelu pasje fose je sprednja stena najtanjša.

Medialna (nosna) stena sinusa je kostna, le v njenem zgornjem delu je kost lahko odsotna in takrat je na tem mestu stena predstavljena le z dvojnico sluznice. Medialna stena ustreza spodnjemu in srednjemu nosnemu prehodu. V njegovem sprednjem delu prehaja nazolakrimalni kanal, v zgornjem, ki ustreza srednjemu nosnemu prehodu, pod robom orbite je sinusna odprtina v nosno votlino (ostium maxillare). Včasih ni preprosta luknja, ampak kanal, dolg nekaj milimetrov. Lokacija izhoda iz sinusa v njegovem zgornjem delu, njegova relativna ozkost (premer 2-6 mm) in v nekaterih primerih prisotnost ne odprtine, ampak kanala (ali več odprtin - fontanel) ustvarjajo neugodne pogoje za odtok. izcedek iz sinusa, ki prispeva k razvoju vnetnega procesa. V zgornjem delu medialna stena sinusa meji na celice etmoidne kosti, kar pogosto omogoča širjenje vnetnega procesa v tej smeri.

Zgornja stena maksilarnega sinusa je tudi spodnja stena orbite; ta stena je najtanjša, skozi njo poteka kanal infraorbitalnega živca in istoimenske žile; včasih tu nastanejo dehiscence (prirojene razpoke v kosteh), zaprte le s sluznico. V zvezi s tem je med operacijo možna poškodba vsebine orbite s takšnimi dehiscencami. V nekaterih primerih sta zgornja in medialna stena sinusa na majhni razdalji drug od drugega; v takšnih pogojih je nevarna punkcija sinusa skozi nosni prehod, saj lahko igla prodre v orbito in povzroči gnojno vnetje v njej.

Spodnja stena ali dno sinusa je alveolarni proces zgornje čeljusti; v večini primerov je pri odraslih dno sinusa pod dnom nosne votline. Pomembno je vedeti, da sta pri odraslih 2. premolar in 1. molar najbližje dnu sinusa, v nekaterih primerih bodo vrhovi zobnih korenin stali v sinusu in so prekriti le s sluznico. To pojasnjuje pogosto opaženo širjenje vnetnega procesa od ustreznih zob do sinusa.

Zadnja stena sinusa je debela, tvori jo maksilarni tuberkel, ki spredaj obdaja pterigopalatinsko foso, kjer se nahajajo maksilarni živec, pterigopalatinski ganglij, notranja maksilarna arterija in pterigopalatinski venski pleksus.

etmoidni sinusi, ali etmoidni labirint (labyrinthus ethmoidalis), predstavljajo zračne celice etmoidne kosti, ki se nahajajo med čelnim in sfenoidnim sinusom (glej sliko 1.8). Zunaj etmoidne celice mejijo na papirnato ploščo orbite, medialna stena etmoidne kosti pa je stranska stena nosne votline. Število, prostornina in lokacija kribriformnih celic se razlikujejo, v povprečju jih je 8-10 na vsaki strani. Pogosto opažene različice lokacije mrežnih celic so njihova porazdelitev v orbito v sprednjem ali zadnjem delu. V tem primeru mejijo na različnem obsegu in na sprednjo lobanjsko foso. Pogosto obstaja tudi različica, ko se celice etmoidnega labirinta nahajajo stransko od kribriformne plošče na obeh straneh; v teh primerih sta meja med lobanjsko votlino in nosno votlino tako kribriformna plošča kot kribriformna kost. Hkrati je v kirurškem smislu pomembno opozoriti, da etmoidna plošča pogosto leži nižje od etmoidnega loka na njegovih straneh, zato se je treba pri odpiranju celic etmoidnega labirinta strogo držati stranske smeri. da ne bi prodrli v lobanjsko votlino skozi etmoidno kost.

čelni sinus(sinus frontalis) se nahaja v luskah čelne kosti (slika 1.9). Sinus ima štiri stene: sprednjo (obrazno), zadnjo (možgansko), ki meji na lobanjsko jamo, spodnjo (orbitalno), ki večinoma predstavlja zgornjo steno orbite in na kratki razdalji meji na celice sinusa. etmoidno kost in nosno votlino ter medialno (intersinus), ki se v spodnjem delu običajno nahaja vzdolž srednje črte, navzgor pa lahko odstopa na straneh. Sprednja in zadnja stena v zgornjem delu sinusa se konvergirata pod kotom. Na spodnji steni sinusa spredaj pri septumu je odprtina fronto-nosnega kanala, katere dolžina je približno 1 - 1,5 cm; v nekaterih primerih se sinus odpre v nosno votlino ne s kanalom, ampak z odprtino. Kanal se običajno odpre v sprednji semilunarni razpoki v srednjem meatusu. Konfiguracija in dimenzije tega sinusa so spremenljive, njegov povprečni volumen je 4,7 cm 3 . Včasih sta odsotna eden ali oba sinusa, kar je diagnostično pomembno. V nekaterih primerih so sinusi, ki se širijo stransko, lahko veliki, imajo zalive in predelne stene.

Sfenoidni sinusi(sinus sphenoidalis) se nahajajo v telesu sphenoidne kosti (glej sliko 1.9). V vsakem sinusu ločimo sprednjo, zadnjo, zgornjo, spodnjo, zunanjo in notranjo steno. Sinusi so ločeni z medsinusnim septumom ali notranjo steno. V sprednji steni vsakega sinusa je izhod (ostium sphenoidale), ki vodi v zgornji nosni prehod. Takšna komunikacija sinusa z nosno votlino povzroči odtok izcedka v nazofarinks vzdolž njegove zadnje stene. Intersinusni septum se nadaljuje spredaj v nosni pretin. Spodnja stena sinusa delno tvori lok nazofarinksa, zgornjo steno predstavlja spodnja površina turškega sedla; do te stene od zgoraj je poleg hipofize in vidnega živca še del čelnega režnja možganov z vohalnimi vijugami. Zadnja stena je najdebelejša in prehaja v bazilarno področje okcipitalne kosti. Bočna stena sfenoidnega sinusa je najpogosteje tanka (1-2 mm), s meji na notranjo karotidno arterijo in kavernozotajski sinus(kavernozni sinus); tu poteka okulomotorni živec, prva veja trigeminalnega, trohlearnega in abducensnega živca (III, IV, V, VI pari kranialnih živcev).

Novorojenček ima samo dva para sinusov - maksilarni in etmoidni, vendar so ti sinusi predstavljeni le z zametki. Torej, maksilarni sinusi so le divertikuli nosne sluznice v debelini zgornje čeljusti na notranjih vogalih orbit v obliki vrzeli dolžine 10 mm, širine in višine 2-3 mm. Do starosti 6 let ti sinusi pridobijo normalne oblike, vendar so njihove velikosti pogosto majhne; do 8. leta se dno sinusov spusti na raven dna nosu in šele do 12. leta - pod dno nosne votline, kot pri odraslem. Za kliniko je zanimivo dejstvo, da ima v otroštvu razmerje med zobmi, orbito in maksilarnim sinusom pomembne značilnosti. Če ima odrasel sinus med orbito in zobmi, potem se pri dojenčku spodnja stena orbite nahaja neposredno nad dvema vrstama začetkov mlečnih in stalnih zob, začetek sinusa pa je medialno na določeni razdalji. iz zob. Z naraščanjem starosti otroka zobje postopoma zavzamejo svoje stalno mesto, maksilarni sinus pa dobi ustrezno velikost in konfiguracijo. V zgodnjem otroštvu je pas najbližje sinusu, pri 6 letih pa sta dva premolarja in molar blizu dna sinusa, kar lahko iz takšnih ali drugačnih razlogov povzroči obolenje maksilarnega sinusa (npr. odrasel). Do starosti 12 let se topografija teh formacij približa normi odrasle osebe.

Celice etmoidne kosti se oblikujejo do rojstva, vendar se njihovo število in prostornina povečujeta s starostjo, predvsem v obdobju od 3 do 5 let.

Čelni in sfenoidni sinusi so pri novorojenčku odsotni; njihova tvorba se začne pri 3-4 letih. Sfenoidni sinusi so tako rekoč zapletene celice etmoidnega labirinta, ki se nahajajo v telesu sfenoidne kosti. Čelni sinusi se pojavijo v zgornjem notranjem kotu orbite iz sprednjih etmoidnih celic; vanje se vrašča nosna sluznica, medtem ko se gobasta kost med zunanjo in notranjo kortikalno ploščo čelne kosti še naprej raztaplja. Pri starosti 6 let sta višina in širina teh sinusov približno 8 oziroma 12 mm; v nekaterih primerih se lahko oblikuje samo en čelni sinus, včasih sta oba odsotna.

Klinična fiziologija nosu in obnosnih votlin

Razlikovati med zgornjim in spodnjim dihalnim traktom. Nos in okosramni sinusi, žrelo z ustno votlino in grlo sona zgornje dihalne poti, sapnik, bronhije z bronhiolami inpljučne mešičke- do dna.

Normalno je, da človek diha skozi nos. Nos poleg dihalnih, zaščitnih, resonatorskih in vohalnih funkcij sodeluje tudi pri uravnavanju globine dihanja in izločanja solz, hemodinamike možganov.

Dihalna funkcija nosu je del delovanja dihalnega aparata človeka. Pri vdihu zrak zaradi podtlaka v prsni votlini steče v obe polovici nosu. Ker je ravnina nosnic vodoravna, gre zračni tok najprej navzgor, večina - vzdolž skupnega nosnega prehoda, manjša - vzdolž srednjega. V povezavi z nadaljnjim potiskom proti choanae se glavnina zraka zavije nazaj in gre v višini srednjega nosnega prehoda, čeprav del zračnega toka doseže streho nosu in se tu obrne proti choanae. Pri izdihu prihaja pritisk zraka iz nazofarinksa skozi hoane (ki se nahajajo navpično) do nosnic, tako da večina zraka med izdihom gre na ravni spodnjega nosnega prehoda. Tako dihanje poteka predvsem skozi dihalni predel (regio respiratoria). Pri vdihu pride del zraka iz obnosnih votlin, kar prispeva k segrevanju in vlaženju vdihanega zraka ter njegovi difuziji v vohalni predel. Ko izdihnete, topel zrak vstopi v vaše sinuse. Približno polovica (47 %) upora dihalnih poti pade na nosno votlino, kar je tudi posledica relativne ozkosti, ukrivljenosti nosnih poti in neravne površine njihovih sten. Ta odpor ima fiziološko utemeljitev: dajanjevpihovanje zračnega curka na nosno sluznico je vključenovzbujanje dihalnega refleksa.Če dihanje poteka skozi usta, postane vdih manj globok, kar povzroči zmanjšanje količine kisika, ki vstopa v telo. Hkrati se zmanjša tudi podtlak iz prsnega koša, kar posledično vodi do kršitve hemodinamike lobanje (poslabša se odtok venske krvi iz glave). Kompenzacijski mehanizmi, zlasti pri otrocih, so pogosto nezadostni, kar vodi v razvoj številnih patoloških procesov v živčnem, duševnem, žilnem, hematopoetskem in drugih sistemih. Še posebej, pri hroNična kršitev nosnega dihanja pri otrocih se zmanjša zvzdrževanje hemoglobina v krvi, barvni indeks se zmanjša, število belih krvnih celic se poveča in zmanjšazmanjša se število eritrocitov, rezervna alkalnostkri, sprememba oksidativnih procesov itd. Pri odraslih se te težnje pojavljajo, vendar so manj izrazite.

Varovalno funkcijo nosu predstavljajo mehanizmi, s katerimi se zrak pri prehodu skozi nosne poti med vdihavanjem ogreje, navlaži in očisti.

Ogrevanje zraka poteka zaradi toplote, ki prihaja s površine sten nosu, katere površina je velika zaradi neravnin sten. Kavernozna telesa, ki se nahajajo v sluznici spodnjih in delno srednjih turbinatov, so vaskularni aparat, namenjen segrevanju zraka. Hladen zrak kot dražilni dejavnik povzroči zelo hitro refleksno širjenje kavernoznih prostorov in njihovo napolnitev s krvjo, medtem ko se volumen lupin močno poveča, poveča se tudi njihova površina, nosne poti pa se ustrezno zožijo. V teh pogojih prehaja zrak v nosno votlino v tanjšem curku in obteka veliko površino sluznice, zaradi česar je segrevanje intenzivnejše. Temperatura zunanjega zraka se po prehodu skozi nosno votlino v nazofarinks dvigne od 20 °C do 36 °C. Učinek segrevanja je izrazitejši, čim nižja je zunanja temperatura.

Vlaženje zraka v nosni votlini nastane zaradi njegove nasičenosti z vlago, ki pokriva sluznico. Nosna sluz nastane z infiltracijo tekočine iz krvnih žil, mukoznih žlez, solznih žlez in limfe iz intersticijskih prostorov. Pri odraslem se v enem dnevu iz nosne votline v obliki pare sprosti več kot 500 ml vode, vendar je ta količina odvisna od vlažnosti in temperature zunanjega zraka, stanja nosu in drugih dejavnikov.

Čiščenje zraka v nosu zagotavlja več mehanizmov. Ko zračni curek prehaja skozi preddverje nosu, se veliki delci prahu zadržijo z dokaj gosto dlako na koži preddverja. Drobnejši prah, ki je skupaj z mikrobi šel skozi prvi filter, se nalaga na sluznico, prekrito s sluzničnim izločkom; ozkost in ukrivljenost nosnih poti prispevata k odlaganju prahu. Približno 40-60 % prašnih delcev in mikrobov v vdihanem zraku se zadrži v sluzi in odstrani skupaj z njo. Mehanizem, ki odstranjuje sluz iz nosu, je ciliarni epitelij (slika 1.10). Z oscilatornimi gibi migetalk se sluz premika proti nazofarinksu tako, da se njihovo delovno gibanje nazaj pojavi v poravnanem stanju, povratek pa v ukrivljenem stanju. Ker so v vohalni coni otoki ciliiranega epitelija, je tu zagotovljeno tudi odstranjevanje sluzi. Vibracije cilij sledijo določenemu ritmu (približno 250 ciklov na minuto), medtem ko eno območje tako rekoč prenese del gibljive sluzi v drugo. V sprednjem in zgornjem delu nosne votline je gibanje sluzi počasnejše kot v srednjem in zadnjem delu; skupni čas prehoda sluzi od sprednjega roba spodnje turbinate do choanae lahko doseže 20-30 minut. Na gibanje migetalk vplivajo različni dejavniki: vnetni, fizikalni, kemični, temperatura, pH itd. Če so normalni pogoji porušeni, migetalke ne le prenehajo nihati, ampak celo izginejo, dokler se stanje na sluznici ne normalizira. Pri zdravljenju bolezni nosu je treba upoštevati, da vsako infundiranje kapljic v nos, še posebej dolgotrajno, nima le terapevtskega učinka, ampak lahko tudi negativno vpliva na drenažno funkcijo ciliiranega epitelija, zato se je treba izogibati dolgotrajnemu dajanju olja, sode, vazokonstriktorja in drugih raztopin v nosu.

Izrazit dezinfekcijski učinek daje lizocim, ki ga vsebujejo izločki solznih žlez in nosna sluz. Sluz iz nazofarinksa se običajno pogoltne skupaj s slino, končno pa se odstrani v želodcu.

Med zaščitne mehanizme spadata tudi refleks kihanja in solzenje. Prašni delci, mehanski, kemični, mraz in drugi dejavniki so lahko dražilni dejavniki, ki povzročajo ta refleks. Ko kihnete, se zrak nenadoma z določeno silo iztisne iz nosu in s tem odstrani dražilne snovi. Kihanje lahko spremlja obilno izločanje sluzi, lahko pa se pojavi pri izpostavljenosti različnim dražečim snovem in brez kihanja.

Vohalno funkcijo pri ljudeh zagotavlja vohalna cona nosne sluznice, ki vsebuje nevroepitelijske vretenaste vohalne celice, ki so kemoreceptorji. Vohalna regija (regio olfactoria) se začne od vohalne razpoke (rirnma olfactoria), ki se nahaja med spodnjim robom srednje lupine in nosnim septumom in ima širino 3-4 mm. Vohalna razpoka vodi navzgor do vohalne regije, ki se nahaja na lateralni in medialni steni do strehe nosu. Za izboljšanje občutka je potrebno, da zrak difundira v vohalni predel. To dosežemo s kratkimi prisilnimi vdihi skozi nos, medtem ko se oblikuje veliko število vrtincev, usmerjenih v vohalno cono (človek naredi takšne vdihe, ko voha). Takojšnje draženje vohalnih receptorjev so molekule plinaste snovi, pa tudi para, megla, prah, dim, topni v normalnih pogojih v vodi in maščobah. Take molekule, ki imajo nepopolno nasičene atomske vezi, imenujemo dišavniki. Po Zwaadermakerjevi kemijski teoriji vonja se dišeča snov (odorivector), ki se raztopi v skrivnosti (sluzi) Bowmanovih (vohalnih) žlez z nizkim osmotskim tlakom, hitro razširi in pride v stik z dlačicami vohalnih vretenastih celic. Skozi te dlake molekule dišeče snovi prodrejo v protoplazmo celic, kjer se združijo z določenim proteinom, kar spremlja vohalno vzbujanje. Tako ta kot druge teorije mehanizma vonja ne pojasnijo povsem. Občutljivost voha za različne snovi se razlikuje od človeka do človeka, vendar je povprečni prag za vonj glede na količino vonjave v zraku precej nizek. Za snovi z močnim vonjem je v območju 210 7 na 1 liter zraka.

Vloga paranazalnih sinusov pri nosnem dihanju je zelo pogojna. Hkrati pa jih očitno ni mogoče obravnavati le kot rudimentarne tvorbe. Obstajata dve glavni funkciji paranazalnih sinusov - zaščitna in resonančna.

Zaščitna funkcija paranazalnih sinusov se izraža, prvič, v tem, da prisotnost samih sinusov služi kot zaščita pred zunanjimi vplivi za globlje in vitalne tvorbe obrazne in možganske lobanje; drugič, sinusi so dodatni rezervoarji segretega, navlaženega in prečiščenega zraka. Sluzna membrana sinusov ima lastnosti, ki preprečujejo razvoj infekcijskega vnetnega procesa v njih. Zlasti v maksilarnih sinusih ciliirani epitelij izvaja gibanje (čiščenje) tanke plasti sluzi po določeni krožni poti od stranske, sprednje in zadnje stene navzdol in proti medialni steni navzgor v območje vhod v sinus in naprej v nosno votlino. Ta očistek sluznice se lahko zlahka zmanjša, zlasti v maksilarnih sinusih, kjer se fistula nahaja ob zgornji steni, kar vodi do motenj drenažne funkcije in pojasnjuje pogostejši pojav vnetja kot v drugih sinusih.

Resonatorska funkcija paranazalnih sinusov aktivno sodeluje pri oblikovanju prvotnega tembra in drugih značilnosti glasu. To je posledica dejstva, da sinusi, ki so zračne votline (resonatorji), obdajajo nosno votlino in skupaj z njo ter drugimi deli zgornjih dihalnih poti in prsnega koša tvorijo značilen (in edinstven) glas za vsakega oseba.

Resonatorska funkcija nosne votline in paranazalnih sinusov je krepitev različnih tonov glasu. Majhne votline (celice etmoidnega labirinta, sfenoidni sinusi) resonirajo višje zvoke, velike (maksilarni in čelni sinusi) pa nižje. Ker se sinusne votline pri odraslem človeku običajno ne spremenijo, ostane tember glasu nespremenjen vse življenje. Majhne spremembe v tembru glasu nastanejo ob vnetju sinusov zaradi zadebelitve sluznice (pevci to dobro opazijo). Položaj mehkega neba v določeni meri uravnava resonanco, blokira nazofarinks in s tem nosno votlino od srednjega dela žrela in grla, od koder prihaja zvok. V trenutku izgovarjanja nekaterih zvokov ("m", "n") mehko nebo prosto visi, nazofarinks in hoane ostanejo odprti, medtem ko glas pridobi nosni ton. Paralizo (ali odsotnost) mehkega neba spremlja odprta nosnost (rhinolalia aperta), obstrukcija nazofarinksa, hoane, nosna votlina (adenoidi, polipi, hipertrofija turbinatov, oteklina itd.) - zaprta (rhinolalia clausa).

Metode pregleda nosuin obnosnih votlin

Izvaja se pregled zunanjega nosu, krajev projekcije paranazalnih sinusov na obrazu.

Palpacija zunanjega nosu: kazalci obeh rok se nahajajo vzdolž hrbta nosu, z lahkimi masažnimi gibi občutijo koren, pobočja, hrbet in konico nosu.

Palpirajte sprednjo in spodnjo steno čelnih sinusov, pri tem pa ugotovite bolnikove občutke. Palca obeh rok položimo na čelo nad obrvmi in nežno pritisnemo, nato palca premaknemo v predel zgornje stene orbite do njenega notranjega kota in ponovno pritisnemo. Palpirajo izstopne točke prvih vej trigeminalnega živca. Običajno je palpacija sten sinusa neboleča.

Med palpacijo sprednjih sten maksilarnih sinusov se palci obeh rok položijo v pasjo foso na sprednji površini čeljustne kosti in jih nežno pritisnejo, palpirajo izhodne točke drugih vej trigeminalnega živca.

Palpirajte submandibularne in globoke vratne regionalne bezgavke. Globoke vratne bezgavke se palpirajo izmenično na eni in drugi strani. Pacientova glava mora biti rahlo nagnjena naprej. Pri palpaciji bezgavk na desni zdravnikova desna roka leži na temenu subjekta, z levo roko pa izvaja masažne gibe s konicami falang prstov pred sprednjim robom sternokleidomastoidne mišice. Palpacija bezgavk na levi leva roka dajo na krono, desna pa se pretipa. Submandibularne bezgavke se palpirajo z istimi tehnikami. Ko je glava rahlo nagnjena naprej, submandibularni predel pretipamo z lahkimi masažnimi gibi s konicami falang prstov v smeri od sredine do roba spodnje čeljusti. Normalne bezgavke niso tipne.

Določitev respiratorne funkcije vendar-z a. Študija se izvaja izmenično, najprej za eno polovico nosu, nato za drugo. V ta namen desno krilo nosu s prstom leve roke pritisnemo na nosni pretin II in desna roka prinesite majhen košček vate v levi preddverje in prosite pacienta, naj na kratko, normalno vdihne in izdihne. Glede na odstopanje volne se določi stopnja oteženosti prehoda zraka. Za določitev dihanja skozi desno polovico nosu z drugim prstom desne roke pritisnite levo krilo nosu na nosni pretin, z levo roko prinesite kroglico vate v desno preddverje in vprašajte bolnika za kratek vdih in izdih.

Dihanje skozi nos je lahko normalno, oteženo ali odsotno. Dihalno funkcijo nosu ocenimo na podlagi bolnikovih pritožb, rezultatov bombažnega testa in slike rinoskopije. Natančnejša študija funkcije nosnega dihanja se izvaja z uporabo rinopnevmometra L. B. Dainyak, N. A. Melnikova.

Določanje vohalne funkcije nosu a. Študija se izvaja po vrsti za vsako polovico nosu z uporabo vonjav iz olfaktometričnega kompleta ali olfaktometra. Da bi ugotovili vohalno funkcijo nosu na desni, drugi prst desne roke pritisne levo krilo nosu na nosni septum, z levo roko pa vzame steklenico z dišavo in jo prinese v desno. preddverje nosu. Pacienta prosimo, naj na kratko vdihne v desno polovico nosu in poimenuje vonj te snovi. Voh skozi levo polovico nosu določimo na enak način, le da z drugim prstom leve roke pritisnemo na desno krilo nosu, z desno roko pa prinesemo dišavo na levo polovico. nosu.

Voh je lahko normalna (normosmija), znižananym (hyposmia), perverzno (cocosmia) oz manjka(anozmija).

Sprednja rinoskopija. Za pregled preddverja nosu s prstom desne roke dvignem konico. Običajno je preddverje nosu prosto, njegove stene so prekrite z dlakami. Izmenično izvedite sprednjo rinoskopijo ene in druge polovice nosu. Na odprti dlani leve roke je nazofarinks s kljunom navzdol - prvi prst leve roke je nameščen na vrhu nazofarinksnega vijaka, II in III prst sta nameščena zunaj na veji. IV in V prst naj bosta med čeljustmi nosnega dilatatorja. Ta razporeditev prstov omogoča odpiranje in zapiranje nosnega dilatatorja. Komolec leve roke je spuščen, roka z nosnim dilatatorjem mora biti gibljiva; dlan desne roke položimo na teme preiskovanca, da damo glavi položaj, potreben za rinoskopijo. Kljun nosnega dilatatorja v zaprti obliki se vstavi 0,5 cm v vestibulum desne polovice pacientove nosne votline (slika 5.2). Desna polovica kljuna nosnega dilatatorja mora biti v spodnjem notranjem kotu nosnega preddverja, leva polovica - v zgornjem zunanjem kotu preddvora (blizu nosnega krila); II in III prsta leve roke pritisneta na vejo nosnega dilatatorja in odpreta desno preddverje nosu, tako da se konica kljuna nosnega dilatatorja ne dotika nosne sluznice.

Z glavo v ravnem položaju pregledamo desno polovico nosu in označimo: barva sluznice je rožnata, površina je gladka; nosni septum v srednji črti; turbinate niso povečane, skupni nosni prehod je prost. Nato preglejte levo polovico nosne votline.

Sprednji deli spodnjega nosnega prehoda in dno nosne votline so bolje vidni z rahlim nagnjenjem glave subjekta spredaj; za pregled srednjega nosnega prehoda je glava nagnjena nazaj in nekoliko proti polovici nosu. na pregledu. Zdravnik nagne glavo subjekta z desno roko, ki se nahaja na njegovi temenu. Običajno je nosna sluznica rožnata in vlažna, nosni prehodi pa so prosti, z vnetnim procesom, na primer v paranazalnih sinusih, se lahko v nosnih prehodih določi gnojni izcedek (slika 5.3).

Nosni dilatator se odstrani po naslednjem vrstnem redu: prsta IV in V premakneta desni ročaj nosnega dilatatorja tako, da čeljusti njegovega delovnega dela niso popolnoma zaprte, in nosni dilatator odstranimo iz nosu (popolno zapiranje čeljusti delovnega dela lahko privede do poškodb nosnega preddvora).

Pregled leve polovice nosu poteka na enak način: zdravnik drži nazofarinks v levi roki, desna pa leži na vrhu glave. V tem primeru se desna veja delovnega dela nosnega dilatatorja nahaja v zgornjem notranjem kotu leve nosnice, leva veja pa v spodnjem zunanjem kotu.

Mikroendoskopski pregled nosne votline in obnosnih votlin. Mikroendoskopija nosne votline in paranazalnih sinusov se lahko izvaja z uporabo običajnega operacijskega mikroskopa in endonazalnih endoskopov za izvajanje diagnostičnih študij in kirurških posegov. Trenutno se pogosteje uporabljajo kompleti endoskopov in instrumentov za endonazalno mikrokirurgijo podjetja Storz.

V praksi otorinolaringologa se operacijski mikroskop nerazumno malo uporablja za pregledovanje in izvajanje posegov v nosni votlini. Obvladovanje te tehnike ne predstavlja velikih težav za zdravnika, ki pozna metode pregleda organov ENT. Uporaba operacijskega mikroskopa pri endonazalnih preiskavah in posegih omogoča pridobitev popolnejše endoskopske slike in izpopolni tehniko operacije, predvsem v začetnih predelih nosne votline.

Mikroendoskopija s pomočjo endoskopov je izvirna metoda pregleda in kirurgije nosu in paranazalnih sinusov, saj za razliko od drugih metod preiskave omogoča izvajanje študij in kirurških posegov s povečanjem vseh podrobnosti kompleksne konfiguracije. intranazalnih struktur po vsej globini nosne votline. Pri gledanju z endoskopom pod različnimi zornimi koti (0°, 30°, 70°) so očesu in instrumentu dostopne vse kompleksne površine nosne votline in obnosnih votlin, kar omogoča ne le ugotavljanje stanja enega ali drugega. predmeta, ampak tudi za izvedbo mikrokirurških posegov.

Najprej se nosna votlina pregleda z endoskopom z direktno optiko (0 °). Običajno se uporablja 4 mm endoskop. Endoskopski pregled pred operacijo se izvaja v določenem zaporedju. Prvi pregled nosni predprostor najožja točka vstopa v nosno votlino, ki je medialno omejena z nosnim septumom, od spodaj z dnom nosne votline, lateralno v spodnji polovici s sprednjim koncem spodnje nosne školjke in lateralno od zgoraj s trikotnim hrustancem nad sprednji konec spodnje turbinate. To območje se imenuje "sprednja (ventralna) nosna zaklopka". Običajno je kot nosne zaklopke med trikotnim hrustancem in nosnim septumom (slika 5.4) približno 15°. Zmanjšanje tega kota in zožitev nosne zaklopke povzročata težave pri nosnem dihanju, lahko pa se pojavi sesalni učinek nosnega krila, kar posredno vodi do pojava smrčanja med spanjem. Treba je biti pozoren na dejstvo, da med konvencionalno anteriorno rinoskopijo nosni dilatator, ki premika alo nosu, poveča zgornji kot in ne omogoča popolne slike stanja ventralne nosne zaklopke, zato ga je treba pregledati z endoskopom.

Nato se endoskop pomakne globoko v nosno votlino vzdolž roba spodnje turbinate vzdolž skupnega nosnega prehoda. Pregledajo sluznico, relief nosnega septuma, zadnji konec spodnje nosne školjke, hoane, nazofarinks, ustje slušne cevi. Med obratnim gibanjem se zaporedno pregledajo vsi oddelki srednje turbinate; zadnji, srednji in še posebej previdno sprednji del. V začetnem delu srednjega nosnega prehoda je tako imenovani osteometalni kompleks, ki je sistem anatomskih struktur v sprednjem predelu srednje turbinate (slika 5.5). Medialno ga omejuje srednji turbinat, lateralno uncinirani proces(KO), ki je predstavljen v obliki srpaste kostne plošče etmoidne kosti različne resnosti. KO je pritrjen na stransko steno nosne votline, poteka poševno od zgoraj navzdol in nazaj. Spredaj in nekoliko nad KO na ravni pritrditve srednjega turbinata so rešetkaste celice nosni greben(agger nasi), ki se odpirajo v lunino razpoko. KO je sprednja stena lijaki(infundibulum ethmoidale), se fistula maksilarnega sinusa odpira v njegov spodnji del. Pogosto lahko z endoskopijo pod srednjo nosno školjko vidite povečano celico etmoidnega labirinta - etmoidno bulo (bulla ethmoidalis). Lijak se nahaja v pollunarni razpoki v srednjem nosnem prehodu, kjer je naravni fistula čelnega sinusa. naravno vrh fistulenemaksilarna kasuča z nosno votlino KO je spredaj pokrit, zato ga pri pregledu nosne votline z endoskopom praviloma ni mogoče videti. Pogosta različica strukture je prisotnost ene ali dveh dodatnih odprtin (fontanelles) maksilarnega sinusa, ki se običajno nahajajo poleg glavne odprtine (ostium maxil-lare).

Zelo pogosto se pri endoskopiji zaradi prevelike pnevmatizacije srednje nosne školjke ugotovi povečan sprednji del (bula) srednje nosne školjke - tako imenovana concha bullosa (slika 5.6).

Srednja nosna školjka je v loku pritrjena od zgoraj navzdol na stransko steno nosne votline in se deli mrežasti labirint na dva oddelka spredaj in zadaj.

Zadnje in sprednje celice etmoidnega labirinta in sfenoidnega sinusa se za razliko od maksilarnih in čelnih sinusov odpirajo neposredno v votlino tioke in nazofarinks. naravno odprtine posteriornih celic etmoidnega labirintato nahaja se lateralno od zgornje turbinate, kjer so lahko polipi, odprtine sfenoidnega sinusa pa se nahajajo na njegovi sprednji steni, medialno od zgornje turbinate bližje nosnemu septumu.

Endoskopske raziskovalne metode poleg prepoznavanja anatomskih tvorb v nosni votlini pomagajo prepoznati adenoide, neoplazme, nazofaringealne ciste,

oceniti stanje nazofaringealnih in tubarnih tonzil, potrditi prisotnost vrečke (ciste) Thornwaldta, ki lahko ovirajo nosno dihanje, povzročijo smrčanje in nazalnost.

Endoskopija maksilarnega sinusa. Študijo izvajamo s togimi endoskopi z neposrednim vidom (0°), po potrebi pa z optiko 30° ali 70°. Po injiciranju lokalnega anestetika pod sluznico s trokarjem z enakomernimi rotacijskimi gibi perforiramo sprednjo steno pasje jame. Luknja je praviloma nameščena med koreninami 3. in 4. zoba. Endoskopi se vstavijo v cev (tulec) trokarja ali lijaka, predhodno vstavljenega v luknjo, in se izvede ciljna študija vsebine in sten sinusa, razkrijejo se značilnosti anatomske strukture in stanja sinusne sluznice. . Na koncu študije se tulec troakarja premakne naprej z enakim previdnim rotacijskim gibanjem kot med vstavljanjem. Mesta perforacije ne smete zašiti. Bolnik se mora 5-6 dni vzdržati intenzivnega izpihovanja nosu.

Pregled anastomoze sinusa z nosom se izvaja z endoskopom 30 ° ali 70 °, pri čemer se ugotavlja prisotnost ali odsotnost patoloških sprememb v sluznici anastomoze (oteklina, hipertrofija, polipozne tvorbe itd.), Njena velikost, napolnjenost s tekočo vsebino itd. Dobljeni podatki omogočajo odločitev o naslednji strategiji zdravljenja. V tistih primerih, ko je s pomočjo endoskopa, različnih mikroklešč in klešč mogoče odpraviti omejen patološki proces, na primer sprostiti in razširiti anastomozo, opraviti biopsijo (tudi skozi nos) itd. intervencija se tam konča. Če se z mikroendoskopijo odkrijejo obsežne patološke spremembe, se ugotovijo indikacije za izvedbo širšega kirurškega posega.

KLINIČNA ANATOMIJA NOSA IN PARANAZALNIH GREHOV

Zgornji dihalni trakt vsebuje nosu, obnosnih votlin, žrela in grla.

Nos (nasus) je začetni del dihalnega aparata, v katerem se nahaja periferni del vohalnega analizatorja. V klinični anatomiji se nos (ali nosna votlina) običajno deli na zunanje in notranje.

2.1.1. Klinična anatomija zunanji nos

Zunanji nos (nasus externus) Predstavljen je s kostno-hrustančnim okostjem in ima obliko trikotne piramide, z osnovo obrnjeno navzdol (slika 2.1). Zgornji del zunanji nos, ki meji na čelno kost, se imenuje nosni koren (radix nasi). Dol nos gre v zadnji del nosu (dorsum nasi) in konča konico nosu (apex nasi). Stranske površine nosu v predelu vrha so mobilne in tvorijo nosna krila (alae nasi), njihov prosti rob tvori vhod v nos oz nosnice (nares), ločeni drug od drugega s premičnim delom nosnega septuma (septum mobilis nasi).

Kostni del okostja je sestavljen iz parnih ravnih nosne kosti (ossa nasalia), sestavljajo zadnji del nosu, bočno na obeh straneh mejijo na nosne kosti čelni procesi zgornje čeljusti(processus frontalis maxillae), ki tvori skupaj s hrustančnim delom

riž. 2.1. Zunanji nos: a - čelna projekcija; b - stranska projekcija; c - preddverje nosne votline: 1 - nosne kosti; 2 - čelni procesi zgornje čeljusti; 3 - stranski hrustanec nosu; 4 - velik hrustanec krila; 5 - medialna noga; 6 - stranska noga; 7 - hrustanec nosnega septuma

zunanja nosna pobočja in nosni greben. Te kosti skupaj s sprednjo nosno hrbtenico v sprednjem delu sestavljajo hruškasta odprtina (luknja) (apertura piriformis) obrazni skelet.

Hrustančni del zunanjega nosu je trdno spajkan s kostmi nosu in ima parni zgornji lateralni hrustanec - cartilago nasi lateralis(trikotni hrustanec) - in parni inferiorni lateralni hrustanci (veliki hrustanci kril) (cartilago alaris major). Večji hrustanec krila ima medialne in lateralne noge (crus mediale in laterale). Med stranskimi in velikimi hrustanci nosnih kril so običajno nestabilni, različnih velikosti, majhni hrustanci kril - cartilagines alares minores(sezamoidni hrustanec).

Koža zunanjega nosu vsebuje veliko žlez lojnic, zlasti v spodnji tretjini. Koža se upogne čez rob vhoda v nosno votlino (nosnice), obloži stene nosnega preddverja za 4-5 mm. (vestibulum nasi). Tukaj je opremljen z veliko količino las, kar ustvarja možnost pustularnega vnetja, vrenja, sikoze.

Mišice zunanjega nosu pri ljudeh so po naravi rudimentarne in velike praktična vrednost Ne imeti. Imajo vlogo pri širjenju in zoženju vhoda v nosno votlino.

Oskrba s krvjo. Zunanji nos, tako kot vsa mehka tkiva obraza, ima obilo oskrba s krvjo(Sl. 2.2), predvsem iz sistema zunanje karotidne arterije:

- kotna arterija (a. angularis)- iz sprednje obrazne arterije (a. faciales anterior).

- hrbtna arterija nosu (a. dorsalis nasi), ki je končna veja oftalmične arterije (a. oftalmica),- iz sistema notranje karotidne arterije.

Angularna arterija in arterija zadnjega dela nosu, ki se med seboj povezujeta v predelu korena zunanjega nosu, tvorita anastomozo med sistemoma notranje in zunanje karotidne arterije.

riž. 2.2. Dotok krvi v zunanji nos:

1 - kotna arterija; 2 - obrazna arterija; 3 - hrbtna arterija nosu

riž. 2.3. Vene zunanjega nosu: 1 - obrazna vena; 2 - kotna vena; 3 - zgornja oftalmična vena; 4 - kavernozni sinus; 5 - notranja jugularna vena; 6 - pterigoidni pleksus

Vene zunanjega nosu(slika 2.3). Odtok krvi iz mehkih tkiv zunanjega nosu poteka v obrazno veno (v. facialis), ki nastane iz kotne vene (v. angularis), zunanje nosne vene (vv. nasales externae), zgornje in spodnje labialne vene (vv. labiales superior in inferior) in globoke vene obraza (v. faciei profunda). Nato se obrazna vena izliva v notranjo jugularno veno (v. jugularis interna).

Klinično pomembno je dejstvo, da angularna vena komunicira tudi z zgornjo oftalmično veno. (v. ophthalmica superior), ki se izliva v kavernozni sinus (kavernozni sinus). To omogoča širjenje okužbe iz žarišč vnetja zunanjega nosu v kavernozni sinus in razvoj hudih orbitalnih in intrakranialnih zapletov.

Limfna drenaža iz zunanjega nosu se prenaša v submandibularne in parotidne bezgavke.

inervacija zunanji nos:

Motor - izvaja ga obrazni živec (n. faciales);

Občutljive - I IP veje trigeminalnega živca (n. trigeminus)- supra- in infraorbitalni živci - nn. supraorbitalis in infraorbitalis).

2.1.2. Klinična anatomija nosne votline

Nosna votlina (cavum nasi) nahaja se med ustno votlino (od spodaj), sprednjo lobanjsko foso (od zgoraj) in orbitami (stransko-

ampak). Nosni septum je razdeljen na dve enaki polovici, spredaj skozi nosnice komunicira z zunanjim okoljem, zadaj skozi hoane - z nazofarinksom. Vsako polovico nosu obdajajo štirje paranazalni sinusi - maksilarni (maksilarni), etmoidni, čelni in sfenoidni (slika 2.4).

riž. 2.4. Paranazalni sinusi: a - čelna projekcija: 1 - čelni; 2 - maksilarno; 3 - celice rešetkastega labirinta;

b - stranski pogled: 1 - sfenoidni sinus; 2 - zgornja nosna školjka; 3 - srednji turbinat; 4 - spodnja nosna školjka

Nosna votlina ima štiri stene: spodnjo, zgornjo, medialno in stransko (slika 2.5).

spodnja stena(dno nosne votline) spredaj tvorita dva palatinska procesa zgornje čeljusti, zadaj pa dve vodoravni plošči palatinske kosti. V srednji črti so te kosti povezane s šivom. Odstopanja v tej zvezi vodijo do različnih okvar (razcepa neba, razcepa ustnice). V sprednjem delu ima dno nosne votline incizalni kanal (canalis incisivus), skozi katerega teče nazopalatinalni živec (n. nosopalatinus) in nazopalatinalne arterije (a. nosopalatina). To je treba upoštevati pri submukozni resekciji nosnega septuma in drugih operacijah na tem področju, da bi se izognili večjim krvavitvam. Pri novorojenčkih je dno nosne votline v stiku z zobnimi zametki, ki se nahajajo v telesu zgornje čeljusti.

riž. 2.5. Stene nosne votline:

1 - vrh; 2 - stranski; 3 - medialno; 4 - nižje

Zgornja stena nosne votline ali streha (lok), v sprednjem delu, ki ga tvorijo nosne kosti, v srednjih odsekih - etmoidna (perforirana, sitasta) plošča etmoidne kosti (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), v zadnjem delu - sprednja stena sfenoidnega sinusa. Perforirana plošča etmoidne kosti v loku ima veliko število lukenj (25-30), skozi katere prehajajo niti vohalnega živca, sprednje etmoidne arterije in vene, ki povezuje nosno votlino s sprednjo lobanjsko foso. Nosna votlina. Novorojenček ima kribriformno ploščo (lamina cribrosa) je vlaknasta plošča, ki do tretjega leta okosteni.

medialna stena, ali nosni pretin (septum nasi), sestoji iz sprednjih hrustančnih in zadnjih kostnih delov (slika 2.6). Hrustančni del tvori hrustanec nosnega septuma - cartilago septi nasi (četveroglati hrustanec), katerega zgornji rob tvori sprednji del nosnega hrbta, anterospodnji del pa sodeluje pri tvorbi gibljivega dela nosnega pretina. (pars mobilis septi nasi). Kostni oddelek se oblikuje v zadnji zgornji regiji in v srednji regiji pravokotna plošča etmoidne kosti (lamina perpendicularis), in v zadnji spodnji - neodvisna kost nosnega septuma - lemež (vomer).

riž. 2.6. Medialna stena nosne votline:

1 - nosni septum; 2 - premični del nosnega septuma; 3 - pravokotna plošča etmoidne kosti; 4 - lemež

Pri novorojenčku je pravokotna plastika etmoidne kosti predstavljena z membransko tvorbo. Med pravokotno ploščo in vomerjem, med hrustancem nosnega septuma in vomerjem, ostane trak hrustanca - območje rasti. Poškodba rastne plošče pri otrocih (na primer med kirurškimi posegi) lahko povzroči deformacijo septuma in zunanjega nosu. Popolna tvorba in osifikacija nosnega septuma se konča do 10. leta starosti, nadaljnja rast septuma se pojavi zaradi rastnih con.

V območju rastnih območij se lahko zaradi različnih stopenj razvoja hrustanca in kostnega tkiva oblikujejo konice in grebeni nosnega septuma, kar povzroči motnje nosnega dihanja.

Bočna(stranski, zunanji) stena nosne votline- najbolj zapletena v svoji strukturi, ki jo tvori več kosti. V sprednjem in srednjem delu se oblikuje čelni proces maksile, medialna stena maksile, solzna kost, etmoidne celice. V zadnjih delih sodelujejo pri njegovem nastanku pravokotna plošča palatinske kosti in medialna plošča pterigoidnega procesa sfenoidne kosti, ki tvorijo robove hoan. joans omejena medialno na posteriorno

rob vomera, stransko - medialna plošča pterigoidnega procesa sfenoidne kosti, zgoraj - telo te kosti, spodaj - zadnji rob vodoravne plošče palatinske kosti.

Na stranski steni so v obliki vodoravnih plošč nameščene tri turbinate. (conchae nasales): spodnji, srednji in zgornji (conchae nasalis inferior, media et superior). Spodnja nosna školjka, največja po velikosti, je samostojna kost, srednjo in zgornjo školjko tvori etmoidna kost.

Pod njimi se oblikujejo vse turbinate, pritrjene na stransko steno nosne votline v obliki podolgovatih sploščenih tvorb. spodnji, srednji in zgornji nosni prehodi. Med nosnim septumom in turbinati se tvori tudi prosti prostor v obliki vrzeli, ki sega od dna nosne votline do loka in se imenuje skupni nosni prehod.

Pri otrocih opazimo relativno ozkost vseh nosnih poti, spodnja školjka se spusti na dno nosne votline, kar povzroči hitro nastanek težav z nosnim dihanjem tudi z rahlim otekanjem sluznice med kataralnim vnetjem. Slednja okoliščina pomeni kršitev dojenje ker brez nosnega dihanja otrok ne more sesati. Poleg tega je pri majhnih otrocih kratka in široka slušna cev nameščena vodoravno. V takšnih razmerah je že ob manjših vnetjih v nosni votlini nosno dihanje močno oteženo, kar ustvarja možnost zanašanja okužene sluzi iz nazofarinksa skozi slušno cev v srednje uho in nastanek akutnega vnetja srednjega ušesa.

Spodnji nosni prehod (meatus nasi inferior) ki se nahaja med spodnjo turbinato in dnom nosne votline. V predelu njenega loka, na razdalji približno 1 cm od sprednjega konca lupine, je izločevalna odprtina nazolakrimalnega voda (ductus nasolacrimalis). Nastane po rojstvu, zamuda pri njegovem odpiranju moti odtok solz, kar vodi do cistične ekspanzije kanala in zožitve nosnih poti. Bočna stena spodnjega nosnega prehoda v spodnjih delih je debela (ima gobasto strukturo), bližje mestu pritrditve spodnje nosne školjke postane znatno tanjša, zato je na tem mestu najlažje preluknjati maksilarni sinus , tako da naredi vdolbino približno 1,5 cm od sprednjega konca lupine.

Srednji nosni prehod (meatus nasi medius) ki se nahaja med spodnjim in srednjim turbinatom. Bočna stena na tem območju ima zapleteno strukturo in je predstavljena ne le s kostnim tkivom, temveč tudi s podvajanjem sluznice, ki se imenuje "fontane"(fontaneli). Na stranski steni srednjega nosnega prehoda, pod nosno školjko, je semilunar (polmesečna) vrzel (hiatus semilunaris), ki zadaj tvori majhen podaljšek v obliki lijaki (infundibulum ethmoidale)(slika 2.7). V mrežasti lijak se spredaj in navzgor odpre izhod. sinusni kanal, in nazaj in navzdol - naravna fistula maksilarnega sinusa. V semilunar odprta vrzel sprednje in srednje celice etmoidnega labirinta. Pokrita je naravna anastomoza maksilarnega sinusa v infundibulumu uncinati proces - processus uncinatus(majhna srpasta plošča etmoidne kosti), ki razmejuje semilunarno razpoko spredaj, zato med rinoskopijo praviloma ni mogoče videti sinusnih odprtin.

Na stranski steni nosne votline v predelu sprednjega konca srednjega nosnega nosu je včasih mogoče prepoznati eno ali skupino zračnih celic - nosni greben. (agger nasi) v obliki majhnih izboklin sluznice, ki mejijo od spodaj na površino uncinatnega procesa.

Pogosta različica strukture je pnevmatiziran sprednji konec srednje turbinate - bula (concha bullosa ethmoidale), ki je ena od zračnih celic etmoidnega labirinta. Prisotnost mehurčka (bula) srednjega nosnega koša lahko povzroči moteno zračenje paranazalnih sinusov z njihovim kasnejšim vnetjem.

AT Zadnja leta v povezavi z aktivnim uvajanjem endoskopskih metod kirurškega posega je treba poznati podrobnosti anatomske strukture in glavne "identifikacijske" anatomske formacije nosne votline. Najprej koncept "ostiomeatalni kompleks" - to je sistem anatomskih tvorb v sprednjem predelu srednje turbinate. Njegova sestava vključuje uncinirani proces(polmesečna plošča), ki je medialna stena infundibuluma (infundibu- lum). Pred uncinatnim procesom, na ravni pritrditve zgornjega konca srednjega turbinata, se nahajajo celice nosnega grebena (agger nasi). Slednje lahko predstavljamo z eno samo

riž. 2.7. Struktura stranske stene nosne votline:

a - kostni skelet stranske stene nosne votline po odstranitvi mehkih tkiv: 1 - čelni proces zgornje čeljusti; 2 - nosna kost; 3 - zgornja nosna školjka; 4 - srednji turbinat; 5 - spodnja nosna školjka; 6 - pravokotna plošča palatinske kosti;

7 - notranja plošča pterigoidnega procesa sfenoidne kosti;

8 - solzna kost; 9 - klinasto-palatinska odprtina; 10 - vodoravna plošča palatinske kosti; b - stranska stena nosne votline po odstranitvi turbinatov: 1 - semilunarna reža; 2 - rešetkasti lijak; 3 - izhodna odprtina kanala čelnega sinusa; 4 - izhodne odprtine sfenoidnega sinusa in posteriornih celic etmoidnega labirinta; 5 - zgornja nosna školjka; 6 - srednji turbinat; 7 - spodnja nosna školjka; 8 - nosni valj; 9 - sprednji nosni ventil; 10 - izhodne odprtine maksilarnega sinusa in sprednjih celic etmoidnega labirinta

votlino, pogosteje pa gre za sistem posameznih celic, ki se odpirajo v etmoidni lijak. Za uncinatnim procesom, pod sprednjim koncem srednje turbinate, lahko vidite veliko celico sprednje skupine etmoidnih sinusov - velik etmoidni vezikel (bulla ethmoidalis). Nazadnje, nasprotni del nosnega septuma je vključen tudi v koncept "ostiomeatalni kompleks" (slika 2.8).

riž. 2.8. Ostiomeatalni kompleks (endoskopska slika): 1 - uncinatni proces; 2 - celice nosnega grebena; 3 - velik rešetkasti mehurček; 4 - nosni septum; 5 - osnova srednjega turbinata; 6 - sprednji del srednjega turbinata; 7 - skupni nosni prehod

Zgornji nosni prehod (meatus nasi superior) sega od srednje turbinate do oboka nosu. Na ravni zadnjega konca zgornje lupine v zgornjem nosnem prehodu je klinasto-etmoidna depresija (sfenoetmoidni prostor), kjer se odpira sphenoidni sinus ostium sphenoidale in zadnje celice etmoidnega labirinta.

Nosna votlina in paranazalni sinusi so obloženi s sluznico. Izjema je preddverje nosne votline, ki je prekrito s kožo, v kateri so dlake in žleze lojnice. Sluznica nosne votline nima submukoze, ki je v dihalnih poteh manjka (z izjemo subvokala).

votline). Glede na strukturne značilnosti sluznice in funkcionalni namen je nosna votlina razdeljena na dva dela: dihalni (respiratorni) in vohalni.

Dihalni del nosu (regio respiratoria) Zavzema prostor od dna nosne votline do nivoja spodnjega roba srednje nosnice. Na tem področju je sluznica prekrita večplastni kolumnarni ciliarni epitelij(slika 2.9). Na apikalni površini ciliiranih celic je približno 200 tankih cilij, dolgih 3–5 μm, ki tvorijo skoraj neprekinjeno preprogo. Migetalkasti mikrovili se pomikajo posteriorno proti nazofarinksu, v najbolj sprednjem delu pa proti vestibulumu. Frekvenca nihanja cilij je približno 6-8 na sekundo. V sluznici je tudi več vrčastih celic, ki izločajo sluz, in cevasto-alveolarne razvejane žleze, ki proizvajajo serozno ali serozno-sluznično skrivnost, ki skozi izločevalne kanale pride na površino sluznice nosne votline. Ciliated mikrovili so potopljeni v izločanje cevastih alveolarnih žlez, pH je normalen v območju 7,35-7,45. Premiki pH nosne sluzi na alkalno ali kislo stran upočasnijo nihanje migetalk do popolne zaustavitve in njihovega izginotja s površine celic. Po normalizaciji pH, odvisno od stopnje poškodbe, pride do obnovitve migetalk in čiščenja nosne sluznice. Dolgotrajno infundiranje v nos katerega koli zdravila moti delovanje ciliiranega epitelija, kar je treba upoštevati pri zdravljenju nosnih bolezni. Sluznica je po vsej dolžini tesno spojena s perihondrijem in pokostnico, zato se med operacijo loči skupaj z njima.

riž. 2.9. Mikrografija ciliiranega epitelija (x 2600)

Na medialni površini spodnjega turbinata in v sprednjih delih srednjega turbinata se sluznica nosne votline zgosti zaradi kavernoznega (kavernoznega) tkiva, sestavljenega iz venskih vaskularnih razširitev, katerih stene so bogato oskrbljene z gladkimi mišicami. . Ko je izpostavljen določenim dražljajem ( hladen zrak, mišična obremenitev itd.) lahko sluznica, ki vsebuje kavernozno tkivo, takoj nabrekne ali se skrči, s čimer se zoži ali razširi lumen nosnih poti in ima regulativni učinek na dihalno funkcijo. Običajno obe polovici nosu čez dan običajno dihata neenakomerno – bodisi ena bodisi druga polovica nosu diha bolje, kot bi drugi polovici dala počitek.

Pri otrocih se kavernozno tkivo popolnoma razvije do starosti 6 let. V mlajših letih v sluznici nosnega septuma včasih najdemo rudiment vohalnega organa - vomero-nosni organ (Jacobson), ki se nahaja na razdalji 2,5-3 cm od sprednjega roba nosnega septuma. , kjer lahko nastanejo ciste in pride do vnetnih procesov.

Vohalni predel (regio olfactoria) ki se nahajajo v zgornjih delih nosne votline - od spodnjega roba srednje turbinate do loka nosne votline. Imenuje se prostor med medialno površino srednje turbinate in nasprotnim delom nosnega septuma vohalna razpoka. Epitelno oblogo sluznice na tem področju sestavljajo vohalne bipolarne celice, ki jih predstavljajo vretenaste, bazalne in podporne celice. Na nekaterih mestih so ciliirane epitelne celice, ki opravljajo čistilno funkcijo. Vohalne celice so periferni živčni receptor, imajo dolgo nitasto obliko z odebelitvijo na sredini, v kateri je okroglo jedro. Tanki filamenti odhajajo iz vohalnih celic - približno 20 (filae olfactoriae), ki skozi etmoidno ploščo etmoidne kosti vstopajo v vohalna čebulica (bulbus olfactorius), nato pa v vohalni trakt (tr. olfactorius)(slika 2.10). Površina vohalnega epitelija je prekrita s posebno skrivnostjo, ki jo proizvajajo posebne cevasto-alveolarne žleze (Bowmanove žleze), kar prispeva k zaznavanju vonjav. Ta skrivnost, ki je univerzalno topilo, absorbira vonjave (odorivektorje) iz vdihanega zraka, jih raztopi in tvori komplekse,

riž. 2.10. Vohalni predel nosne votline:

1 - vohalne niti; 2 - etmoidna plošča etmoidne kosti; 3 - vohalni trakt

ki prodrejo v vohalne celice in tvorijo signal (električni), ki se prenaša v vohalno cono možganov. Človeški vohalni analizator lahko razloči več kot 200 naravnih in umetnih vonjav.

PREKRVAVLJENOST NOSNE VOTLINE

Največja arterija v nosni votlini - klinasto palatin (a. sphenopalatine) veja maksilarne arterije iz sistema zunanje karotidne arterije (slika 2.11). Prehaja skozi sfenopalatinalni foramen (foramen sphenopalatina) blizu zadnjega konca spodnje turbinate zagotavlja prekrvavitev zadnje nosne votline in paranazalnih sinusov. Iz njega v nosno votlino odhajajo:

zadnje nosne stranske arterije (aa. nasales posteriores laterales);

septalne arterije (a. nasalis septi).

Sprednji zgornji deli nosne votline in območje etmoidnega labirinta so oskrbljeni s krvjo. oftalmična arterija (a. ophthalmica) iz notranje karotidne arterije. Od njega skozi kribriformno ploščo v nosno votlino odhajajo:

sprednja etmoidna arterija (a. ethmoidalis anterior); posteriorna etmoidna arterija (a. ethmoidalis posterior).

riž. 2.11. Oskrba nosne votline s krvjo:

1 - sfenoidno-palatinska arterija; 2 - rešetkaste arterije

Značilnost vaskularizacije nosnega septuma je nastanek goste vaskularne mreže v sluznici v njeni sprednji tretjini - mestu Kiesselbach. (lokus Kisselbachii). Tu je sluznica pogosto stanjšana. Na tem mestu pogosteje kot na drugih delih nosnega septuma prihaja do krvavitev iz nosu, zato je dobil ime krvaveče območje nosu.

Venske žile. Značilnost venskega odtoka iz nosne votline je njegova povezava z venami pterigoidnega pleksusa (plexus pterigoideus) in onkraj kavernoznega sinusa (kavernozni sinus), ki se nahaja v sprednji lobanjski fosi. To ustvarja možnost širjenja okužbe po teh poteh in pojav rinogenih in orbitalnih intrakranialnih zapletov.

Limfni odtok. Iz sprednjih delov nosu se izvaja v submandibular, iz srednjega in zadnjega dela - v faringealne in globoke vratne bezgavke. Pojav tonzilitisa po operaciji v nosni votlini je mogoče razložiti z vpletenostjo globokih vratnih bezgavk v vnetni proces, kar vodi do stagnacije limfe v tonzilah. Poleg tega limfne žile nosne votline komunicirajo s subduralnim in subarahnoidnim prostorom. To pojasnjuje možnost meningitisa med kirurškimi posegi v nosni votlini.

V nosni votlini so inervacija:

Vohalni;

občutljiv;

Vegetativno.

Vohalno inervacijo izvaja vohalni živec (n. olfactorius). Vohalni filamenti, ki segajo iz senzoričnih celic vohalne regije (I nevron), prodrejo v lobanjsko votlino skozi kribriformno ploščo, kjer tvorijo vohalni bulbus (bulbus olfactorius). Tu se začne drugi nevron, katerega aksoni gredo kot del vohalne poti skozi parahipokampalni girus (gyrusparahippocampalis) in se konča v hipokampalni skorji (hipokampus) ki je kortikalni center za voh.

Najprej se izvede občutljiva inervacija nosne votline (očesni živec - n. ophthalmicus) in drugi (maksilarni živec - n. maxillaris) veje trigeminalnega živca. Sprednji in zadnji mrežni živci odstopajo od prve veje, ki prodrejo v nosno votlino skupaj z žilami in inervirajo stranske dele in streho nosne votline. Druga veja je vključena v inervacijo nosu neposredno in skozi anastomozo s pterigopalatinskim vozliščem, od katerega odhajajo zadnje nosne veje (predvsem do nosnega septuma). Infraorbitalni živec odhaja od druge veje trigeminalnega živca do sluznice dna nosne votline in maksilarnega sinusa. Veje trigeminalnega živca se med seboj anastomozirajo, kar pojasnjuje obsevanje bolečine iz nosu in obnosnih votlin v predel zob, oči, dura mater (bolečina v čelo, zatilje) itd. Simpatično in parasimpatično (vegetativno) inervacijo nosu in obnosnih votlin predstavlja živec pterigoidnega kanala (Vidianov živec), ki izhaja iz pleksusa na notranji karotidni arteriji (zgornji vratni simpatični ganglij) in iz genikulatnega ganglija obrazni živec.

2.1.3. Klinična anatomija paranazalnih sinusov

V paranazalne sinuse (sinus paranasalis) vključujejo zračne votline, ki obdajajo nosno votlino in z njo komunicirajo skozi luknje. Obstajajo štirje pari dihalnih poti:

Maksilarni;

Sinusi etmoidne kosti;

Klinaste oblike.

V klinični praksi paranazalne sinuse delimo na spredaj(maksilarni, čelni, sprednji in srednji etmoidni sinusi) in zadaj(sphenoidni in posteriorni etmoidni sinusi). Ta delitev je primerna, ker se patologija sprednjih sinusov nekoliko razlikuje od patologije zadnjih sinusov. Zlasti komunikacija z nosno votlino sprednjih sinusov poteka skozi srednji, zadnji pa skozi zgornji nosni prehod, kar je pomembno v diagnostičnem smislu. Bolezni posteriornih sinusov (zlasti sfenoidnih sinusov) so veliko manj pogoste kot sprednje.

Maksilarni sinusi (sinus maxillaris)- seznanjeni, ki se nahajajo v telesu zgornje čeljusti, največji, prostornina vsakega od njih je v povprečju 10,5-17,7 cm 3. Notranja površina sinusov je prekrita s sluznico debeline približno 0,1 mm, slednja je predstavljena z večvrstnim cilindričnim ciliranim epitelijem. Ciliiran epitelij deluje tako, da je gibanje sluzi krožno usmerjeno navzgor do medialnega kota sinusa, kjer se nahaja anastomoza s srednjim nosnim prehodom nosne votline. V maksilarnem sinusu ločimo sprednjo, zadnjo, zgornjo, spodnjo in medialno steno.

Medialna (nosna) stena sinusa s kliničnega vidika najpomembnejši. Ustreza večini spodnjih in srednjih nosnih poti. Predstavlja ga kostna plošča, ki se postopoma redči v območju srednjega nosnega prehoda in lahko preide v dvojnico sluznice. V sprednjem delu srednjega nosnega prehoda, v semilunarni razpoki, duplikatura sluznice tvori lijak (infundibulum), na dnu katerega je odprtina. (ostium maxillare) povezuje sinus z nosno votlino.

V zgornjem delu medialne stene maksilarnega sinusa je izločevalna fistula - ostium maxillare, v zvezi s čimer je odtok iz njega otežen. Včasih pri pregledu z endoskopom najdemo dodatno odprtino maksilarnega sinusa v posteriornih delih semilunarne fisure. (foramen accesorius), skozi katero lahko polipozno spremenjena sluznica iz sinusa štrli v nazofarinks in tvori hoanalni polip.

spredaj, oz sprednja, stenska sega od spodnjega roba orbite do alveolarnega procesa zgornje čeljusti in je najbolj gost v maksilarnem sinusu, prekrit z mehkimi tkivi lica in dostopen palpaciji. Ploščata kostna votlina

na sprednji površini sprednje stene se imenuje kanina, oz pes, fossa (fossa canina), ki je najtanjši del sprednje stene. Njegova globina je lahko različna, vendar je v povprečju 4-7 mm. Z izrazito pasjo foso sta sprednja in zgornja stena maksilarnega sinusa v neposredni bližini medialnega. To je treba upoštevati pri izvajanju punkcije sinusa, saj lahko v takih primerih punkcijska igla prodre v mehka tkiva lica ali v orbito, kar včasih vodi do gnojnih zapletov. Na zgornjem robu pasje jamice je infraorbitalni foramen, skozi katerega teče infraorbitalni živec (n. infraorbitalis).

zgornji, oz očesna stena, je najtanjši, predvsem v posteriornem predelu, kjer so pogosto razpoke. V njegovi debelini poteka kanal infraorbitalnega živca, včasih pride do neposrednega prileganja živca in krvnih žil na sluznico, ki obdaja zgornjo steno maksilarnega sinusa. To je treba upoštevati pri strganju sluznice med operacijo. Posteriorni zgornji (medialni) odseki sinusa neposredno mejijo na skupino posteriornih celic etmoidnega labirinta in sfenoidnega sinusa, zato je kirurški pristop do njih primeren tudi skozi maksilarni sinus. Prisotnost venskega pleksusa, povezanega z orbito s kavernoznim sinusom dura mater, lahko prispeva k prehodu procesa na ta področja in razvoju hudih zapletov, kot so tromboza kavernoznega (kavernoznega) sinusa, orbitalni flegmon.

Zadnja stena sinusi debeli, ustrezajo tuberkulu zgornje čeljusti (tuber maxillae) in s svojo zadnjo površino obrnjena proti pterigopalatinski fosi, kjer se nahajajo maksilarni živec, pterigopalatinski vozel, maksilarna arterija, pterigopalatinski venski pleksus.

spodnja stena, ali dno sinusa, je alveolarni proces zgornje čeljusti. Dno maksilarnega sinusa s svojo povprečno velikostjo leži približno na ravni dna nosne votline, vendar se pogosto nahaja pod slednjo. S povečanjem volumna maksilarnega sinusa in spuščanjem njegovega dna proti alveolarnemu procesu se pogosto opazi protruzija zobnih korenin v sinus, ki se določi radiološko ali med operacijo maksilarnega sinusa. Ta anatomska značilnost poveča možnost razvoja odontogenega sinusitisa (slika 2.12). Včasih na stenah

riž. 2.12. Anatomsko razmerje med maksilarnim sinusom in koreninami zob

maksilarni sinus ima kostne pokrovače in preklade, ki delijo sinus na zalive in zelo redko na ločene votline. Oba sinusa sta pogosto različno velika.

Sinusi etmoidne kosti (sinus etmoidalis)- sestavljajo ločene komunicirajoče celice, ločene s tankimi kostnimi ploščami. Število, prostornina in lokacija mrežnih celic so podvrženi velikim spremembam, vendar jih je v povprečju 8-10 na vsaki strani. Etmoidni labirint je ena sama etmoidna kost, ki meji na čelni (zgoraj), sfenoidni (zadaj) in maksilarni (lateralni) sinus. Celice mrežastega labirinta bočno mejijo na papirnato ploščo orbite. Pogosta različica lokacije rešetkastih celic je njihovo širjenje v orbito v sprednjih ali zadnjih regijah. V tem primeru mejijo na sprednjo lobanjsko foso, medtem ko na kribriformno ploščo (lamina cribrosa) leži pod obokom celic mrežastega labirinta. Zato se je treba pri odpiranju strogo držati bočne smeri, da ne bi prodrli v lobanjsko votlino skozi mrežasta plošča (lam. cribrosa). Medialna stena etmoidnega labirinta je hkrati stranska stena nosne votline nad spodnjo turbinato.

Glede na lokacijo ločimo sprednje, srednje in zadnje celice etmoidnega labirinta, pri čemer se sprednje in srednje celice odpirajo v srednji nosni prehod, zadnje pa v zgornjega. Optični živec poteka v bližini etmoidnih sinusov.

Anatomske in topografske značilnosti etmoidnega labirinta lahko prispevajo k prehodu patoloških procesov v orbito, lobanjsko votlino, na vidni živec.

Čelni sinusi (sinus frontalis)- seznanjen, ki se nahaja v luskah čelne kosti. Njihova konfiguracija in velikosti so spremenljive, v povprečju je prostornina vsakega 4,7 cm 3, njegova trikotna oblika je vidna na sagitalnem delu lobanje. Sinus ima 4 stene. Spodnja (orbitalna) je večinoma zgornja stena orbite in na kratki razdalji meji na celice etmoidnega labirinta in nosne votline. Sprednja (sprednja) stena je najdebelejša (do 5-8 mm). Zadnja (možganska) stena meji na sprednjo lobanjsko foso, je tanka, a zelo močna, sestavljena iz kompaktne kosti. Medialna stena (septum čelnih sinusov) v spodnjem delu se običajno nahaja vzdolž srednje črte, navzgor pa se lahko odmika na straneh. Sprednja in zadnja stena se v zgornjem delu konvergirata pod ostrim kotom. Na spodnji steni sinusa, spredaj od septuma, je odprtina kanala čelnega sinusa, skozi katero sinus komunicira z nosno votlino. Kanal je lahko dolg približno 10-15 mm in širok 1-4 mm. Konča se v sprednji semilunarni razpoki v srednjem nosnem prehodu. Včasih se sinusi širijo stransko, imajo lahko zalive in predelne stene, so veliki (več kot 10 cm 3), v nekaterih primerih so odsotni, kar je pomembno upoštevati pri klinični diagnozi.

Sfenoidni sinusi (sinus sphenoidalis)- seznanjen, ki se nahaja v telesu sfenoidne kosti. Velikost sinusov je zelo različna (3-4 cm 3). Vsak sinus ima 4 stene. Intersinusni septum razmejuje sinuse v dve ločeni votlini, od katerih ima vsaka svojo izločevalno odprtino, ki vodi do skupnega nosnega prehoda (sfenoetmoidni žep). Ta ureditev anastomoze sinusa prispeva k odtoku izcedka iz njega v nazofarinks. Spodnja stena sinusa je delno obok nazofarinksa in delno streha nosne votline. Ta stena je običajno sestavljena iz gobastega tkiva in je precej debela. Zgornjo steno predstavlja spodnja

površina turškega sedla, hipofiza in del čelnega režnja možganov z vohalnimi vijugami mejijo na to steno od zgoraj. Zadnja stena je najdebelejša in prehaja v bazilarni del okcipitalne kosti. Bočna stena je najpogosteje tanka (1-2 mm), meji na notranjo karotidno arterijo in kavernozni sinus, tu potekajo okulomotor, prva veja trigeminalnega, trohlearnega in abducensnega živca.

Oskrba s krvjo. Paranazalni sinusi se tako kot nosna votlina oskrbujejo s krvjo iz maksilarne (veje zunanje karotidne arterije) in oftalmične (veje notranje karotidne) arterije. Maksilarna arterija zagotavlja prehrano predvsem maksilarnemu sinusu. Čelni sinus se oskrbuje s krvjo iz maksilarne in oftalmične arterije, sfenoid - iz pterygo-palatinske arterije in iz vej meningealnih arterij. Celice etmoidnega labirinta se napajajo iz etmoidalne in solzne arterije.

Venski sistem sinusov je značilna prisotnost mreže s široko zanko, ki je še posebej razvita v območju naravnih anastomoz. Odtok venske krvi poteka skozi vene nosne votline, vendar imajo veje sinusnih ven anastomoze z venami orbite in lobanjske votline.

Limfna drenaža iz paranazalnih sinusov se izvaja predvsem skozi limfni sistem nosne votline in je usmerjen v submandibularne in globoke vratne bezgavke.

inervacija paranazalnih sinusov izvajata prva in druga veja trigeminalnega živca ter iz pterigopalatinskega ganglija. Iz prve veje - oftalmičnega živca - (n. ophthalmicus) izhajata sprednja in zadnja etmoidna arterija n. ethmoidales anterior posterior, inervirajo zgornja nadstropja nosne votline in SNP. Iz druge veje (n. maxillaris) veje odhajajo n. sphenopalatinus in n. infraorbitalis, inervira srednje in spodnje nadstropje nosne votline in SNP.

2.2. KLINIČNA FIZIOLOGIJA NOSA IN PARANAZALNIH GREHOV

Nos opravlja naslednje fiziološke funkcije: dihalni, vohalni, varovalni in resonatorski(besedno).

dihalno funkcijo. Ta funkcija je glavna funkcija nosu. Običajno gre ves vdihani in izdihani zrak skozi nos. Med vdihavanjem zaradi negativne

pritisk v prsni votlini, zrak teče v obe polovici nosu. Glavni zračni tok je usmerjen od spodaj navzgor v loku vzdolž skupnega nosnega prehoda vzdolž srednje nosne školjke, se obrne nazaj in navzdol, gre proti choanae. Pri vdihu pride del zraka iz obnosnih votlin, kar prispeva k segrevanju in vlaženju vdihanega zraka ter njegovi delni difuziji v vohalni predel. Pri izdihu glavnina zrak prihaja na ravni spodnje nosne školjke del zraka vstopi v obnosne votline. Arkualna pot, zapleten relief in ozkost intranazalnih prehodov ustvarjajo velik upor pri prehodu zračnega toka, kar je fiziološko pomembno - pritisk zračnega toka na nosno sluznico sodeluje pri vzbujanju dihalnega refleksa. Če dihamo skozi usta, postane vdih manj globok, kar zmanjša količino kisika, ki vstopa v telo. Hkrati se zmanjša tudi podtlak iz prsnega koša, kar posledično povzroči zmanjšanje dihalne ekskurzije pljuč in posledično hipoksijo telesa, kar povzroči razvoj številnih patoloških procesov v živčni, žilni, hematopoetski in drugi sistemi, zlasti pri otrocih.

zaščitna funkcija. Med prehodom skozi nos vdihani zrak čisti, greje in vlaži.

Ogrevanje zraka se izvaja zaradi dražilnega učinka hladnega zraka, ki povzroči refleksno širjenje in polnjenje kavernoznih žilnih prostorov s krvjo. Prostornina lupin se znatno poveča, širina nosnih poti pa se ustrezno zoži. V teh pogojih zrak v nosni votlini prehaja v tanjšem curku, pride v stik z večjo površino sluznice, zato je segrevanje intenzivnejše. Učinek segrevanja je izrazitejši, čim nižja je zunanja temperatura.

Vlažilna zrak v nosni votlini nastane zaradi skrivnosti, ki jo refleksno izločajo žleze sluznice, vrčaste celice, limfa in solzna tekočina. Pri odraslem človeku se čez dan iz nosne votline sprosti približno 300 ml vode v obliki pare, vendar je ta količina odvisna od vlažnosti in temperature zunanjega zraka, stanja nosu in drugih dejavnikov.

čiščenje zrak v nosu zagotavlja več mehanizmov. Veliki delci prahu se mehansko zadržijo v pred-

vrata in nos z gosto dlako. Drobnejši prah, ki je šel skozi prvi filter, se skupaj z mikrobi nalaga na sluznico, prekrito s sluzničnim izločkom. Sluz vsebuje lizocim, laktoferin in imunoglobuline, ki imajo baktericidni učinek. Ozkost in ukrivljenost nosnih poti prispevata k odlaganju prahu. Približno 40-60 % prašnih delcev in mikrobov vdihanega zraka se zadrži v nosni sluzi in jih sluz sama nevtralizira ali odstrani skupaj z njo. Samočistilni mehanizem dihalnih poti, imenovan mukociliarni transport (mukociliarni očistek), izvaja ciliiran epitelij. Površina ciliiranih celic je prekrita s številnimi migetalkami, ki izvajajo nihajna gibanja. Vsaka ciliirana celica ima na svoji površini 50-200 cilij dolžine 5-8 µm in premera 0,15-0,3 µm. Vsak cilium ima svojo motorično enoto - aksonem. Frekvenca utripanja migetalk je 6-8 udarcev na sekundo. Motorna aktivnost cilij ciliranega epitelija zagotavlja premikanje nosnega izločka in delcev prahu in mikroorganizmov, ki so se naselili na njem, proti nazofarinksu. Tujki, bakterije, kemikalije, ki pridejo v nosno votlino s tokom vdihanega zraka, se prilepijo na sluz, jih encimi razgradijo in pogoltnejo. Samo v najbolj sprednjih delih nosne votline, na sprednjih koncih spodnjih turbinatov, je tok sluzi usmerjen proti vhodu v nos. Skupni čas prehoda sluzi iz sprednjih delov nosne votline v nazofarinks je 10-20 minut. Na gibanje migetalk vplivajo različni dejavniki - vnetje, temperatura, izpostavljenost različnim kemične snovi, sprememba pH, stik med nasprotnimi površinami ciliiranega epitelija itd.

Pri zdravljenju bolezni nosu je treba upoštevati, da vsako dolgotrajno infundiranje vazokonstriktorja ali drugih kapljic v nosu (več kot 2 tedna) poleg terapevtskega učinka negativno vpliva na delovanje nosu. ciliiran epitelij.

Obrambni mehanizmi vključujejo tudi refleks kihanja in izločanje sluzi. Tuja telesa, prašni delci, ki vstopajo v nosno votlino, povzročijo refleks kihanja: zrak nenadoma z določeno

na silo izvrže iz nosu in s tem odstrani dražilne snovi.

Vohalna funkcija. Vohalni analizator se nanaša na organe kemičnega čuta, katerih ustrezno draženje so molekule dišečih snovi (odorivektorji). Dišeče snovi dosežejo vohalni predel skupaj z zrakom, ko jih vdihnemo skozi nos. Vohalna regija (regio olfactorius) se začne iz vohalne razpoke (rima olfactorius), ki se nahaja med spodnjim robom srednje turbinate in nosnim septumom, sega do strehe nosne votline, ima širino 3-4 mm. Za zaznavo vonja je potrebno, da zrak difundira v vohalni predel. To dosežemo s kratkimi prisilnimi vdihi skozi nos, pri čemer se oblikuje veliko število vrtincev, usmerjenih v vohalno cono (človek tako vdihne, ko voha).

Obstajajo različne teorije o vonju.

Kemijska teorija (Zwaardemaker). Molekule dišečih snovi (odorivektorji) se adsorbirajo s tekočino, ki pokriva dlake vohalnih celic, in se, ko pridejo v stik z migetalkami teh celic, raztopijo v lipoidni snovi. Nastalo vzbujanje se širi vzdolž verige nevronov do kortikalnega jedra vohalnega analizatorja.

Fizikalna teorija (Geiniks). Različne skupine vohalnih celic se vzbujajo kot odgovor na določeno frekvenco vibracij, značilnih za določen vektor vonja.

Fizikalno-kemijska teorija (Muller). Po tej teoriji se vzbujanje vohalnih organov pojavi zaradi elektrokemične energije dišavnih snovi.

V živalskem svetu ločimo anosmatike (delfini), mikrosmatike (človek) in makrosmatike (glodalci, parkljarji itd.). Voh je pri živalih veliko bolj razvit kot pri ljudeh. Tako je na primer pri psu 10.000-krat močnejši, kar je posledica tesne povezave vitalnih funkcij z vohom.

Možna je okvara vonja primarni, kadar je povezana s poškodbo receptorskih celic, poti ali osrednjih delov vohalnega analizatorja in sekundarni- v nasprotju s pretokom zraka v vohalno regijo.

Občutek vonja se močno zmanjša (hiposmija) in včasih izgine (anozmija). vnetni procesi, polipozne spremembe v sluznici, atrofični procesi v nosni votlini.

Poleg tega je sprevržen občutek za vonj - cocosmia - redek. Igrajo predvsem paranazalni sinusi resonator in zaščitni funkcije.

funkcijo resonatorja nosu in obnosnih votlin je v tem, da kot zračne votline skupaj z žrelom, grlom in ustno votlino sodelujejo pri oblikovanju posameznega tembra in drugih značilnosti glasu. Majhne votline (etmoidne celice, sphenoidni sinusi) resonirajo višje zvoke, medtem ko velike votline (maksilarni in čelni sinusi) resonirajo nižje tone. Ker se velikost sinusne votline pri običajni odrasli osebi ne spremeni, ostane tember glasu nespremenjen vse življenje. Majhne spremembe v tembru glasu nastanejo ob vnetju sinusov zaradi zadebelitve sluznice. Položaj mehkega neba v določeni meri uravnava resonanco, blokira nazofarinks in s tem nosno votlino od srednjega dela žrela in grla, od koder prihaja zvok. Paralizo ali odsotnost mehkega neba spremlja odprt nos (rhinolalia aperta), obturacijo nazofarinksa, choane, nosne votline spremlja zaprt nos (rinolalija klausa).