Ранящий снаряд, проникая в ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу его движения. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, т. к. образующийся дефект тканей заполнен тканевым (раневым) детритом. В последующем его размеры уменьшаются вследствие смешения и отека тканей. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности и эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающим после ранения смещение тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.

Слепые ранения при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно контуры раневого канала имеют боле простое строение и выглядят в виде кратера.

Сложные контуры раны связаны с тем, что поврежденные ткани имеют неодинаковую жизнеспособность даже на одном уровне стенок раневого канала. Так Bozst различает три зоны раневого канала:

1-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

П-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

Ш-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинимики и инервации тканей. Во второй и третей зонах создаются все необходимые условия для формирования вторичного некроза поврежденных тканей.

Так как в третей зоне ткани повреждаются неравномерно, то и некроз имеет очаговый характер.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообра­зием ранящих снарядов, образованием больших дефектов тканей в области раневого канала, сложностью строения его, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, наличием омертвевших и омертвевающих тканей, инородными телами в раневом канале, микробным загрязнением, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выра­женным общим воздействием на организм раненого.

Нередко возникающие при огнестрельных ранениях переломы имеют свои характерные особенности:

1. Они всегда являются первично-открытыми;

2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем открытых переломов другой этиологии.

3. При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза.

4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых и множественных и переломов с большим дефектом костной ткани.

5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.

6. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов.

7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:

а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения);

б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома;

в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболического характер).

8. Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией.

На течение ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы.

Местные факторы:

· размеры раны мягких тканей;

· количество нежизнеспособных тканей;

· степень микробного загрязнения;

· степень повреждения костной ткани (характер линии излома);

· степень нарушения кровоснабжения травмированной области;

Общие факторы:

· шок и кровопотеря;

· возраст;

· тяжелые сопутствующие заболевания;

· голодание;

· моральное состояние.

Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами.

Необходимо помнить, что при открытых переломах повреждение мягких тканей обширнее, чем размеры кожной раны. При ОП травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех ранений конечностей.

Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов.

На течение открытого перелома оказывает большое влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота). Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость организма, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительного процесса.

Основные осложнения течения открытых повреждений - гнойно-некротические (до 60%) и нарушения остеогенеза (замедленная консолидация, несращения переломов, ложные суставы – до 35%).

Огнестрельная рана — это специфическое и довольно тяжелое повреждение, являющееся следствием нанесения увечья с помощью такого фактора, как огнестрельного оружия. Раненая поверхность при таком виде повреждения, как огнестрельное ранение имеет ряд отличий от всех от других ранений по всем возможным критериям.

Виды огнестрельных ранений

Огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета на два вида:

• пулевые;
• осколочные.

Помимо этого в зависимости от поврежденной структуры тела человека, различают:

Особенности течения огнестрельных ранений

Огнестрельные раны имеют свои особенности, чем и отличаются от других видов ранений. Вокруг непосредственно самой раны образуется первичные некроз, сам раневой канал имеет направление с выраженными отклонениями и непосредственно сам ход. Зачастую края раны рваные и не сопоставляются.

При сквозных видах огнестрельных ран, как правило, входное отверстие намного меньше выходного. Размер зависит от вида огнестрельного оружия. В ране чаще всего обнаруживаются остатки пороха либо инородные элементы, которые остаются там. Это происходит из-за большой скорости, с которой пуля проникает в тело человека. Через некоторое время при отсутствии адекватной медицинской помощи вокруг раны развиваются ограни вторичного некроза.

Огнестрельная рана может осложняться такими состояниями, как шок, различными видами гипоксий или сильными кровотечениями. Помимо местных проявлений огнестрельного ранения, развиваются и общие признаки, именуемые как «раневая болезнь». Как, правило, раненая болезнь сопровождается серьезными нарушениями дыхательной системы, нарушениями обменных процессов, сердечной недостаточностью, эндокринной системы и ЦНС.

К местным проявлениям огнестрельной раны относят переломы, кровоизлияния, разрывы внутренних органов, сосудов, поражение нервных окончаний вызываемые серьезные последствия.

Симптомы огнестрельных ран

Огнестрельная рана подразделяется на основные этапы: непосредственное влияние оружие — образование раненого канала, зону контузии и зону сотрясения.

Раневой канал — образовавшаяся полость с размозженными, расщепленными или разъеденными краями вследствие повреждения огнестрельным оружием. Диаметр контур раневого канала на всем протяжении разный, это связано со структурой пули и анатомическими особенностями тканей.

Характерной чертой огнестрельных ранений является первичная девиация раневого канала. Это так называемое отклонение от прямой линии пулевого осколка или самой пули. Вторичная девиация наступает непосредственно после ранения.

Зона контузии — это участок поврежденного тела, который поддается первичному некротизированию. Воздействию контузии подвергаются окружающие ткани, которые подвергаются ранению в первые несколько часов. Так же, как и при раневом канале, объем повреждений зависит от повреждающего элемента и от особенностей строения тканей, их структуры и плотности.

Зона сотрясения – это зона, на которую полностью приходится ударная волна во время нанесения огнестрельного повреждения, при этом ткани, подвергающиеся этому влиянию, полностью утрачивают свою жизнеспособность.

Диагностические мероприятия

Диагностика огнестрельной раны основывается на данных собранного анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Анамнез

При сборе анамнеза очень важно, при каких обстоятельствах было нанесено повреждение, давность происходящих событий и объем оказанной догоспитальной помощи.

Объективное исследование

На этом этапе диагностики оценивается уровень тяжести нанесенных повреждений по общему состоянию пострадавшего. При тяжелых состояниях диагностика должна проводиться параллельно реанимационным мероприятиям.

Лабораторные исследования

Прежде чем приступить к лечению с помощью хирургического вмешательства больной должен пройти ряд стандартных лабораторных исследований.

Инструментальные методы диагностики

Этот этап диагностики необходим для выявления глубины раны и наличия других поврежденных элементов чаще всего используют такие методы диагностики, как: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование.

Первая помощь при огнестрельных ранах

Огнестрельные ранения – это наиболее часто встречаемые ранения, сопровождающиеся серьезными повреждениями. Поэтому во избежание развития осложнений для пациента является скорейшее попадание в специализированное медицинское учреждение.

Важные этапы оказания первой помощи:

• сохранение жизни пациента;
• определение серьезности нанесенных увечий.

Пуля, попадая в тело человека, наносит глубокие повреждения, помимо этого чаще всего она не проходит сквозь тело и поэтому остается внутри. По возможности ее необходимо сразу изъять, это удается не всегда, все зависит от места ее локализации.

Выполнение поочередно всех этапов оказания медицинской помощи обеспечивает возможность полного восстановления.

Остановка кровотечения

Для начала необходимо определить наличие кровотечения, его локализацию и характер. Как правило, огнестрельные ранения сопровождаются обильной кровопотерей. В тех случаях, когда повреждены конечности, накладывается тугой жгут на 2 часа в летнее время и на 1,5 в зимнее.

Обезболивание

Оружие, в котором снаряд приводится в движение энергией продуктов сгорания пороха, называют огнестрельным . Специфической особенностью возникновения огнестрельных повреждений является то, что они образуются в результате воздействия снаряда (пули ), имеющего относительно небольшую массу (граммы), но летящего со скоростью несколько сотен и даже тысяч метров в секунду. К огнестрельным повреждениям принято относить также такие, которые возникают при механическом воздействии на тело человека при взрыве боеприпасов (патронов), взрывчатых веществ (порох, тол, нитроглицерин и др.), взрыва снарядов (мин, гранат, авиабомб и др.).

В зависимости от вида ранящего снаряда огнестрельные повреждения подразделяются на пулевые, дробовые и осколочные .

Выстрел и сопровождающие его явления .

Все компоненты выстрела (предпулевой воздух , пыжи , продукты выстрела и снаряд ) в зависимости от их массы летят на разное расстояние.

За тысячные доли секунды порох из твердого состояния переходит в газообразное и в ограниченном пространстве гильзы патрона развивается давление, достигающее 400-700 атмосфер в гладкоствольном и 2000-3000 атмосфер - в нарезном оружии. Снаряд (пуля или дробь и пыжи) выталкиваются из канала ствола со скоростью до 500 м/с у гладкоствольного оружия и 900-2000 м/с - у нарезного.

Снаряд при своем движении по каналу ствола выталкивает имеющийся в стволе воздух, который "вытекает" из ствола со скоростью снаряда (так называемый "предпулевой воздух" ). Обладая значительной скоростью, такая струя воздуха на близком расстоянии (несколько сантиметров) способна причинять повреждения. При выстреле в упор предпулевой воздух в преграде (одежда, кожа) выбивает отверстие соответственно дульному отверстию оружия. На расстоянии 3-5см предпулевой воздух может сформировать своеобразную "зону ушиба" в виде кольца (или двух симметричных колец) на кожных покровах .

Вслед за пулей из канала ствола вырываются пыжи и продукты выстрела (газы выстрела, копоть от капсюля и сгоревшего пороха, полусгоревшие и несгоревшие порошинки , металлическую пыль от трения снаряда и канала ствола ). Обладая скоростью, значительно превышающей скорость пули, они сразу же обгоняют ее в полете, и пуля некоторое время летит как бы в облаке газов выстрела. Газы выстрела быстро утрачивают свою скорость (несколько десятков сантиметров в зависимости от вида оружия). Быстро теряют свою скорость картонные (дробовые) пыжи (3-7м) , затем пороховые пыжи (до 30м) . Дальше летит снаряд (дробь - несколько сот метров, пули - более километра).

В зависимости от расстояния , на котором находится дульный срез оружия до преграды, она будет подвергаться воздействию всех компонентов выстрела, их части или только снаряда.

На основании морфологических данных в судебной медицине определить расстояние выстрела не представляется возможным . Устанавливается только дистанция выстрела : в упор, в пределах действия сопутствующих факторов выстрела и вне их предела .

Выстрел в упор. Под выстрелом в упор подразумевается такое огнестрельное повреждение, когда дульный срез оружия в момент выстрела вплотную прижат к преграде (одежде, кожному покрову). При выстреле в преграде соответственно дульному отверстию образуется дефект, который выбивается предпулевым воздухом. Пуля входит в готовое отверстие, скользя своей боковой поверхностью по краям раны . Вместе с пулей, формирующей раневой канал, в него врываются газы выстрела , которые, имея большое давление, обычно крестообразно разрывают одежду, отслаивают кожные покровы вокруг раны (рис. 10), резко прижимая их к срезу ствола оружия и формируя на коже его отпечаток (так называемая "штанц"-марка).

Рис. 10. Образование входной огнестрельной раны и "штанц"- марки

при выстреле в упор (схема).

Дистанция пределах действия сопутствующих факторов выстрела.

Выстрел на расстоянии 3-5 см , как было указано, может причинять повреждения за счет удара струи предпулевого воздуха (кольцо воздушного осаднения).

Поскольку продукты выстрела (газы выстрела , копоть , полусгоревшие и несгоревшие порошинки , металлическая пыль ) имеют большую массу, то и летят они на большее расстояние (газы выстрела - до 10см, копоть - до 40см, зерна пороха - до 5м). Понятно, что в зависимости от сорта пороха (величины отдельных порошинок) они могут распространяться на разное расстояние. При выстреле свыше 5м от преграды порошинок обычно не находят (рис. 12).

Рис. 12. Дистанция действия компонентов, сопутствующих выстрелу схема):

1 - дульный срез оружия; 2 - зона действия предпулевого воздуха (3-5см);

3 - газы выстрела (до 10см); 4 - копоть выстрела (до 40см);

5 - зерна пороха (до 5м)

Выстрел из гладкоствольного ружья примечателен еще и тем, что вместе с продуктами выстрела и снарядом вылетают из ствола дробовой и пороховой пыжи. В силу разницы в массе дробовой пыж обычно летит на расстояние до 5-7м, а пороховой - до 30м. Следует иметь в виду, что при выстреле так называемым "холостым" патроном пыж может выступать в качестве ранящего снаряда и причинять смертельные повреждения.

Дистанция вне пределов действия сопутствующих факторов выстрела – более 5 метров.

Признаками огнестрельной пулевой раны являются: входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (если ранение не слепое).

Входную огнестрельную рану характеризуют три непременных признака: дефект ткани ("минус"- ткань), поясок осаднения и поясок обтирания.

В момент вхождения пули в тело выбивается округлый участок тканей (кожи) почти соответствующий диаметру пули . Образуется дефект ткани ("минус"- ткань.)

Продолжающееся внедрение пули погружает края образовавшейся раны вглубь, а сама пуля своими боковыми стенками скользит по периметру раны, осадняя ее края и формируя так называемый "поясок осаднения ".

Осаднение эпидермиса (шириною 1-2мм) осуществляется начальной частью корпуса пули. Поскольку поверхность пули нередко в той или иной степени загрязнена (смазка, копоть), с нее стирается названный слой и накладывается на поясок осаднения в виде так называемого "пояска обтирания ". В ряде случаев он может быть очень хорошо выражен и выходить за пределы границ пояска осаднения.

Раневой канал . Как было указано, прохождению пули через мягкие ткани предшествует распространение ударной головной волны. Мягкие ткани, подвергнувшиеся явлениям молекулярного сотрясения, впоследствии (при несмертельных ранениях) некротизируются и подвергаются нагноительным процессам.

Выходная огнестрельная рана появляется в тех случаях, когда кинетическая энергия пули была достаточно велика и образовала сквозной раневой канал. Края выходной огнестрельной раны, как правило, вывернуты наружу. Понятно, что ни отложения копоти, порошинок и металлизации не наблюдается.

10904 0

В результате действия перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации) различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации). Тем не менее в соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 году (рис. 1. 2).

Рис. 1. Схема зон огнестрельной раны при сквозном пулевом ранении бедра с переломом кости. Виден раневой канал, стенками которого является зона первичного некроза. Вокруг раневого канала - зона формирования вторичного некроза. Отдельно показаны входное (точечное) и выходное (обширное, с рваными краями) отверстия раневого канала.

Рис. 2. Ранение легкого (А) и кишки (Б) в эксперименте 5,45 мм пулей (гистологический препарат):

1 - зона раневого дефекта; 2 - зона первичного травматического некроза; 3 - зона молекулярного сотрясения тканей с органами вторичного некроза; 4 - контузия пристеночного участка легкого.

Первая — зона раневого дефекта - образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раненым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая - зона первичного некроза - возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнестойкость. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены на время хирургической обработки.

Третья - зона вторичного некроза («молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову ) - формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлении их размерам протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями пониженной кровоточивостью и яркостью тканей, микроскопически - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации метких сосудов, стазом форменных элементов деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз - процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условии жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условии для заживления раны.

Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Особенности строения огнестрельной раны и ее патогенез

Баллистические характеристики ранящего снаряда, особенности передачи энергии тканям и локализация ранения обусловливают большое разнообразие огнестрельных ран как по внешнему виду, так и по существу повреждения тканей и органов. Bce огнестрельные раны имеют входное отверстие, которое может быть едва заметным, например при ранениях стреловидными элементами или малокалиберной пулей, или характеризоваться большими размерами и дефектом кожи, как при ранениях крупным осколком или пулей, потерявшей устойчивость, «рикошетирующей».

В том случае, когда ранящий снаряд обладает достаточной энергией, он образует выходное отверстие. Такие ранения называются сквозными в отличие от слепых, при которых ранящий снаряд остается в глубине раны. Размеры и форма выходного отверстия – очень важные показатели при определении тяжести повреждения тканей в области раневого канала.

В большинстве случаев при пулевых ранениях выходные отверстия неправильной формы больше входных, что особенно характерно для неустойчивых в полете ранящих снарядов. Однако если раневой канал имеет большую протяженность, то и при ранении пулями с малой устойчивостью выходные отверстия могут быть небольших размеров вследствие восстановления правильной ориентировки пули.

Локализация ранений существенно влияет на тяжесть повреждений, боеспособность и объем оказываемой медицинской помощи. Как показывают опыт оказания помощи раненым и экспериментальные исследования, основную массу поврежденных тканей при ранениях конечностей составляют мышцы, которые подвергаются полному разрушению на расстоянии 10–15 мм от раневого канала и функциональным повреждениям на расстоянии до 30–40 мм в зависимости от вида ранящего снаряда. Однако повреждения сосудов и кровоизлияния могут наблюдаться на гораздо большем расстоянии от раневого канала, что существенно влияет на тяжесть последующих изменений в ране.

Голова и шея составляют около 12% поверхности тела, на их долю приходится 15–20% боевых травм, но они дают 47% летальности. Хотя ткань мозга по плотности близка к мышечной ткани, ее расположение в черепной коробке определяет совершенно особый характер ранений с повреждением тканей не только по ходу раневого канала самим ранящим снарядом, но и на значительном расстоянии за счет эффекта «противоудара».

Грудь и живот составляют 25% поверхности тела, на них приходится около 15% боевых ранений и около 40% летальности.

Ранения живота характеризуются множественностью повреждений полых и паренхиматозных органов, причем эти повреждения могут быть далеко в стороне от раневого канала и возникать даже при непроникающих ранениях. Современные виды огнестрельного оружия значительно чаще, чем прежде, вызывают множественные тяжелые ранения и повреждения.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка и т. п. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры уменьшаются и вследствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как правило, непрямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т. е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала в еще большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются на пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов, действующих в момент ранения, образуется первичная девиация раневого канала, что является характерной чертой огнестрельных ран. Наступающие после ранения смещения тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией. Сложность хода раневого канала при огнестрельных ранах показывает несостоятельность попыток его исследования с помощью инструментов или пальцем, так как это приведет к дополнительной травматизации тканей.

При некоторых ранениях осколками или другими поражающими элементами, движущимися со скоростью более 1000 м/с, повреждения тканей в основном локализуются в области входного отверстия, раневой канал может представлять собой большой дефект тканей и иметь более простое строение, однако и в этих случаях степень повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него будет различной. Такие ранения чаще слепые.

Сложность строения раневого канала и неоднородность повреждения возрастают в еще большей степени при проникающих ранениях с повреждением внутренних органов. Стенки раневого канала представлены тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность и составляют в последующем зону первичного некроза, в которой клеточные элементы разрушены, волокнистые образования разорваны, а все ткани имбибированы кровью. В разрушенных тканях определяются инородные тела, микроорганизмы.

В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и воспалительные изменения. Морфологические признаки некроза выявляются при гистологическом исследовании в паренхиматозных органах и мышечной ткани через 4–6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке – через 12–15 ч, в костной ткани эти изменения отчетливо проявляются через 2–3 сут.

Размеры зоны первичного некроза зависят как от вида ранящего снаряда, так и от анатомического строения тканей и органов и в зависимости от этого меняются не только по ходу раневого канала, но и с течением времени. Чем больше переданная тканям энергия, тем значительнее непосредственные повреждения тканей.

Как показывают гистологические исследования, даже в зоне первичного некроза ткани повреждаются неравномерно, т. е. некроз имеет очаговый характер.

Непосредственно к области тканей, полностью потерявших жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него, т. е. к зоне первичного некроза, примыкают ткани, в которых изменения менее выражены, а степень нарушения жизнеспособности весьма различна. Образование и последующее формирование этой зоны (ее называют зоной коммоции, «молекулярного» сотрясения) определяется многими факторами, действующими в момент ранения и после него. Если зона первичного некроза, а лучше сказать, область непосредственного разрушения тканей, формируется в основном в момент ранения и проявляется вскоре после него, то в тканях, находящихся в некотором отдалении от раневого канала, происходят более сложные изменения. В дальнейшем жизнеспособность в этих тканях обусловливается не только действием ранящего снаряда, но и теми функциональными сдвигами, которые происходят в области повреждения и во всем организме в целом.

На схеме 2, отражающей патогенез огнестрельной раны, показано, что развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений в тканях, обусловливаемых развитием отека, сдавлением в фасциальных футлярах мышц, нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции. Кроме того, опосредованное действие на течение и развитие патологических процессов в области огнестрельных ран оказывает уменьшение ОЦК в результате кровопотери и нарушения регулирующей функции центральной, вегетативной, эндокринной и других систем. Исследование всех этих процессов показывает существенное влияние их на формирование огнестрельной раны и развитие репаративных процессов в последующем.

В связи с этим важно подчеркнуть, что происходящие в тканях этой области изменения носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием зоны вторичного некроза, развитию гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении.

На состояние тканей с пониженной жизнеспособностью большое влияние оказывают также нарушения микроциркуляции, трофические изменения, гипоксия и другие нарушения, сопровождающие травматические повреждения, в частности огнестрельные ранения.

Как уже отмечалось ранее, огнестрельные раны характеризуются прежде всего неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала, что легло в основу предложенного Борстом (1925) выделения следующих зон: первичный раневой канал, зона контузии, или прямого травматического некроза тканей, зона сотрясения, или коммоции. В общем такое выделение зон огнестрельной раны вполне оправданно с анатомической и клинической точек зрения.

В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоскоростными ранящими снарядами с неустойчивым полетом, значительно увеличилась девиация хода раневого канала, усилилась его фрагментарность, стала более обширной область нежизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, образования закрытых полостей, карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки, и, наконец, увеличилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью.

Схема 2. Патогенез огнестрельной раны (по Ю. Г. Шапошникову, 1986)

Исходя из этих обстоятельств, целесообразно выделять в огнестрельных ранах две области (зоны): зону тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным ее восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход позволит более четко осуществлять хирургическую обработку, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.

Строение раневого канала в значительной степени изменяется в зависимости от вида ранящего оружия, и при всем многообразии ран все же необходимо выделение характерных черт, определяющих лечебную тактику.

В зависимости от вида ранящего снаряда современные огнестрельные раны целесообразно подразделять на:

1. раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600–700 м/с) и устойчивыми в полете

2. раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/с), малый запас устойчивости

3. раны, нанесенные осколками

4. раны, нанесенные шариками

5. раны, нанесенные стреловидными элементами

6. раны, нанесённые вторичными снарядами

7. повреждения от ударной волокнисто-взрывные раны.

При ранениях пулями с низкой скоростью полета и относительно устойчивым характером движения в тканях энергия ранящего снаряда будет передаваться довольно равномерно по ходу движения пули, вызывая повреждения тканей в основном в области раневого хода (канала). Так формировались пулевые раны, характерные для периода второй мировой войны, которые подробно описаны во многих работах послевоенного периода. Раневой канал в таких ранах довольно прямой – сигарообразный, величина выходного отверстия при сквозных ранах ненамного превышает размеры входного. Тяжесть ранений определяется повреждением костей, крупных сосудов и нервов, жизненно важных органов. Обычно в таких ранах дефект тканей, в том числе костей, незначителен. Однако в ряде случаев крупнокалиберные пули на излете, сохранившие большую кинетическую энергию, могут обусловить тяжелые ранения и повреждения.

Раны, нанесенные высокоскоростными, неустойчивыми в полете пулями, характеризуются импульсным характером передачи энергии тканям в зоне наибольшего торможения по ходу движения, которая располагается в большинстве случаев в области выходного отверстия при сквозных ранениях. В связи с этим для таких ран характерна значительное преобладание величины выходного отверстия над размерами входного, выраженная девиация раневого канала, образование дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличие вокруг раневого хода обширной зоны, где жизнеспособность тканей снижена, имеются значительные кровоизлияния, распространяющиеся по межфасциальным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода, выраженные различия в степени повреждения тканей.

При огнестрельных переломах костей высокоскоростными пулями образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани. Нередко ход раневого канала усложняется вследствие разрушения пуль и формирования дополнительных раневых ходов, что может приводить к множественным повреждениям в пределах одной области либо сегмента или обусловливать сочетанные раны при одном входном и выходном отверстии. Ранения высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией организма, определяемой особым характером трансформации энергии пуль в тканях и органах.

Тяжесть ранений высокоскоростными пулями может быть различной в зависимости от расстояния, с которого произведен выстрел, местности (лесистая, горная), наличия преград, индивидуальных и коллективных средств защиты. Высокоскоростные пули сравнительно быстро теряют скорость и общую энергию, поэтому наиболее тяжелые ранения наблюдаются при стрельбе на расстоянии до 300 м. Тяжесть ранений такими пулями может увеличиваться в случаях, когда они задевают при полете какие-либо предметы (листья, ветки деревьев). и хотя в таких случаях они не рикошетируют, их неустойчивость значительно возрастает.

Осколочные раны, характеризуются множественностью и различной площадью входных отверстий, хотя в настоящее время применяются боеприпасы, при взрыве которых образуются осколки определенной массы, размера и формы. Тем не менее баллистические характеристики осколков могут быть различными: отмечаются различные скорость полета, масса и характер поведения в тканях, в зависимости от того, попадает ли осколок в поражаемый объект ребром (гранью) или плоской поверхностью. Осколки современных снарядов обладают высокой начальной скоростью полета, которая может достигать 1500-2.000 м/с, и большой кинетической энергией. Попадая в ткани, осколки быстро передают энергию, так как полет их малостабилизирован, и часто обусловливают слепые ранения; при сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в глубину. Однако нередко встречаются осколочные раны, при которых основная масса разрушенных тканей находится в глубине раны, а входное отверстие небольшого размера.

Для осколочных ран характерно попадание в них инородных тел, земли, что значительно увеличивает риск развития гнойных осложнений.

Шарики также наносят множественные раны, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шарика в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, он, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости), тотчас изменяет направление движения, поэтому раневой ход имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненно важных органов, а повреждения тканей за пределами раневого хода выражены умеренно. При высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т. е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны. Возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые раны.

В последние десятилетия в печати появились сведения об использовании в качестве поражающих агентов стреловидных элементов. Эти элементы стабилизируются в полете, имея хвостовое оперение. Их отличает множественность ранений, большая проникающая способность, рассеивание внутри тканей, способность наносить точечные ранения полых органов, которые в последующем приводят к развитию перитонита.

Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающим свойствам близки к осколкам боевых снарядов. Они могут быть из рентгеннеконтрастного материала, что затрудняет их обнаружение.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием ранящих снарядов, образованием дефектов тканей в области раневого канала, сложностью его строения, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.

В ответ на травматическое воздействие в организме возникают и развиваются раневой процесс и раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.

Немаловажное значение в течении огнестрельной раны имеет микробное загрязнение раны.

Принято различать:

1. микробное загрязнение раны, т. е. присутствие микробов в ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него, до наложения асептической повязки (первичное, вторичное);

2. микрофлору раны (микробы, которые «привились» в ране из попавших в нее);

3. раневую инфекцию. Это уже болезненный процесс. Как писал И. В. Давыдовский, «Попадание микробов в рану – закономерность, а развитие инфекции в ране – событие в течении раневого процесса».

Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с организмом во многом определяют пути заживления раны.

Принято считать, что для свежей раневой флоры характерны следующие три группы возбудителей. Первая группа – спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе следует отнести неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные кишечные бактерии, такие как протей, коли, клебсиелла, аэрогенес и псевдомонас. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, ?-гемолитический стрептококк группы А и анаэробный стрептококк. Они образуют как первичную, так и вторичную флору в результате госпитальной обсемененности. Основной возбудитель – золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, аэрогенес, эпидермальным стафилококком.