Российское общество патологоанатомов нашло грубую ошибку в деле мисюриной. Консультации и экспертная оценка

МОСКОВСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСКИЙ, Г.Г.АВТАНДИЛОВ

ФОРМУЛИРОВКА И СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, изложенные в данных методических рекомендациях, утверждены приказами Департамента здравоохранения Москвы (1994 – 2000 гг.), решениями Ученых советов Российской медицинской академии последипломного образования (1995 г.), Департамента здравоохранения Москвы (1999-2002 гг.) и НИИ морфологии человека РАМН (2001 г.).

Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., профессор, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, руководитель Московского городского центра патологоанатомических исследований, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, председатель Московского общества патологоанатомов,

Кактурский Лев Владимирович – д.м.н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН.

Автандилов Георгий Герасимович – д.м.н., профессор, академик РАЕН.

Рецензент: Милованов Андрей Петрович, д.м.н., профессор.

Предназначение: для врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, клиницистов различных специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе, медицинской статистике.

Введение
Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Основное заболевание
Осложнения основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Заключение о причине смерти и медицинское свидетельство о смерти
Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Приложения
Приказы МЗ РФ
Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и медицинских свидетельств о смерти
Литература

Введение.

Главными задачами патологоанатомической службы при проведении аутопсий (патологоанатомических вскрытий) являются следующие:

установление первоначальной и непосредственной причин смерти, выявления прочих патологических процессов у лиц, умерших ненасильственной смертью (оформление патологоанатомического диагноза, заключения о причине смерти, клинико-анатомического эпикриза, заполнение медицинского свидетельства о смерти, кодирование по МКБ-10 первоначальной причины смерти);

сопоставление (сличение) результатов аутопсии – патологоанатомического диагноза - с заключительным клиническим диагнозом и прочими данными прижизненных исследований (анализ летальных исходов - клинико-экспертная работа, т.е. проводимый коллегиально, совместно с экспертами других клинических специальностей и административными работниками здравоохранения анализ качества лечебно-диагностической работы медицинских учреждений);

разработка материалов аутопсий в научно-практическом и научно-методическом плане (развитие общей и частной патологии, статистический анализ смертности населения и др., в т.ч. участие в планировании и реализации программ развития здравоохранения).

В связи с этим, чрезвычайно высоки требования к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой и ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов.

Достоверность данных, представляемых патологоанатомической службой о причинах смерти населения и о качестве лечебно-диагностической работы медицинских учреждений, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования клинических и патологоанатомических диагнозов,принципов сопоставления (сличения) заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов, точного выполнения требований к оформлению медицинского свидетельства о смерти. Эти правила и принципы медицинской информатики основаны на требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) и распорядительных документов МЗ РФ, а также, для московских медицинских учреждений, – приказах Департамента здравоохранения Москвы.

Несмотря на большое внимание, уделяемое этим вопросам со стороны органов здравоохранения и, в частности, патологоанатомической службой, при оформлении и сличении диагнозов нередко выявляются различные ошибки, причем как у врачей-патологоанатомов, так и, особенно, у клиницистов. Наиболее частыми такими ошибками остаются нерубрифицированные диагнозы и сличение клинических и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированных основных заболеваний. Много новых вопросов и трудностей возникло при переходе к использованию в работе МКБ-10.

Цель методических рекомендаций – кратко представить правила формулировки (построения) и сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, шифровки (кодирования) причин смерти, основные положения по проведению анализа летальных исходов на основе требований МКБ-10.

Методические рекомендации предназначены для врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, клиницистов разных специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачей-патологоанатомов.

Требования к публикациям

(для издания трудов Общества патологоанатомов

Санкт-Петербурга и Ленинградской области ) .

Материал (текст, подписи под рисунками, список литературы, реферат) должен быть напечатан на одной стороне стандартного листа формата А4 (210 ×297 мм) с двойным интервалом между строками и полями шириной4 см. На странице должно быть 30 строк по 60 знаков в каждой, включая пробелы.

1. Статья должна иметь наверху слева визу руководителя.

2. Статья (текст, иллюстрации и таблицы, подписи под рисунками, список литературы, реферат) присылаются в редакцию в двух экземплярах. Один экземпляр на электронном носителе (текстовый редактор MSWord (шрифт Times New Roman) c расширением.doc или.rtf; иллюстрации - в формате JPEG или TIFF), а второй на бумажном носителе.

3. На 1-й странице пишутся ключевые слова, инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение (можно также указывать лабораторию, отделение, отдел и руководителя) и его почтовый индекс. Ключевые слова - числом не более 4.

4. Объем статей, наблюдений из практики, оригинальных исследований не должен превышать 5-6 с. (включая иллюстрации, таблицы и список литературы).

5. Работа должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. При обнаружении большого количества стилистических погрешностей и опечаток статья будет возвращена.

6. Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте (не более 4 аббревиатур). Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются. Единицы измерения даются по системе СИ.

7. Количество иллюстрированного материала (фотографии, рисунки, чертежи, диаграммы) должно быть минимальным (не более 2 монтажей фотографий и 1 диаграммы или чертежа). Оба экземпляра иллюстраций должны быть идентичны по качеству, увеличению и размерам. Один экземпляр иллюстраций должен быть в электронном виде;. 2-й - напечатан на глянцевой бумаге, Фотографии должны быть контрастными рисунки четкими. На обороте фотографий простым карандашом (без сильного нажима) ставятся номера, указываются (по желанию) верх и низ.

Статьи с фотографиями низкого качества будут возвращаться без рассмотрения.

Места расположения рисунков и таблиц обозначаются на полях, в тексте статьи дается на них ссылка.

8. Таблицы должны быть наглядными, озаглавленными и пронумерованными, заголовки граф - соответствовать их содержанию, цифры в таблицах - соответствовать цифрам в тексте.

9. Цитаты, приводимые в статье, должны быть тщательно выверены и заверены подписью автора на полях. В сноске обязательно указать источник (название, издание, том, год, выпуск, страница).

10. Наличие списка литературы для публикации не обязательно. При использовании списка литературы библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами в соответствии с пристатейным списком литературы.

Список литературы должен быть напечатан на отдельном листе и соответствовать ГОСТу 7.1—84 (см. «Примеры библиографического оформления ссылок на литературу»).

Статья должна быть подписана всеми авторами с указанием их имен и отчеств, а также почтового адреса и телефона автора, с которым следует вести переписку.

11. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять принятые работы.

Статьи, отосланные авторам для исправления, должны быть возвращены в редакцию не позднее чем через месяц после получения. При возвращении статьи в более поздний срок соответственно меняются дата ее поступления в редакцию и сроки опубликования.

12. Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или посланные в другие журналы.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО

ФГБНУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА»

ФГБУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ» ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА»

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ЕГО КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

«ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ»
Составители: академик РАН, профессор Г.А.Франк , заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Минздрава России; академик РАН, профессор А.Г.Чучалин, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, главный внештатный терапевт Минздрава России , профессор А.Л. Черняев, заведующий отделом патологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, профессор Л.В.Кактурский , заведующий ЦПАЛ ФГБНУ НИИ морфологии человека, главный внештатный патологоанатом Росздравнадзора, Президент Российского общества патологоанатомов; профессор О.Д.Мишнев , заведующий кафедрой патологической анатомии и клинической патологической анатомии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; М.Г.Рыбакова , заведующая кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. Н.И.Павлова Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербург; О.О. Орехов , к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГКБ № 67, главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения г. Москвы; д.м.н. М.В.Самсонова, заведующая лабораторией патологической анатомии и иммунологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Л.М.Михалева профессор заведующая лабораторией клинической морфологии ФГБНУ НИИ морфологии человека, профессор О.С.Васильева, заведующая лабораторией профессиональных заболеваний легких, ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.

МЕТОДОЛОГИЯ.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств.

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/ селекции доказательств.

Доказательной базой для данных рекомендаций , являются публикации, вошедшие Кохрейновскую библиотеку, баз данных EMBASE и MEDLINE, МКБ-10, МНБ.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов

Проработка МКБ-10

Изучение МНБ.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций

Консенсус эспертов

Консультации и экспертная оценка.

Предварительная версия была обсуждена на заседании профильной комиссии по специальности «патологическая анатомия» Минзрава России 19.02.2015 г, на заседании Московского общества патологоанатомов 21.04.2015 г, выставлена на сайте Российского общества патологоанатомов для широкого обсуждения, для того чтобы лица, не принимавшие участие в профильной комиссии, имели возможность ознакомиться и обсудить рекомендации. Окончательное утверждение рекомендаций проведено * Пленумом Российского общества патологоанатомов 22-23 мая 2015 г в г. Петрозаводске.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, прокомментировавшими прежде всего доходчивость и точность интерпретаций доказательной базы, лежащих в основе данных рекомендаций.
Рабочая группа.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению , что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведены к минимуму.

Формула метода.

Приведена методика использования МКБ-10 в практике отечественной патологической анатомии. Изложены правила заполнения статистических учетных документов: патологоанатомического диагноза, медицинского свидетельства о смерти. Проведена адаптация кодов МКБ-10 с особенностями отечественной диагностической терминологии.

Показания к применению.

Унифицированное использование МКБ-10 на всей территории страны необходимо для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о смертности и причинах смерти населения.

Материально-техническое обеспечение.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10).

«Медицинское свидетельство о смерти» - утверждено приказом МЗ РФ № 241 от 07.08.1998 г.

Рекомендации предназначены для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, пульмонологов и врачей других специальностей, а также для преподавателей клинических кафедр, аспирантов, ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Задачи данной работы – освоение современных стандартных принципов построения (формулирования) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при заболеваниях органов дыхания с целью получения унифицированных показателей для статистических исследований в соответствии с требованиями МКБ ВОЗ. Приведены примеры построения патологоанатомического диагноза при патологии лёгких.

Рекомендации составлены на основании обобщения данных литературы и собственного опыта авторов. Мы отдаем себе отчёт в том, что построение и формулировка диагнозов могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных знаний. Поэтому, несмотря на необходимость унификации формулировки патологоанатомического диагноза при болезнях органов дыхания, некоторые наши предложения могут послужить поводом для дискуссии. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания читателей будут восприняты авторами с благодарностью.

ВВЕДЕНИЕ

По отчетам Министерства здравоохранения РФ за 2013 год болезни органов дыхания [БОД] (класс Х по МКБ -10) по заболеваемости составили в абсолютных числах 24024922 или 20634,2 на 100 тыс. населения и прочно удерживают 5 место среди всех заболеваний . Из них на такие болезни, как пневмония , хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких приходится 15,5% от всех БОД. В Российской Федерации смертность от БОД в 2013 г составила 51,6 на 100 населения (74068 умерших), из них при пневмониях - 26,7 на 100 тыс. населения, при ХОБЛ - 21,2 на 100 тыс. населения, при бронхиальной астме (БА) – 1,2 на 100 тыс. населения. Смертность от хронических заболеваний легких среди всех умерших от БОД составляет 38,9%, при проведении патологоанатомических вскрытий – 34,5%. Доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при пневмонии в 2013 г составила 11,3%, для хронических заболеваний легких этот показатель был равен 32,1 % .

В основу построения патологоанатомического диагноза положены три принципа: 1) нозологический подход к построению патологоанатомического диагноза; 2) построение патологоанатомического диагноза в соответствии с Международной номенклатурой болезней (МНБ), в частности «Перечень болезней нижних дыхательных путей» (1979), руководствами и национальными программами Всероссийского общества пульмонологов; 3) кодирование клинического диагноза согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра, Женева 1995 (МКБ -10) и рекомендаций ВОЗ (МКБ -10, том 2) , а также добавленных рубрик в соответствии с обновлением ВОЗ 1996-2012 гг. (Письмо Минздрава России от 05.12.2014 г. №13-2/1664).

Нозологический принцип построения диагноза является традицией российской клинической школы .

Нозологическая форма - это болезнь, выделенная на основании этиологии, патогенеза и характерной клинико-морфологической картины; это единица номенклатуры и классификации болезней .

При изучении болезни оценивают и анализируют комплекс патологических изменений в различных системах организма. Кроме того, на эти системы постоянно оказывает влияние множество внешних факторов. Отражением этого сложного процесса является диагноз - процесс познания сущности патологических изменений, состояний, болезней .

Диагностический и лечебный процесс представляют собой единое целое. В связи с этим клинический и патологоанатомический диагнозы не могут быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, синдромов и симптомов , а должны наиболее полно отражать все патологические изменения и соответствовать следующим принципам:

Нозологическому (с учетом требований МКБ-10 и возможности статистического учета);

Интранозологическому (уточнение формы, стадии активности, тяжести, степени нарушения функции);

Патогенетическому (отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, степени их взаимосвязи, особенностей их интегральных проявлений и последствий);

Динамическому (изменение патологических состояний в течение заболевания и его лечения);

Структурному (оформление диагноза с учетом танатогенеза, отражение последовательности, подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия).

МКБ-10 является последней в серии пересмотров классификаций, первая из которых была формализована в 1893 г. как классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти. В современной МКБ-10 патологические состояния группируются таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для решения общих эпидемиологических задач, а также и для оценки качества оказания медико-санитарной помощи. .

Главная цель международной номенклатуры болезней (МНБ) заключается в том, чтобы определить название каждой нозологической формы. Основные критерии при выборе названия – это его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота , выражение сущности болезни и указание причины, ее вызывающей. В МНБ определения всех болезней и синдромов являются краткими, каждое определение дополнено перечнем синонимов. В 1979 году вышел в свет перечень болезней нижних дыхательных путей (Diseases of the low respiratory tract), который следует использовать при формулировке клинического диагноза.

Заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы должны содержать в себе следующие рубрики:

Основное заболевание,

Фоновое заболевание,

Осложнения,

Сопутствующие заболевания.

Диагноз завершается определением непосредственной причины смерти.

Последствия реанимационных мероприятий, а также вид оперативного вмешательства записывают в отдельной строке диагноза (чаще всего в рубриках основного заболевания или осложнений).

При наличии нескольких заболеваний (коморбидности) выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти;

Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме;

Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

В случаях, когда указанное выше не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой в патологоанатомическом диагнозе указывается более значимая в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспекте; потребовавшая больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий ; поставленная первой в заключительном клиническом диагнозе (если формулируется патологоанатомический диагноз).

Таблица 1

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА (Автандилов Г.Г., 1994)

А. Монокаузальный	Б. Бикаузальный	В. Мультикаузальный
Основное заболевание Осложнения Сопутствующие заболевания	Комбинированное основное заболевание: – два конкурирующих заболевания; – два сочетанных заболевания; – сочетанные заболевания Осложнения Сопутствующие заболевания	1.Полипатия а) этиологически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний (семейство болезней); б) случайные соче- тания нескольких заболеваний и состояний (ассоциация болезней) Осложнения Сопутствующие заболевания

В России, как и во всем мире, для международных сравнений в большинстве отчетных форм причин смертности кодируется и учитывается в статистических разработках лишь одна нозологическая форма или первая в комбинированном основном заболевании .

ПНЕВМОНИИ

В структуре заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов «Пневмония» может занимать различные позиции .

Во-первых, пневмония рассматривается как основное заболевание (первоначальная причина смерти), самостоятельное или коморбидное, имеет свой код по МКБ и веские клинико-патологоанатомические основания для такого заключения.

Во-вторых, «Пневмония» часто и обоснованно учитывается в диагнозе как осложнение основного заболевания, и, соответственно, в настоящее воемя не получает кода по МКБ для последующего статистического анализа.

Наконец, в-четвёртых, пневмонии могут наблюдаться при состояниях, классифицируемых в других рубриках и имеющих соответствующие коды по МКБ. Например , к ним относятся: врождённая пневмония (P 23.9 ), пневмония новорождённых (P 24.9 ), пневмония при анестезии во время беременности (O 29.0 ), родов (O 74.0 ), послеродового периода (O 89.0 ), пневмония (в МКБ: пневмонит ) при вдыхании твёрдых и жидких веществ (J 69.- ) и другие,

В рубрификациях пневмонии преобладает этиологический (микробиологический) принцип кодирования, поэтому при выясненной этиологии пневмонии, когда она рассматривается как основное заболевание, следует использовать соответствующий код МКБ-10. Для определения возбудителя, необходимо, в первую очередь использовать результаты прижизненного микробиологического и других современных лабораторных методов исследования. Рекомендуется проводить микробиологическое и бактериоскопическое исследование трупного материала. В тех случаях, когда возбудителя пневмонии установить не удается, следует в порядке исключения использовать коды J 18.0 – Бронхопневмония неуточнённая и J 18.1 – Долевая пневмония неуточнённая .

Диагноз «Гипостатическая пневмония» (J 18.2 ) не может рассматриваться в качестве основного заболевания и не кодируется, От заключения о наличии гипостатической пневмонии следует воздержаться до проведения микроскопического исследования, так как часто на фоне полнокровия в лёгких морфологический субстрат пневмонии может отсутствовать.

При формулировке диагноза пневмонии в клинической и патологоанатомической практике основным заболеванием при соответствующем обосновании могут явиться:

• 
  вирусные пневмонии (см. рубрики J 09 – J 12 ),
• 
  бактериальные пневмонии (см. рубрики J 13 – J 16 ),
• 
  вирусно-бактериальные пневмонии (в МКБ-10 отсутствуют соответствующие рубрики, кодируются по соответствующей вирусной пневмонии, с включением в диагноз бактериальных проявлений),
• 
  пневмонии, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии, легионеллы, коксиелла Бернетта). При этом пневмонии, вызванные легионеллами, учитываются в другой рубрике (A 48.1 Болезнь легионеров ).

При вирусной пневмонии , в частности, при гриппе, патологоанатомический диагноз следует формулировать, принимая во внимание добавленную ВОЗ в МКБ рубрику J 09 Грипп, вызванный определённым идентифицированным вирусом гриппа , а также сохранённые рубрики J 10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа и J 11 Грипп, вирус не идентифицирован.

Другие вирусные пневмонии представлены в рубрике J 12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках. Здесь нашли своё место пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом (J 12.1 ), аденовирусами (J 12.0 ), вирусами парагриппа (J 12.2 ), а также и другие вирусные пневмонии (J 12.8 ), в том числе и неуточнённые (J 12.9 ). В соответствии с обновлениями ВОЗ, в МКБ внесено дополнение: J 12.3 Пневмония, вызванная метапневмовирусом человека . Также дополнительно была введена рубрика J 21.1 Острый бронхиолит, вызванный метапневмовирусом человека .

Пример варианта патологоанатомического диагноза при гриппе:
Основное заболевание. J10. Грипп A (H1 N1) (указать вариант гриппа по данным вирусологического исследования, на основании каких методов исследования он был установлен – ПЦР назофарингиальных смывов или отпечатков со слизистой оболочки носоглотки, выращивание вируса на куриных эмбрионах , указать титр антител и дату исследования): двустороннее острое повреждение легких по типу острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, подтвержденное клинико-рентгенологическими данными, острый геморрагический ларинготрахеит.

Фоновые заболевания (если есть). Ожирение (степень, данные индекса массы тела (ИМТ), беременность (срок беременности, ее осложнения), ХОБЛ (потвержденная показателями функции внешнего дыхания), бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма (форма, тяжесть течения, контролируемая/неконтролируемая), сахарный диабет (тип, компенсация/декомпенсация), артериальная гипертония и/или ИБС, хроническая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм.
Осложнения. Морфологический субстрат и клинические данные ОДН (степень), недостаточности кровообращения. Легочное сердце (при ХОБЛ). Отек головного мозга (если был).

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия . Интубация трахеи (трахеостомия – длительность) и ИВЛ (если проводилась, сколько суток). Осложнения интубации трахеи и ИВЛ.

Сопутствующие заболевания . Атеросклероз (локализация, степень выраженности). Хроническая язва желудка в стадии ремиссии.

б) диффузное альвеолярное повреждение

в) грипп A (H1 N1) .

II. Ожирение 3 степени

Аспирационная пневмония у взрослых практически всегда является осложнением основного заболевания. При аспирационной пневмонии определяется анаэробная флора полости рта (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), а также микст аэробов (Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa)

При наличии абсцессов диаметром менее 2 см правомочно использовать термин очагово-сливная бронхопневмония с абсцедированием в качестве осложнения основного заболевания. Абсцесс легкого приобретает статус основного заболевания только в тех наблюдениях , когда диаметр абсцесса превышает 2 см.

При злокачественных новообразованиях пневмония (параканкрозная) является осложнением основного заболевания. Это также относится к пневмониям при иммунодефицитных состояниях.
Термин «Хроническая пневмония» не должен фигурировать в патологоанатомическом диагнозе, поскольку нет единой этиологической и морфологической основы для этого синдрома. В настоящее время следует использовать названия конкретных нозологических форм и их этиологических факторов (Nocardia, Actinomyces, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, Histoplasma capsulatum, других возбудителей, вызывающих гранулёматозное воспаление и образование каверн).

МКБ X не предусмотрено подразделение и кодирование пневмоний на внебольничные (домашние, контагиозные, в том числе и атипические) и нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные, в том числе, вызванные атипическими возбудителями).
Согласно рекомендациям Россйиского респираторного общества (2010), внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода\отделения длительного медицинского наблюдения более 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке , одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество, межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2010).

Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие). Летальность при этом составляет 15 – 30%. Такие внебольничные пневмонии рассматриваются либо в составе комбинированного основного заболевания.

По данным исследователей, в России заболеваемость внебольничной пневмонией среди всех возрастных групп составляет 10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых. По данным проводимого Роспотребнадзором еженедельного мониторинга , в период 2009-2012 гг. летальность от внебольничных пневмоний (зарегистрированных по оперативным данным) составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период пандемического распространения гриппа А H1N109 до 1,2%, по итогам 2011 года – 0,9%.

Согласно приказу Минздрава России № 300 от 18.10.1998 «Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких», ошибки в диагностике внебольничных пневмоний достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших.

Внебольничную пневмонию следует отделять от внутрибольничной (нозокомиальной, госпитальной) пневмонии, как отдельную форму, имеющую принципиально другие эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей, так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие принципы лечения и меры профилактики.

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии , как правило, являются вторичными пневмониями, т.е. осложнением основного заболевания. Основными возбудителями нозокомиальных пневмоний в настояшее время являются: Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Esherichia coli, Pseudomonas spp., а также устойчивые к пенициллину штаммы золотистого стафилококка. В ряде исключительных случаев статус нозокомиальной пневмонии в клинике может быть повышен до уровня основного заболевания.

При невозможности проведения бактериологического исследования следует обязательно определить тинкториальные свойства возбудителя при окраске по Граму (положительные или отрицательные) и внести это в патологоанатомический диагноз для этиологической характеристики болезни. В этих случаях следует использовать код J 15.8 Другие бактериальные пневмонии с указанием в диагнозе грамм-отрицательной или грам-положительной микрофлоры . Кроме того, в МКБ предусмотрен код J 15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая , который, по-видимому, не должен применяться, поскольку является показателем неполноценного патологоанатомического исследования.

Характеризуя пневмонию, следует указать ее локализацию (сегмент, доля) и вариант (очаговая, очагово-сливная, плевропневмония).
Примеры формулирования патологоанатомического диагноза и их кодирования по МКБ-10

Пневмония – основное заболевания
Основное заболевание. J13. Пневмония: пневмококковая сливная нижней доли правого легкого, или вызванная S t. pneumonia , с ограниченным (распространенным) фибринозным плевритом.

Осложнения. Фибринозный перикардит. Отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя нижнедолевая пневмококковая плевропневмония

г) -.
Основное заболевание. J15.2. Пневмония: стафилококковая, очагово-сливная в 6–10-м сегментах правого легкого.

Осложнение. Некардиогенный отек легких.
Основное заболевание J15.8. Пневмония: вызвана грамположительной бактериальной флорой , двусторонняя очаговая нижнедолевая.
Основное заболевание J15.8. Пневмония: вызвана грамотрицательной бактериальной флорой, очагово-сливная в нижней доле (или в 6–10-м сегментах) левого легкого.
Основное заболевание J18.1. Пневмония: правосторонняя нижнедолевая.
Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая дыхательная недостаточность.

б)правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

г) -.
.

Пневмония – осложнение основного заболевания
Основное комбинированное заболевание.

I 61.0. Внутримозговая гематома (размеры) в области теменной и затылочной долей правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (локализация, степень, стадия).

Фоновое заболевание. Артериальная гипертензия (характеристика изменений сердца и почек).

Осложнения. Очаговая (очагово-сливная) бронхопневмония, вызванная Kl . рneumonia , в 5–10-м сегментах правого легкого. Отек легких. Отек головного мозга.

При злокачественных новообразованиях пневмония (параканкрозная) является осложнением основного заболевания.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония

в) внутримозговая гематома .

II. Артериальная гипертензия .

Основное заболевание. J.85.1. Абсцесс в 1-3 сегментах правого легкого с организующейся перифокальной пневмонией, дренируемый 2 сегментарным бронхом.

Осложнения. Правосторонний фибринозно-гнойный плеврит или эмпиема плевры (200 мл).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) гнойная интоксикация

б) абсцесс в верхней доле правого легкого с пневмонией [ J 85.1]

г) -.
Основное заболевание . К 25.0. Хроническая язва малой кривизны желудка с состоявшимся кровотечением. Лапаротомия, ушивание язвы, дренирование брюшной полости (дата).

Осложнения. Рефлюкс-эзофагит (по данным истории болезни).

Аспирационная пневмония в 1- 3 сегментах правого и 6-10 сегментах левого легкого.
Основное заболевание. F 10.1. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями.

Осложнения. Аспирационная очагово-сливная бронхопневмония в 6-10 сегментах легких или двусторонняя аспирационная нижнедолевая пневмония.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Код J.41 рекомендуется использовать в случаях необструктивного бронхита и/или с обратимой обструкцией. Другими словами, этот код может быть использован при поражении только крупных бронхов. Хронический бронхит может быть основным или сопутствующим заболеванием.

ХОБЛ в патологоанатомическом диагнозе может занимать позиции основного (в том числе и коморбидного), фонового или сопутствующего заболеваний.

Наиболее часто используют коды J.44, обозначающие хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), состоящюю из трех составных частей: хронического диффузного бронхита и бронхиолита, пневмосклероза междольковой соединительной ткани (перитбронхиальный и периваскулярный пневмосклероз может быть выявлен только гистологически), эмфиземы легких (чаще всего сочетание центролобуллярной и буллезной). При этом клинически определяется нарастающая прогрессирующая обструкция дыхательных путей, ведущая к развитию дыхательной, легочно-сердечной недостаточности, вторичной легочной гипертензии и легочному сердцу. Патологоанатомической диагноз ХОБЛ может быть поставлен на аутопсии только на основании трех перечисленных выше признаков (болезней). При обострении ХОБЛ следует использовать два кода: J.44.0 (с респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, включая вирусную) и J.44.1 (с обострением бактериальным или неуточненным).

Код J.44.8 (другая уточненная ХОБЛ) - следует использовать при хроническом обструктивном бронхите без эмфиземы легких вне обострения и различные формы облитерирующего бронхиолита вне обострения.

Вторичная артериальная легочная гипертензия с формированием легочного сердца является осложнением ХОБЛ, поскольку не во всех наблюдениях они могут развиваться.

Российское общество патологоанатомов выражает солидарность со всем медицинским сообществом относительно неприятия решения Черемушкинского районного суда г. Москвы по делу врача-гематолога Елены Мисюриной и убеждено в том, что произошла грубая экспертная и чудовищная судебная ошибка, что может иметь крайне негативные последствия для отечественного здравоохранения в целом и для патологоанатомической службы, в частности.

Елена Мисюрина Сергей Савостьянов/ТАСС

Российское общество патологоанатомов согласно с мнением авторитетных врачей России о необходимости повторного рассмотрения дела и рекомендует привлечь своих наиболее опытных специалистов для участия в любых экспертных комиссиях по делу врача Е.Мисюриной, в том числе, комплексной комиссии, которую предлагает создать Национальная медицинская палата, чтобы добиться объективного и справедливого решения.

При этом отмечаем, что основными причинами экспертной ошибки послужили интраоперационный диагноз хирургов о ранении сосудов, вызванном якобы трепанобиопсией, а также дефекты оформления документации патологоанатомического вскрытия умершего пациента. В основе дефектов патологоанатомической документации лежат накопившиеся нерешенные организационные проблемы и ошибочные управленческие решения последних лет, касающиеся работы патологоанатомической службы в стране, на что справедливо обратила внимание вице-премьер Ольга Голодец, и о чем руководство Российского общества патологоанатомов неустанно и на всех уровнях говорит последние годы.

Патологоанатомическая служба в стране находится практически на грани уничтожения. Понятие патологоанатомической службы терминологически уже утратило право на существование в нормативных документах. Прижизненную (биопсийную) диагностику все больше стремятся отнести к клинико-лабораторной диагностике, а вскрытия - к судебно-медицинской экспертизе, что крайне негативно влияет на качество заключений как прижизненных, от которых зависят жизнь и здоровье пациентов, так и посмертных, влияющих на судьбы наших коллег - врачей-клиницистов, что ярко проявилось в деле Е.Мисюриной.

В Федеральном законе №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» практически отсутствуют статьи, регламентирующие прижизненные патологоанатомические исследования (что является важнейшей частью работы врача-патологоанатома), а в статье 67 «Проведение патологоанатомических вскрытий» имеются недостатки, требующие существенной коррекции

К нормативным документам последних лет имеется масса нареканий со стороны профессионального сообщества относительно их правопримененительной практики, они негативно влияют на работу патологоанатомической службы, не решают накопившихся проблем и требуют существенной корректировки. Работа врача-патологоанатома в условиях действующих нормативных документов неэффективна, ведет к быстрому профессиональному выгоранию и падению профессионального уровня.

К сожалению, обращения Российского общества патологоанатомов не были услышаны, и дело врача Е. Мисюриной, в определенной мере, есть результат накопившихся проблем в патологоанатомической службе.

Президент Российского общества патологоанатомов Л.В. Кактурский
Вице-президент Российского общества патологоанатомов О.В. Зайратьянц
Вице-президент Российского общества патологоанатомов Ф.Г. Забозлаев
Вице-президент Российского общества патологоанатомов Л.М. Михалёва
Член Президиума Российского общества патологоанатомов, главный патологоанатом Департамента здравоохранения г.Москвы О.О. Орехов