Есть ситуации, гадания на которые необходимо получить точный и четкий ответ....
Поверхностное опаление текстильных тканей отмечалось на расстояниях выстрела до 10 см.
Порошинки наблюдались при выстрелах до 200 см. Поначалу они располагались поблизости от краев входной раны, а по мере удаления мишени рассеивались на большей площади. Металлы выстрела (преимущественно медь) выявлялись на расстояниях до 300 см. На коротких расстояниях металлизация носила сплошной характер, на предельных расстояниях - вид отдельных точек.
Полиэтиленовый направляющий наконечник почти всегда разрушался сразу после вылета из канала ствола, и его осколки оказывали локальное поражающее, преимущественно поверхностное, механическое действие. Сохраняющий целость наконечник был способен причинить глубокие повреждения мягких тканей на расстоянии 2-3 см. При использовании патронов с пыжами последние вызывали образование неглубоких ран, не проникающих за пределы подкожной жировой клетчатки.
Следует подчеркнуть, что приведенные опыты А.П. Цыкунова были проделаны с СМП марки ЗМ с патронами только типа В5. Вполне естественно, использование иных образцов СМП и патронов иной мощности приведут к возникновению иной морфологии повреждении, иному действию продуктов выстрела. Поэтому приведенные данные могут быть дополнены опубликованными случаями из экспертной практики.
Как свидетельствует практика, многие происшествия связаны с поражением дюбелями, рикошетировавшими от прочных преград. Хотя взаимодействие с преградой и снижает кинетическую энергию дюбеля, оставшейся энергии оказывается достаточно для проникающих и даже сквозных ранений.
При расследовании происшествий, в ходе которых причинены повреждения из СМП, обязательно проводят криминалистическую или инженерно-техническую экспертизу исправности СМП и степени его соответствия техническим требованиям и документации. Данные этих исследований должны учитывать судебные медики, которые решают в качестве основных следующие задачи: установление групповых признаков, свойственных повреждениям, причиненным выстрелами из СМП, реконструкция условий причинения повреждения (направление и расстояние выстрела, свойства примененного снаряда-дюбеля, взаимное положение пострадавшего и СМП в момент причинения повреждения и др.).
Дюбель, извлеченный из тела при слепом ранении сохранен. Криминалистическим исследованием могут быть не только доказаны вид, тип и партия примененного патрона, но и идентифицирован конкретный экземпляр примененного СМП.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЗ ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
Как подчеркивалось в гл. 1. пневматическое оружие, внешне похожее на огнестрельное, таковым, в сущности, не является, так как для выбрасывания снаряда в нем используется не энергия пороховых газов, а энергия сжатого воздуха. Вместе с тем снаряжение пневматического оружия небольшими пулями, способными приобретать при выстреле начальную скорость от 140 до 170 м/с и, следовательно, определенную поражающую энергию, достаточную для получения даже смертельного пулевого ранения, дает основание рассматривать образующиеся повреждения в изданиях, посвященных огнестрельной травме, прежде всего потому, что их приходится дифференцировать от истинно огнестрельных ран.
Для стрельбы из пневматических винтовок используются свинцовые, стальные и керамические пули калибра 4,5 мм. Свинцовые пули делятся на расширительные и сплошные. Общим в конструкции расширительных пуль является наличие полости или углубления в корпусе. При выстреле струя воздуха, проникая в такую полость, расширяет корпус пули и вызывает более плотное его прилегание к поверхности канала ствола, чем достигается правильное движение пули по нарезам ствола и уменьшается потеря воздуха. Сплошные пули с монолитным корпусом не имеют углублений, поясков и других конструктивных особенностей. В качестве пули могут быть использованы свинцовые шарики (обычно дробь № 2 и № 4), а также пули, изготовляемые самодельным или кустарным способом из свинца или его сплавов.
Как следует из экспериментальных данных, пули, выстреленные из пневматической винтовки с малой изношенностью ствола, обладают наибольшей пробивной способностью при дистанции выстрела до 5 м. а из сильноизношенных - до 1 м. Повреждения на объектах характеризуются следующими основными признаками: входное отверстие имеет втянутые края с выраженным пояском обтирания, пробоины имеют форму усеченного конуса, широким основанием обращенного в сторону выходного отверстия. В эластичных объектах пробоины имеют шелевидную или неправильно-круглую форму за счет образования дефекта ткани.
По данным В.Б.Живковича (1961), при выстрелах с расстояния 3-5 м в большинстве случаев образуются слепые ранения мягких тканей, реже пули отскакивают, оставляя на коже ссадины, или проникают в полости, повреждая плоские кости, в том числе кости черепа взрослого человека. Входные отверстия имеют круглую форму, дефект ткани диаметром до 4 мм, вокруг отверстия наблюдается четкий замкнутый поясок осаднения шириной до 1,5 мм, а по периферическому краю его - ровный, но не всегда полный поясок обтирания. Выявляемый с помощью метода цветных отпечатков небольшой участок отложения свинца и отсутствие других признаков выстрела (копоть, порох), независимо от дистанции выстрела, позволяют различить повреждения из пневматической винтовки от повреждений из огнестрельного малокалиберного оружия [Мовшович А.А., 1972].
При рентгенологическом исследовании в области входного отверстия видны неправильно расположенные довольно крупные частицы свинца, а при исследовании под лучами ртутно-кварцевой лампы с применением фильтра Вуда вокруг входного отверстия на коже возникает голубая флюоресценция масляного кольца.
Выходные отверстия, наблюдавшиеся крайне редко, так же как и при обычных огнестрельных повреждениях, несколько больше диаметра пули с неровными разлохмаченными краями. Г.В.Мережко и Ю.А.Карнасевич (1991) выполнили экспериментальную работу по изучению повреждений биологических объектов и их небиологических имитаторов после поражения выстрелами из пневматических винтовок.
Изучением оружейных ранений мирного времени (ОЧМР) мы стали заниматься с 1990 г. Это обусловлено тем, что до 1990 года, больных с ОЧМР в год поступало не более двух раненых, почему и проблемного интереса они не представляли. После 1992 года количество подобных раненых резко возросло, что потребовало сконцентрировать внимание на особенностях диагностики и лечения подобных пострадавших.
Огнестрельные ранения. Под огнестрельными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого огнестрельного оружия или устройства (пистолет, ружье, орудие, мина, самодельное стреляющее устройство и пр.), снаряд из которого (вне зависимости от его типа: пуля, газ, дробь, «сечка», осколки первичные или вторичные и пр.) выбрасывается посредством взрыва взрывчатого вещества (порох, пластит, динамит и др.).
Оружейные ранения. Под оружейными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого не огнестрельного оружия или устройства (лук, арбалет, духовое (пневматическое) ружье или пистолет, ружье для подводной охоты, производственные устройства (дюбель) и др.), снаряд из которого, вне зависимости от его типа (пуля, стрела, металлический стержень и пр.), выпускается посредством любого метательного устройства, несвязанного с взрывом (пружина, тетива, сжатый воздух).
Резкое увеличение количества таких пострадавших мы объясняем криминализацией России, когда споры между отдельными группировками «бизнеса» стали решаться не на правовом, а на криминальном поле, а расслоение общества на очень бедных, нищих и очень богатых породило процветающий бандитизм. Приобретение же огнестрельного оружия (в том числе и табельного) не представляет труда.
В мирное время в первые, два часа после ранения в нейрохирургический стационар поступает 78,8% раненых, а позже 7 часов с момента ранения они вообще не поступают или такие поступления единичны и составляют десятые или сотые доли процента.
Это обусловливает два принципиальных положения:
Быстрая, в течение первых часов, доставка раненых в нейрохирургическое отделение приводит к тому, что в специализированный стационар попадают раненые, которые в военное время погибают на поле боя. Это обычно пострадавшие в коматозном состоянии с радиальными, диаметральными (завершенными или не завершенными) ранениями, а также ранениями задней черепной ямки. Эти ранения (особенно задней черепной ямки) относятся к разряду очень тяжелых. Кроме необычно тяжелых огнестрельных черепно-мозговых ранений нанесенных из табельного оружия, в мирное время встречаются и другие особенности огнестрельных ранений.
К особенностям огнестрельных ранений мирного времени относят и ранения из газового пистолета. Выстрелы обычно производят или в упор, или с малого расстояния (1-2 метра). При этом особенно если ранение причинено в область чешуи височной кости, оно может быть проникающим и сопровождаться повреждением головного мозга не только частицами заряда (прокладки типа пыжей) или костными отломками, но и самим зарядом (газом). Степень повреждения мозга зарядом, зависит от состава газа (слезоточивый, нервнопаралитический и пр.). Такое ранение может сопровождаться развитием специфического энцефалита, а присоединившаяся гнойная инфекция может значительно отяжелить состояние раненого.
Специфичны также ОЧМР, нанесенные из гладкоствольного: длинноствольного - охотничьи ружья или короткоствольного - переделанные под дробовой заряд газового пистолета, или дробового пистолета иностранного производства. Заряд такого пистолета чаще всего содержит дробь № 9 – «бекасинник».
Ранения, нанесенные с малого расстояния (до 2 метров) могут быть проникающими и сопровождаться повреждением твёрдой мозговой оболочки и вещества мозга, как самим зарядом, так и костными отломками. Дробовой заряд обычно глубоко в мозг не проникает, располагается компактно в корковых отделах мозга, хотя отдельные дробины могут проникать и достаточно глубоко в белое вещество.
Тяжесть огнестрельных ранений нанесенных их охотничьего длинноствольного не нарезного оружия зависит от калибра ружья, сверловки его ствола (цилиндр, чок, получок) и заряда (дробь, пуля). Здесь применяют дробь разного калибра, чаще всего № 3 и большего, вплоть до картечи. Такой заряд, выпущенный с малого расстояния, при попадании в тело человека, ведет себя как разрывная пуля, причиняя глубокую, рваную рану с массивным повреждением вещества мозга.
Возможны и иные ранения, нанесенные из самопалов, обычно изготовленными кустарно и подростками. Такое устройство представляет собой металлическую гладкоствольную трубку, наглухо заделанную с одной стороны (казенная часть) и имеющую отверстие для запала. Пороховым зарядом может быть как порох (чаще всего охотничий или извлеченный из боевых патронов), а также и самодельное взрывное вещество (смесь селитры, толченого угля, серы, порошка марганцовокислого калия и иных ингредиентов в произвольной пропорции). Оружие крайне неустойчивое, опасное для применения, часто взрывается в руках стреляющего. Несовершенство такого оружия приводит к тому, что почти одинаково часто из него вылетает как заряд («сечка», дробь, стальные шарики), так и казенная часть (последняя в голову стреляющего).
При выстрелах с ближнего расстояния огнестрельная рана осложняется ожогами термическими и химическими, особенно если в состав взрывной смеси входит марганцово-кислый калий. Такие ожоги могут привести к трудно поддающемуся лечению токсическому энцефалиту.
Проникающие ранения черепа могут возникать при выстрелах из « безобидного» неогнестрельного оружия. Такие ранения достаточно часты при выстрелах с близкого расстояния из пневматического («духового») оружия, особенно если оно заряжено стальными шариками или свинцовыми пулями, а оружие автоматическое и в голову попадает сразу несколько зарядов (особенно в чешую височной кости).
Не менее серьезными черепно-мозговыми ранениями могут быть ранения, нанесенные стрелой, выпущенной из лука. Стрела, выпущенная из арбалета, может пробить грудь взрослого лося насквозь. Попадая в череп человека, она может причинить диагональное (радиальное) проникающее ранение черепа.
В диагностике ОЧМР решают две основные задачи:
При всех обстоятельствах (возможность быстрого после ранения) оказания специализированной медицинской помощи имеет первостепенное значение.
Основным принципом хирургического лечения оружейных ран черепа и мозга является их ранняя, радикальная санация путем первичной хирургической обработки с удалением всех инородных тел, жидкой крови и кровяных сгустков, мозгового детрита и некротизированных тканей мозга с активным дренированием раны, свободной пластикой твердой мозговой оболочки и зашиванием раны наглухо (вокруг дренажа).
При хирургической первичной обработке оружейного ранения необходимо помнить, что наиболее инфицированными инородными телами мозга (в течение первого полугодия), являются костные отломки, частицы головного убора, а не сама пуля. Поэтому действия хирурга должны быть направлены на удаление всех инородных тел. Погоня «за пулей» не является самоцелью операции, хотя ее удаление (вместе с другими инородными телами) желательно. Кроме того, не следует забывать, что раневой канал не является гладкостенной трубкой. Благодаря тому, что при прохождении через мозг возникает временно пульсирующая полость, происходит растрескивание мозга на расстоянии от основного раневого канала. Вследствие этого от основного раневого канала, на всем его протяжении отходит множество микротрещин направляющихся в глубину, в вещество мозга. Эти трещины инфицированы также как и основной раневой канал.
Следует также иметь в виду, что инородные тела (костные отломки, волосы, части головного убора и пр.) у входного отверстия внедряются вглубь черепа и мозга, а у выходного, наоборот, в мягкие ткани, в покровы черепа. Основная масса инородных тел (кроме пули) концентрируется в полости черепа у входного отверстия на глубине до 5-7 см. Погоня за отдельными дробинами, находящимися в глубине мозга, в его ядрах или желудочках далеко не всегда целесообразна. Следует учитывать, что при этом само хирургическое вмешательство может причинить травму большую, чем само оружейное ранение. В то же время, чем радикальнее произведена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, тем меньше шансов возникновения гнойных осложнений (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, гнойный вентрикулит) – одной из основных причин летальности при ОЧМР.
Ветеринарные клиники, расположенные в больших городах и в сельской местности, регулярно сталкиваются с огнестрельными ранениями животных. Используемое оружие до некоторой степени варьирует в зависимости от местности. Легкое огнестрельное оружие более распространено в крупных городах и их пригородах, тогда как винтовки и охотничьи ружья чаще встречаются в сельской местности. Огнестрельные раны, нанесенные гладкоствольным пневматическим оружием и пневматическим оружием с нарезным стволом, вероятнее всего являются результатом стрельбы подростков.
Выпускаемые огнестрельным оружием остроконечные пули или шарообразные пули (шарики) могут иметь разный диаметр (калибр), массу (веса), состав материала, форму, конструкцию и скорость. Баллистика конкретной пули, т.е. характеристики ее полета, начиная с движения по стволу и заканчивая заключительным прохождением через мишень, также различается в зависимости от этих переменных величин. В результате, тяжесть повреждения тканей варьирует в зависимости от характеристик пули, кинетической энергии, поглощаемой при ударе, и тканей, испытывающих ударное воздействие остроконечной пули.
Пули обычно содержат свинцовый сердечник и могут быть изготовлены с наружной оболочкой (или рубашкой), регулирующей деформацию пули. Пули с частичной оболочкой содержат открытый участок свинцового сердечника – форма и конструкция открытого свинцового конца могут быть изменены для того, чтобы усилить деформацию пули или ее фрагментацию при ударе. Например, полые участки или борозды увеличивают способность пули к уплощению, за счет чего ее движение через мишень замедляется и увеличивается поглощение кинетической энергии пули, что вызывает более сильное повреждение тканей. Фрагментация пули также увеличивает деструкцию тканей при проникновении пули в ткань или при ее движении через ткань.
Деструктивный потенциал пули определяется ее кинетической энергией.
Кинетическая энергия (КЭ) = Масса х скорость2/2
Удвоение массы пули удваивает ее кинетическую энергию, тогда как удвоение скорости учетверяет ее кинетическую энергию. Пули можно классифицировать в зависимости от их скорости: низкоскоростные (менее 1000 фт/с), среднескоростные (от 1000 до 2000 фт/с), высокоскоростные (более 2000 фт/с). Большая часть легкого огнестрельного оружия относится к диапазону низко- и среднескоростных, тогда как большая часть ружей с шарообразными пулями относится к диапазону средне- и высокоскоростных. С увеличением скорости увеличивается и деструктивная способность пули.
Когда пуля наносит удар по ткани, она вызывает повреждение за счет нескольких процессов: разрыв и раздавливание ткани, ударная волна и кавитация. Пули с низкой скоростью двигаются через ткань по прямой линии, создавая устойчивый раневой канал. Поражаются только ткани, вступающие в прямой контакт, и преимущественным повреждением ткани является раздавливание или разрыв ткани. Высокоскоростные пули вызывают значительное повреждение тканей. По мере того как пуля продвигается через ткань, она передает энергию соседней ткани, вызывая высокочастотные ударные волны и кавитацию.
Кавитация – это кратковременное быстрое расширение или раздувание тканей, расположенных рядом с траекторией движения пули, причем ширина этого участка может в 30 раз превышать диаметр пули.
Ударные волны, образующиеся во время движения пули, сжимают и растягивают ткани, расположенные по сторонам и перед пулей. Это кратковременное явление также создает эффект вакуума, который способен засасывать загрязнения глубоко в рану. Ткани разрушаются, региональное кровообращение нарушается, а мягкие ткани, расположенные вне траектории движения пули, могут быть сильно повреждены. Риск инфекции выше при повреждениях, вызванных высокоскоростными пулями, из-за обширного повреждения тканей и нарушения кровоснабжения.
Во время полета пули могут потерять стабильность и отклониться от продольной оси. В результате этого перед ударом об участок тела пуля может отклониться от курса и начать кувыркаться, за счет чего увеличивается профиль ее контакта во время движения через ткани. Кувыркание высокоскоростных пуль увеличивает деструкцию тканей и может усиливать фрагментацию пули, что еще больше увеличивает повреждение тканей. Пули, отражающиеся от твердой поверхности (рикошет), могут деформироваться и кувыркаться, поэтому они потенциально способны вызывать более тяжелые раны, несмотря на снижение скорости. Деструкция тканей больше, если вся кинетическая энергия пули поглощается, по сравнению с пулей, которая прошла через участок тела и вышла, оставшись относительно интактной.
Дробовики способны выпускать круглые дробинки, размер и количество которых могут быть разными. Картина рассеивания дроби обычно расширяется по мере удаления от ствола и имеет коническую конфигурацию. По сравнению с одиночной пулей, при сходном диапазоне скоростей дробовик способен развивать огромную кинетическую энергию и вызывать массивную деструкцию тканей из-за концентрированной плотности дробинок и охвата большой площади поверхности мишени.
Относительная упругость ткани влияет на степень тяжести повреждения тканей – упругие ткани, способные растягиваться, лучше выдерживают огнестрельную травму, чем менее упругие ткани. Плотные ткани, такие как кость, поглощают большую часть кинетической энергии пули; в свою очередь, костные фрагменты могут перемещаться в окружающие ткани в виде вторичных пуль, вызывая дополнительное повреждение. Кожа и легкие обладают более выраженными упругими свойствами и в большей степени способны поглощать кинетическую энергию пули. Несмотря на то, что скелетные мышцы и ткань печени обладают одинаковой плотностью, печень более упруга, что делает ее более уязвимой к образованию разрывов или расслаиванию, в частности – из-за кавитационных эффектов высокоскоростных пуль.
Во многих случаях владелец животного не знает, что по его питомцу был произведен выстрел. Большинство травм возникает, когда питомец убегает от хозяина или остается без присмотра, и они могут быть ошибочно приняты за укушенные раны или автомобильные травмы. Высокоскоростные пули с большей вероятностью проходят насквозь через большинство мягких тканей, не оставляя явных металлических осколков, видимых на рентгенограммах. Раны, находящиеся на противоположных сторонах животного или выглядящие визуально ориентированными (входное и выходное отверстия раны), должны вызывать наибольшие подозрения.
Большинство животных с огнестрельными ранами поступают через службу скорой помощи, поэтому в случае нестабильности пациента (при необходимости) должны быть приняты экстренные меры. Необходимо получить полный набор рентгеновских снимков затронутой области тела. Если обнаружены сквозные ранения одной или несколькими пулями, то необходимо сделать дополнительные рентгеновские снимки краниально и каудально относительно входного и выходного отверстий.
Дефинитивный диагноз огнестрельной раны часто затруднен, кроме тех случаев, когда в ране сохранились металлические фрагменты пули. У пациентов с тяжелыми травмами рекомендуется определить развернутую формулу крови и биохимический профиль сыворотки, которые помогут оценить состояние пациента и выявить органы, которые могли быть повреждены пулей.
В зависимости от местоположения и характера ран можно использовать ультрасонографию, пульсоксиметрию, электрокардиографию и анализ газов крови для дополнительной оценки состояния пациента с критическими травмами.
После того как выявлены опасные для жизни травмы и состояние пациента стабилизировано, следует произвести тщательное исследование области раны. В случае некоторых ран оценка степени тяжести повреждения может быть трудной. Первоначальная очистка раны, небольшая санация и наложение временной повязки на рану более предпочтительны, нежели агрессивная обработка раны, так как они дают время для большей стабилизации повреждения тканей. Немедленная агрессивная обработка в этих случаях может привести к удалению ткани, которая на самом деле была жизнеспособной, но находилась в состоянии сосудистого стаза. Седация или наркотизация пациента для проведения процедуры, повторение которой может потребоваться позже, может создать ненужный риск для пациента. Уровень повреждения тканей обычно можно адекватно оценить в течение 24 часов. В этот период ожидания следует обеспечить поддержку раны повязкой и аналгезию и начать системную антибиотикотерапию. Наиболее частыми бактериями, встречающимися в наружных ранах, являются коагулазо-позитивные стафилококки и Escherichia coli.
В случае пациентов с тяжелыми травмами или сильными болями седация может способствовать адекватной очистке раны. Состригание шерсти вокруг раны облегчает оценку раны. Размещение в ране стерильного водорастворимого геля или заполнение раны стерильной салфеткой, пропитанной физиологическим раствором, предотвращает дальнейшее загрязнение раны шерстью. Шерсть с краев раны можно удалить с помощью ножниц, на лезвия которых нанесен стерильный гель для улавливания шерсти. Показано, что водопроводная вода является цитотоксичной для фибробластов, но ее можно использовать в случае сильного загрязнения. Если загрязнение минимальное или умеренное, то первоначальную очистку раны можно провести с использованием стерильного физиологического раствора или разбавленного антисептического раствора (повидон-йод в разведении 1:9 или хлоргексидин в разведении 1:40). Поскольку основное значение имеет физический аспект промывания, то антисептические растворы могут быть не обязательными; это зависит от уровня загрязнения. Можно приложить подходящее давление (4-15 фунтов/кв. дюйм) с помощью шприца объемом 20 мл и иглы 18 калибра. Более высокое давление может привести к перемещению дебриса и бактерий в глубину тканей, а не к их удалению. Небольшие гемостатические зажимы-москиты можно использовать для осторожного расширения раны, чтобы способствовать промыванию и дренажу данной области. Необходимо провести осторожное исследование (зондирование) раны для оценки затронутых тканей и степени повреждения. Необходимо очень осторожно исследовать раны, расположенные над полостями тела, для предотвращения случайного загрязнения глубоких тканей или вскрытия плевральной или перитонеальной полостей. Во время начального обследования раны следует использовать стерильные инструменты и асептическую технику, независимо от степени загрязнения раны. Если это возможно, то на раны следует наложить стерильную повязку. Частота смены повязок зависит от количества и типа отделяемого. Не рекомендуется зашивать раны, чтобы обеспечить дренаж в процессе заживления раны. Может потребоваться периодическая санация раны до образования здорового грануляционного ложа.
Отравление свинцом редко наблюдается в случае задержанных в организме пуль, поскольку они обычно с течением времени окружаются соединительной тканью. Удаление пуль следует обдумать только в том случае, если они легкодоступны и их удаление не создает дополнительного риска для пациента.
Большинство пуль способно вызывать переломы костей в зависимости от массы и скорости пули, количества мышц, окружающих кость, и площади удара (трубчатая кость против губчатой кости). Более мягкая губчатая кость менее чувствительна к фрагментации. Высокоскоростные пули способны дробить кость, направляя фрагменты в прилежащие мягкие ткани и усиливая деструкцию тканей. Проникновение пуль в суставы требует артротомии для удаления металлических осколков и фрагментов хряща и кости. Свинец медленно растворяется в суставной жидкости и с течением времени всасывается в системный кровоток.
У стабильного пациента за рентгенографией обычно следует обследование раны, ее санация и обильный лаваж. Стабилизация переломов зависит от конкретного перелома, но сохранение кровотока в местных тканях и костных сегментах критично для положительного исхода. Обширное мертвое пространство обычно обрабатывают с использованием замкнутой отсасывающей дренажной системы. В случае обширной травмы конечностей может быть целесообразна ампутация.
Большинство пациентов с тяжелой огнестрельной травмой мозга обычно подвергают эвтаназии. Однако для многих пациентов с минимальной неврологической недостаточностью может быть достаточно поддерживающего лечения и антибиотиков широкого спектра действия.
Пациентов с подозрением на спинальную травму следует зафиксировать, чтобы предотвратить движение. Перед седированием пациента рекомендуется провести полное неврологическое обследование, но при интерпретации результатов неврологического обследования следует быть осторожным, если состояние пациента по-прежнему остается нестабильным. Для оценки тяжести травмы и для определения необходимости стабилизации перелома или декомпрессии спинного мозга используют рентгеновские снимки и КТ.
Укушенные раны
Укушенные раны у собак и кошек составляют от 10% до 15% от всех случаев ветеринарных травм, хотя точная заболеваемость неизвестна. Все укушенные раны следует считать загрязненными, независимо от того, являются ли они открытыми (проникающими через кожу) или закрытыми (раздавливающими кожу). Наиболее часто выявляемым в культуре патогенным организмом является Pasteurella multocida. Челюсти собак могут развивать давление от 150 до 450 фунтов/кв. дюйм. Резцы и клыки собак могут прикладывать к коже сдвиговые усилия, если они действуют перпендикулярно поверхности кожи и остро разрезают ткани. При углах менее 90 градусов растягивающие усилия могут вызывать отрыв кожи, а также грыжи и омертвение подлежащих тканей. Сжимающие усилия вызывают классические колотые раны, оставляемые клыками собак, или раздавленные раны, оставляемые премолярами или молярами.
Уникальные патологические результаты (в случае укушенных ран) обусловлены проникновением упругой кожи в менее упругие подлежащие ткани с повреждением большой прямой кожной артерии и вены и нарушением коллатерального кровоснабжения. Подъем и встряхивание кожи часто приводят к выглядящему безобидным поверхностному повреждению с потенциальной возможностью тяжелого повреждения более глубоких тканей и нижележащих органов (так называемый «эффект айсберга»).
Множественные и тяжелые укушенные раны могут вызвать синдром системной воспалительной реакции (SIRS), при котором избыточная активация или утрата местного регулирования воспаления приводят к генерализованному иммунному ответу. После стадии воспаления заживление раны не будет происходить до тех пор, пока мертвая или инфицированная ткань не будет удалена из раны и присутствие таких тканей потенцирует SIRS.
Укушенные раны, в зависимости от их тяжести и анатомического положения, могут вызвать широкий спектр опасных для жизни проблем. Всех пациентов с укушенными ранами следует обследовать на наличие сердечно-сосудистых или респираторных аномалий. Необходимо определить степень гемодинамических нарушений и скорректировать их посредством внутривенного введения электролитов, коллоидных растворов или продуктов крови. Сосуды, продолжающие кровоточить, несмотря на давящие повязки, необходимо найти и лигировать. Конечности, голова и шея являются наиболее частыми местами укушенных ран, затем следуют ткани грудной клетки или живота. Раны промежности являются наименее частыми. Среди собак мелких пород наиболее частыми являются раны грудной клетки и живота.
Укушенные раны необходимо исследовать с целью оценки степени травмы нижележащих органов. Перед асептической хирургической операцией следует состричь шерсть на обширном участке вокруг укушенной раны, обработать кожу и накрыть ее стерильными салфетками. В случае ран грудной клетки и живота операционное поле должно быть достаточно большим, чтобы при необходимости можно было выполнить торакотомию или диагностическую лапаротомию.
Жизнеспособность укушенной конечности можно оценить по цвету поврежденной ткани, температуре конечностей, по наличию кровотечения из срезанного когтя на задней лапе (при достаточном системном артериальном давлении), по результатам периферической пульсоксиметрии или допплеровской ультрасонографии, измерения температуры межпальцевой перепонки или селективной ангиографии.
Колотые раны можно хирургически иссечь, создав отверстие, в которое можно поместить стерильный гемостатический материал или ввести палец в перчатке для того, чтобы раздвинуть подлежащие ткани и получить доступ к коже, фасциям и мышцам. Раны с небольшой или минимальной травмой тканей можно оставить открытыми для дренажа и заживления вторичным натяжением или закрыть кожными швами после тщательного лаважа. В случае более загрязненных ран удаляют шерсть и чужеродный материал. Раздробленные или некротизированные мышцы, жир и фасции иссекают. В идеале санацию раны осуществляют в одну стадию. Если на шее или туловище есть свободная кожа, возможна более агрессивная санация. К конечностям необходим более консервативный подход.
Каждую укушенную рану необходимо рассматривать индивидуально с учетом того, давно ли была нанесена травма, тяжести травмы, одиночная ли рана или несколько ран, степени загрязнения и качества кровоснабжения. При наличии сомнений отсрочьте закрытие раны. При закрытии укушенной раны обширное локальное иссечение всех загрязненных и травмированных тканей позволяет стандартное закрытие без мертвого пространства, без чрезмерного натяжения и с минимальным использованием абсорбируемого шовного материала. Если есть сомнения относительно состояния тканей, то следует установить дренаж. Альтернативой может быть отсроченное первичное закрытие с чередованием влажных и сухих повязок в течение 3-5дней, которое позволит отличить жизнеспособные ткани от нежизнеспособных.
Лечение раны посредством заживления вторичным натяжением должно обеспечить преимущества грануляции, сокращения и эпителизации при оптимальном дренаже раны против длительности и высокой стоимости лечения раны, риска рубцовой контрактуры над суставом, приводящей к нарушению функции сустава, и потенциальной возможности плохого косметического эффекта. Для предотвращения образования мертвого пространства и образования серомы необходим дренаж. В зависимости от раны следует использовать простые прямые разрезы, пассивные дренажи или активные дренажные системы.
При наличии инфекции рекомендуется выполнить посевы раневого отделяемого на аэробные и анаэробные культуры для выбора подходящих антибиотиков. Посевы из острых неинфицированных укушенных ран бесполезны для определения потенциально инфекционных микроорганизмов. Лучше всего выбрать бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Антибиотиками выбора являются пенициллин для внутривенного введения или производные пенициллина. Фторхинолоны можно использовать против устойчивых грамположительных и грамотрицательных инфекций. Антибиотики не являются заменой соответствующего хирургического лечения укушенных ран.
// Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005 . — С. 55.
О возможности причинения опасных для жизни повреждений при выстрелах из газобаллонного пневматического пистолета
библиографическое описание:
О возможности причинения опасных для жизни повреждений при выстрелах из газобаллонного пневматического пистолета / Брескун М.В., Намаконов А.И., Мальцев С.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005. — С. 55.
html код:
/ Брескун М.В., Намаконов А.И., Мальцев С.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005. — С. 55.
код для вставки на форум:
О возможности причинения опасных для жизни повреждений при выстрелах из газобаллонного пневматического пистолета / Брескун М.В., Намаконов А.И., Мальцев С.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005. — С. 55.
wiki:
/ Брескун М.В., Намаконов А.И., Мальцев С.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005. — С. 55.
Одним из условий, составляющих безопасность человека, является возможность самому защищать свою жизнь и свое здоровье. Одним из способов является возможность применения специальных, разрешенных законом, средств. В 1996 г. Государственной Думой был принят Федеральный Закон РФ «Об оружии», направленный, в частности, на защиту жизни и здоровья граждан, собственности, обеспечение общественной безопасности. Закон регулирует правоотношения возникающие при обороте гражданского, служебного, а также боевого ручного стрелкового и холодного оружия на территории Российской Федерации. Так граждане РФ имеют право приобретать без получения специальной лицензии и регистрации пневматическое оружие с дульной энергией не более 7,5 Дж и калибром до 4,5 мм включительно. Такое оружие отнесено законом к пневматическому и предназначено для поражения цели на расстоянии снарядом, получающим направленное движение за счет энергии сжатого, сжиженного или отверженного газа (что является отличительным признаком его от огнестрельного оружия).
Доступность законного приобретения пневматического оружия обуславливает увеличение числа случаев причинения повреждений при выстрелах из него. В доступной литературе имеются сведения о возникновении повреждений при выстрелах из пружинно-поршневых образцов пневматического оружия, однако редки случаи публикации наблюдений повреждений при выстрелах из газобаллонных образцов (Лоттер М.Г., Коновалов А.И., 2003 г.).
Нами проведены экспериментальные выстрелы из пневматического газобаллонного пистолета марки «А-101», удовлетворяющего условиям без регистрационного и безлицензионного его приобретения. Данная модель пистолета предназначена для стрельбы по мишеням при проведении учебных, тренировочных и спортивных стрельб на открытых площадках и в закрытых тирах. Пистолет является пневматическим устройством, в котором для метания стальных (обмедненных) или свинцовых шариков массой 5,5г калибром ВВ CAL (4,5 мм) используется автономный источник углекислого газа (баллон с 12г СО 2). Дульная скорость снаряда при температуре среды 18±5 0 С равна 140 м/сек, а дульная энергия - менее 5 Дж. Вместимость магазина 15 шариков. Количество выстрелов из одного баллона – не менее 50. Опасная дальность стрельбы - 300 м.
Всего нами был произведен 21 выстрел в область головы, груди, передней брюшной стенки и бедра трупа мужчины среднего телосложения удовлетворительного питания. Расстояние варьировало от дистанции плотного упора до 15 метров.
При выстрелах были получены слепые раны с признаками входных огнестрельных – имели дефекты «минус»-ткань и пояски осаднения. Края дефектов были волнистые с множественными радиарно отходящими разрывами. Осаднения имели кольцевидную форму и диаметр от 0,2 см до 0,4 см.
Выстрелы в голову производились с расстояния от плотного упора до 2 метров в левую височную область и в лицо. Раны волосистой части проникали через апоневроз и в зависимости от толщины костей либо оставляли на наружной костной пластинке округлое вдавление, либо пробивали ее, диплоэ и внутреннюю костную пластинку с образованием типичного дырчатого огнестрельного перелома. В одном наблюдении (при выстреле с дистанции 2 м) снаряд пробил большое крыло клиновидной кости по теменной поверхности, проник в полость черепа с повреждением твердой оболочки и был обнаружен над местом бифуркации базальной артерии. Глубина раневого канала составила 9см, по ходу его была повреждена средняя мозговая артерия. В остальных случаях при проникновении снарядов в полость черепа, они располагались в эпидуральном пространстве.
При выстрелах в лицо с расстояния 0,5 м снаряды проникали в полость глазницы, без повреждения ее стенок, а так же в гайморову пазуху с повреждением только передней стенки.
В область левой половины груди трупа было произведено 8 выстрелов с расстояния от плотного упора до 3м. Во всех случаях раны проникали в плевральную полость. При выстрелах с дистанции до 0,5м и попадании в ребро, обнаруживались сквозные дырчатые переломы ребер, слепые и сквозные повреждения ткани легкого. В одном случае было зафиксировано повреждение адвентиции аорты в виде ограниченного кровоизлияния под серозную оболочку.
В область живота произведено 5 выстрелов с расстояния от 6 до 15 м. В трех случаях при выстрелах с 6-10 м были получены сквозные повреждения передней брюшной стенки, в одном случае со сквозным повреждением передней стенки тела желудка. В одном случае рана проникала только в подкожно-жировую клетчатку и мышцы.
Раневые каналы в области бедра носили слепой характер и проникали в мышцы на глубину до 15 см.
В ходе эксперимента было отмечено уменьшение поражающей способности снарядов с увеличением числа выстрелов, что объясняется снижением давления газа в баллоне. Также было установлено, что давление газа в баллоне снижается и при хранении оружия.
Таким образом, учитывая экспериментальные данные, следует признать наличие реальной возможности причинения опасных для жизни повреждений при выстрелах из разрешенного к применению пневматического оружия.
Пользуются довольно большой популярностью для любительской стрельбы или в качестве оружия самообороны.
Этому способствует то, что пневматику сравнительно легко купить. Стоит отметить, что любое оружие требует для нормального применения определённых навыков и знаний.
Например, выстрел с небольшого расстояние вполне может убить человека. При этом за сейчас легко можно сесть в тюрьму на несколько лет.
Более того, по данным МВД, от пневматического оружия погибает больше людей, чем от охотничьих ружей. В большинстве случаев это происходит по злому умыслу, а не из-за неудачной самообороны.
Пневматический пистолет не нуждается в (если дульная энергия пневмата меньше 7,5 Дж). Из-за отсутствия сложностей при покупке пневматики, такой пистолет приобретают не только обыватели для самообороны, но и злоумышленники для совершения нападений или убийства.
Эффективность пневматики для самообороны
По данным исследований, даже несколько резиновых пуль из не всегда могут остановить злоумышленника.
Это может быть связано с большим расстоянием или небольшой мощностью модели травматического оружия.
Верхняя одежда злоумышленника также уменьшает эффект от выстрелов. При этом каждый болезненный удар может только разозлить нападающего, что приведёт только к ухудшению ситуации.
Зафиксировано не так много случаев, когда пострадавшим удавалось отбиться от преступников с помощью травматического оружия. Зато в случае с пневматическим пистолетом шанс отбиться от нападающего человека гораздо выше.
Тем не менее, нападение часто происходит в темное время суток в слабоосвещённых местах, поэтому защищающемуся человеку очень сложно попасть в злоумышленника, а оборона с помощью оружия может спровоцировать применение нападающим другого вида оружия, например, или травматического пистолета.
Стоит хотя бы раз в несколько месяцев посещать специальный тир, чтобы научится стрелять из пневмата.
Такие периодические тренировки помогут чувствовать себя более уверенно при необходимости воспользоваться пистолетом.
Кроме этого, улучшится точность стрельбы.
Это увеличит вероятность попадания в злоумышленника, но сильно снизится шанс причинить ему травму, которая приведёт к летальному исходу.
Примите во внимание: если возникла необходимость применить пневматический пистолет, лучше всего целится в ноги.
Если попадание в эту часть тела не даёт результата или она защищена плотной одеждой, нужно целиться по рукам. Главная задача самообороны – вызвать у злоумышленника травматический шок из-за ранения, но не причинить сильного вреда.
Самые опасные участки тела — схема
Есть несколько участков тела человека, попадание в которые из пневматического оружия (особенно с небольшого расстояния) может привести к серьёзным травмам или смерти:
- Глаза.
Выстрел в глаз может серьёзно травмировать этот орган, причём это повреждение может привести к слепоте. - Висок.
Попадание в висок любым предметом может привести к смерти. - Сердце.
Сильный точечный удар в эту область может стать причиной остановки сердца.
Стоит избегать попадания в эти участки тела, так как последствия могут быть очень тяжёлыми.
В любом случае, перед применением пневматического оружия нужно попытаться оценить ситуацию и попробовать обойтись без оружия.
Например, можно начать ударять стоящие вблизи машины по колёсам. Это вызовет включение звуковой сигнализации, что привлечёт внимание, и нападающий может побояться атаковать.
Таким образом, пневматический пистолет опасен! Использование пневматического оружия вполне может привести к летальному исходу.
Поэтому нельзя относиться к нему, как к простой «пугалке». Тренировки в тире помогут увеличить эффективность стрельбы и уменьшить вероятность случайного убийства нападавшего.
Смотрите видео, в котором рассказывается, какие травмы и раны может причинить пневматическое оружие человеку и от каких факторов зависит причиняемый ущерб:
